6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Опишите классификации и клиническую картину, возможные последствия неонатальных гипогликемий.

2.Каковы профилактика и лечение гипогликемий у новорожденных?

3.Назовите причины и тактику лечения неонатальных гипергликемий.

4.При каких уровнях в сыворотке крови Ca, Mg, K, Na диагностируют их дефицит?

5.Опишите варианты нарушений кислотно-основного состояния крови.

6.Охарактеризуйте клиническую картину и лечение дегидратации у новорожденных.

Глава 10. РОДОВАЯ ТРАВМА

Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения.

Частота родовых травм не установлена, ибо она существенно зависит от диагностических подходов и возможностей обследования, а также от искусства и мастерства акушеров, частоты кесаревых сечений и т. д. Согласно данным, приведенным White K.N. et al. в «Avery's diseases ofthe newborn» 10-го издания (2018) по сведениям разных авторов,

частота переломов ключицы колеблется от 2 до 35 на 1000 детей, рожденных вагинальным путем, а переломов конечностей - 0,13 на 1000 родов, травм плечевого сплетения - 4 на 1000 живорожденных, а врожденных аномалий позвоночника - 0,5 на 1000 живорожденных (как правило, в структуре различных синдромов с множественными аномалиями). Однако родовая травма как причина смерти чрезвычайно редка и, по данным M.E. Wegmag (1994), составляет 3,7 на 100 000 живорожденных. Терминология родового травматизма согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра представлена в приложении III.

Этиология. Родовая травма - гораздо более широкое понятие, чем акушерская травма; акушерские пособия в родах - одна из причин родовых травм (рис. 10.1). Травматичность акушерских пособий определяется не только навыками акушера, но и тем, каким плод вступает в роды. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта.

Факторы, предрасполагающие к развитию родовой травмы:

•ягодичное и другие аномальные предлежания;

•макросомия, большие размеры головы плода;

•переношенность;

•затяжные или чрезмерно быстрые (стремительные) роды;

•недоношенность;

•олигогидроамнион;

•аномалии развития плода;

•уменьшение размеров (инфантилизм, последствия рахита и др.) и повышенная ригидность родовых путей (пожилые первородящие, избыток витамина D во время беременности);

внутриутробных пособиях. Небольшие ссадины и порезы требуют лишь местных антисептических мероприятий - обработка спиртовыми растворами анилиновых красителей, повязка и др. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней - 1 нед жизни.

Адипонекроз возможен на месте сдавления рукой акушера или неонатолога. Клиническая картина и тактика - см. главу 13.

Повреждения и кровоизлияния в грудиноключично-сосцевидную мышцу бывают при наложении щипцов, ручных пособиях, особенно при родах в ягодичном предлежании. Разрыв мышц обычно возникает в нижней трети (стернальной части). В области повреждения и гематомы прощупывается небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль. Иногда впервые ее диагностируют к середине - концу первой недели жизни, когда развивается кривошея - голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Нередко кровоизлияние в мышцу сочетается со спинальной травмой.

Дифференцировать гематому грудиноключично-сосцевидной мышцы надо с врожденной мышечной кривошеей, патогенез которой не ясен. В некоторых случаях фиброзное перерождение мышцы до родов связано с аномалией положения плода, небольшим количеством околоплодных вод и давлением костной части таза матери на мышцу.

Диагноз ставят на основании обнаружения вышеописанного положения головы, асимметрии лица и укороченной плотной грудиноключично-сосцевид-ной мышцы, меньших размеров ушной раковины на стороне поражения. При двустороннем процессе голова наклонена вперед, усилен шейный лордоз, ограничена подвижность позвоночника в шейном отделе.

Лечение заключается в создании корригирующего положения головы (валики, способствующие ликвидации патологического наклона головы и поворота лица), применении сухого тепла, физиотерапии (электрофорез с йодистым калием), несколько позже - массажа. При неэффективности требуется хирургическая коррекция, которую проводят в первом полугодии жизни.

Перелом ключицы проявляется болевым синдромом, ограничением подвижности руки на стороне поражения при исследовании рефлекса Моро и снижением захвата при исследовании рефлекса Робинсона, ощущением крепитации пальцами неонатолога, иногда можно прощупать надлом, позднее - образованием костной мозоли. Нередко протекает бессимптомно или малосимптомно.

Лечение. Уменьшение боли путем иммобилизации руки (фиксация руки на пораженной стороне к грудной клетке пеленкой), щадящий уход, редко медикаментозная терапия (см. главу 27).

