возрасту, как отмечают авторы, эта разница наросла: 18,1 и 8,4% соответственно. Эта закономерность относится и к дефициту массы тела в дошкольном возрасте, который выявлен у детей с ЗВУР в 55,4% и только в 27,7% в группе детей СГВ.
Также невозможно сравнивать исходы в группах, объединяющих относительно разное количество детей, рожденных в перинатальном центре, и детей, рожденных вне центра и перенесших транспортировку в отделение интенсивной терапии. Известно, что существуют глубокие различия в тактике и в возможностях оказания интенсивной помощи новорожденным с ЭНMТ, родившимся вне перинатальных центров.
В дополнение к сказанному отметим, что при сравнительной оценке исходов необходимо учитывать следующие факторы:
•уровень выживаемости в сравниваемых популяциях;
•длительность внутриутробного развития;
•значительно повышенную частоту случаев нарушений со стороны нервной системы при рождении близнецов;
•перенесенные заболевания (пре-, интра- и постнатальные);
•социально-экономический статус семьи или того окружения, где происходит развитие ребенка;
•отношение родителей к детям;
•состояние здоровья и образование родителей;
•генетические факторы.
Следует добавить, что не всегда ясна степень значимости каждого воздействия. Не меньшее значение для прогноза имеют срок антенатального периода, на котором начинают действовать повреждающие факторы, и продолжительность их действия.
Неверное представление об окончательном исходе может дать и малая продолжительность наблюдения (менее 2-3 лет), так как у недоношенных детей имеются периоды преходящего аномального психомоторного развития в младшем возрасте. После
2 лет жизни на развитие психомоторных функций все возрастающее влияние оказывают социальные факторы, и чтобы с достаточной уверенностью установить нарушения со стороны нервной системы (особенно умеренных степеней), необходим более длительный период наблюдения за последствиями - 6-8 лет.
Основное внимание педиатров и неврологов, наблюдающих таких детей, как правило, приковано к динамике моторного развития, что определяется наличием/отсутствием грубых поражений нервной системы (например, ВЖК, ПВЛ). Однако микроструктурные изменения вещества мозга могут быть «молчащими» до достижения нервной системы определенной степени зрелости и впервые проявиться в различные возрастные периоды. Таким образом, только длительное наблюдение за недоношенным ребенком с тщательным анализом становления речевой функции, логического мышления, макро- и микромоторики может позволить судить об отдаленных последствиях, частоте и степени тяжести возникающих нарушений. В диссертационной работе Е.С. Сахаровой (2018) показано, как по-разному идет речевое развитие, познавательное и моторное развитие (по шкале САТ/CLAMS). Представляет интерес и приведенный ею вариант условной нормы развития детей, рожденных на 27-32-й неделях гестации. Иметь в виду условную норму важно, чтобы в практической работе учитывать отсутствие доказательных положительных эффектов от применения медикаментозных средств у недоношенных детей с отставанием в познавательном и речевом развитии, что подтверждают и данные зарубежных исследователей. В настоящее время основной упор делается на немедикаментозные
методы лечения - создание для родителей и врачей специальных программ развивающих занятий на каждом возрастном этапе, активное подключение к процессу аби-литации дефектологов, массажистов, обязательную психологическую поддержку семьи, где есть ребенок, рожденный слишком рано. В последнее время обращается внимание на отдаленные исходы развитие детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и обсуждается возможность «догоняющего роста» как в отношении физического, так и психического развития. Тяжесть состояния ребенка в неонатальном периоде не всегда определяет неблагоприятный прогноз его будущего развития, так же как и отсутствие явных неонатальных осложнений не является гарантией благоприятного исхода. Тактика реанимации в родильном зале, ОРИН, дальнейшее выхаживание оказывают существенное влияние на исходы психомоторного развития, а они постоянно совершенствуются. Так, ограничение постнатального применения дексаметазона обусловило снижение частоты ПВЛ с 6 до 4% и ДЦП с 13 до 5% (Wilson-Costello D. et al., 2007). Даже на рубеже веков опубликованы работы, в которых сообщается, что среди выживших детей с ОНМТ и ЭНМТ к 20 годам примерно половина своевременно поступают в высшую школу.
Необходимо подчеркнуть, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, что показатели физического развития у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигали нормы, конечно, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости обсуждаемых показателей от воздействия биологических факторов.
L.W. Doyle и D. Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 годах. Дожили до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% -
инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Сообщения о частоте случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 г. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНMТ, в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около 15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед). Сравнивались три группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 гг. Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - IQ = 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНMТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особое значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению
оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Ниже представлены интегрированные данные литературы по исходам у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (табл. 8.29).
Таблица 8.29. Катамнез (неврологическое развитие) в возрасте 3-5 лет в зависимости от массы тела при рождении (Hack M. et al., 1995)
Показатель
Масса тела при рождении, г
<1000
10001499
15002499
>2500
Неврологические нарушения
20%
15%
8%
<5%
Церебральный паралич
>5%
4%
2%
<0,4%
Коэффициент умственного развития (средний IQ)
88
96
96
103
IQ <70
13%
5%
5%
0-3%
Поведенческие проблемы
29%
28%
29%
21%
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и катаракты, обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
Можно проследить тенденции в лечении «микронедоношенных» (менее 25 нед) в предыдущем 10-летии постсурфактантного периода и взаимосвязи с исходами их развития к 2-летнему возрасту (Hintz S.R. et al., 2005). К 2000 г. по данным этих авторов по сравнению с началом 1990-х годов значительно увеличилось использование:
•стероидов пренатально (с 40 до >75%);
•антибиотикотерапии пренатально (с 58 до >80%);
•родоразрешения путем кесарева сечения (с 25 до >37%);
•сурфактанта (с 78 до >89%).
Удалось снизить рождение недоношенных детей с гестационным возрастом менее 25 нед вне перинатальных центров (с 13 до <9%). В результате количество детей с оценкой по шкале Апгар <5 баллов к 5-й минуте уменьшилось (с 37 до <25%). В постнатальном лечении несколько увеличилось использование стероидов (с 73 до >79%).
В связи с вышеописанными изменениями снизилась заболеваемость:
•открытый боталлов проток (с 69 до <58%);
•некротический энтероколит (с 11 до <6%); . ВЖК 3-4 степени (с 35 до <24%). Заболеваемость не изменилась:
•ранний сепсис (2 и ~2%);
•поздний сепсис (54 и ~50%);
•перивентрикулярная лейкомаляция, кистозная форма (8 и ~5%). Заболеваемость повысилась:
•рН стадии ≥3 + болезнь (с 18 до >28%);
•бронхолегочная дисплазия (с 51 до >66%).
Заканчивая главу, приводим данные Saigal S. et al.1 о 501 взрослом, родившемся