Родовая опухоль - припухлость мягких тканей головы при головном пред-лежании или на месте наложения вакуум-экстрактора; она нередко синюшна, с множеством петехий или экхимозов, может быть причиной гипербилируби-немии. Лечения не требует, самостоятельно проходит через 1-3 дня; дифференцируют от кефалогематомы (см. ниже), кровоизлияния под апоневроз.

Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной частей головы. В отличие от кефалогематомы, припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли - может увеличиваться по интенсивности после рождения. Факторами риска являются: вакуум-экстрактор и другие акушерские пособия в родах. Нередко является причиной развития постгеморрагической анемии в первые дни жизни, ибо в ней может быть до 260 мл крови (Plauche W.С., 1980), а далее -

Родовые травмы костей, как и внутрибрюшинные, всегда требуют консультации с детским хирургом, а потому они описаны в главе 23.

Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Существуют два подхода к трактовке «акушерских параличей плеча» и «врожденных параличей плеча», описанных впервые еще в XIX в. Эрбом и Дюшенном и носящих имя пер-воописателей: следствие травмы плечевого сплетения и/или спинного мозга. В России среди неонатологов более популярна точка зрения профессора Александра Юрьевича Ратнера и его школы: в большинстве случаев паралич Дю-шенна-Эрба обусловлен поражениями позвоночника и спинного мозга. Большинство же зарубежных специалистов (Феничел Дж.М., 2004; Мументалер М., Маттле Х., 2007 и др.) и ряд неврологов России (Барашнев Ю.И. и др., 2019) считают эту патологию следствием поражения плечевого сплетения. В то же время Виола Фрайман, директор Детского остеопатического центра в Калифорнии (США), в статистическом исследовании, выполненном на 1250 новорожденных (2005), обследованных на 5-й день после родов, подчеркивает: «Арти-куляторные и мембранозные натяжения на уровне черепа были обнаружены в 78% случаев... 10% новорожденных имеют серьезные травмы позвоночника, полученные либо до, либо в процессе родов и видимые невооруженным глазом, хотя у 82% клинически они протекают малосимптомно или бессимптомно».

Согласно данным А.Ю. Ратнера и его школы спинальная родовая травма развивается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная. У 40-85% умерших новорожденных при специальных исследованиях находят травму спинного мозга, но лишь в 20% случаев ее расценивают как причину смерти. При тщательном неврологическом осмотре А.Ю. Ратнер и его сотрудники родовые травмы позвоночника и спинного мозга диагностируют у 2-2,5% новорожденных, а Ю.И. Барашнев и соавт. (2019) - у 1% (преимущественно у доношенных новорожденных).

Этиология. Причиной поражений спинного мозга является форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа, что наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании), чрезмерной ротации (при лицевом предлежании у 25%). В момент родов у таких детей нередко использовали наложение щипцов, вакуум-экстрактор, различные ручные пособия.

Патогенез. Могут иметь значение различные факторы.

1.Повреждения позвоночника: подвывих в суставах I и II шейных позвонков, блокировка атланто-аксиальных и межпозвоночных суставов ущемленной в них капсулой сустава, смещение тел позвонков (дислокация I-II позвонков), перелом шейных позвонков и их поперечного отростка, аномалии развития позвонков (незаращение дужек, недоразвитие дужки I шейного позвонка, отсутствие ее в задней части).

2.Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, эпидуральную клетчатку вследствие надрывов сосудов или повышения их проницаемости.

3.Ишемия в бассейне позвоночных артерий из-за стеноза, спазма или их окклюзии,

сдавления артерии Адамкевича, отек спинного мозга.

4.Повреждение межпозвоночных дисков.

Согласно А.Ю. Ратнеру ведущую роль в развитии клинических проявлений играют все же нарушения кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Сосудистые нарушения возникают при резкой флексии, тракции или торсии шейного отдела позвоночника плода в родах. При родах в тазовом предлежании наибольшая нагрузка падает не только на шейный, но и на грудной и поясничный отделы спинного мозга. Тракция за туловище

Ведущим симптомом в клинической картине пареза диафрагмы являются дыхательные расстройства: одышка, усиливающаяся при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре новорожденного выявляются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины, парадоксальное дыхание (западение брюшной стенки на вдохе и ее выпячивание на выдохе); при аускультации на стороне пареза выслушиваются ослабленное дыхание и нередко крепитирующие хрипы. У больных с парезом диафрагмы вследствие снижения давления в плевральной полости и недостаточной вентиляции может развиться пневмония, особенностью которой является крайне тяжелое и затяжное течение. Возможна припухлость в области шеи на стороне пареза (затруднен венозный отток). Характерна рентгенологическая картина: на стороне поражения купол диафрагмы стоит высоко, глубокие реберно-диафрагмальные синусы, а на здоровой стороне купол диафрагмы несколько уплощен за счет компенсаторной гипервентиляции. Может наблюдаться смещение органов средостения в противоположную сторону, что нередко сопровождается признаками сердечной недостаточности (тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум, увеличение печени). Иногда парез диафрагмы не дает четкой клинической картины, а выявляется лишь рентгенологически.

При тяжелых парезах диафрагмального нерва в большинстве случаев требуется длительная ИВЛ, функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 нед, иногда и позже. Согласно Ю.И. Барашневу и соавт. (2007) смертность при односторонних повреждениях диафрагмального нерва - 12%, а двусторонних - 50%.

Прогноз ухудшается при сочетании паралича диафрагмы с тотальным параличом верхней конечности.

Парезы и параличи Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CIV-CVI или C5-T1 нервного пути плечевого сплетения.

Клиническая картина паралича Дюшенна-Эрба довольно типична: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок («симптом шарфа»), иногда с упорным мокнутием. Поворот головы обусловлен наличием спастической или травматической кривошеи. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья.

При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечаются обилие складок в виде островка («подмышечный островок») и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча (при наличии ее необходимо исключить перелом плеча). Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы плеча. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих

головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав (подтверждается рентгенологически). Патологическая установка плеча и предплечья приводит к формированию внутриротаторной контрактуры плеча и пронаторной контрактуры предплечья (контрактура Фолькмана). При тяжелом поражении CV и CVI в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, что обусловливает появление

симптома пирамидной недостаточности в ноге на стороне поражения (усиление коленного и ахиллова рефлекса, реже повышение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедра).

кала. В последующем прогрессируют трофические расстройства: гипотрофия ягодичных мышц (симптом «проколотого мяча»), сглаженность складок на бедрах, атрофия мышц нижних конечностей, развитие контрактур в области голеностопных суставов.

Местные симптомы при травмах грудного и поясничного отделов позвоночного столба: напряжение паравертебральных мышечных валиков, дефор-

мации по типу кифоза или кифосколиоза, выстояние «остистого отростка» поврежденного позвонка, экхимозы над местом поражения.

Наиболее тяжелым видом натального повреждения спинного мозга является частичный или полный разрыв спинного мозга (преимущественно в шейном и верхнегрудном отделах). Характерными признаками являются вялые парезы (параличи) на уровне поражения и спастические параличи ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация или запоры) с присоединением инфекции мочевых путей. При травме с разрывом спинного мозга в первые часы и дни жизни неврологическая симптоматика может быть такой же, как при кровоизлияниях, отеке мозга, шоке, и ребенок может умереть в течение нескольких часов еще до появления «спинальной» неврологической симптоматики.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз натального повреждения спинного мозга устанавливается на основании тщательного изучения анамнеза и типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография позвоночника (выявление пороков развития и травматических повреждений), рентгенография грудной клетки (для диагностики паралича диафрагмы).

Рентгенограмму позвоночника осуществляют в двух проекциях. Для выявления подвывиха атланта делают прямой снимок со слегка запрокинутой головой ребенка (на 20-25°), а рентгеновский луч центрируют на область верхней губы.

Краниография и осмотр окулиста показаны при подозрении на сочетанную травму головного и спинного мозга, особенно при повреждении верхних шейных сегментов. Во многих неонатальных центрах имеются специалисты, которые выявляют ряд изменений позвоночника с помощью ультрасонографического исследования.

Решающее значение в диагностике травм, так же как и других врожденных и приобретенных в перинатальном периоде заболеваний спинного мозга, имеет магнитнорезонансная томография (МРТ).

Электромиография позволяет выявить преганглионарные (наличие денерва-ционных потенциалов) и постганглионарные (электромиограмма без патологии) нарушения при параличах.

Следует помнить, что при вялых парезах спинального происхождения, в отличие от центральных параличей, отсутствуют сухожильные рефлексы и имеются трофические расстройства.

Дифференциальную диагностику параличей верхних конечностей следует проводить с:

•переломом ключицы;

•эпифизиолизом;

•остеомиелитом плеча (при этом наблюдаются припухлость и гиперемия сустава, крепитация, болезненность при пассивных движениях в области плечевого сустава; необходимо рентгенологическое исследование, при котором к 7-10-му дню жизни обнаруживается расширение суставной щели, а в последующем - костные изменения; кроме того, имеются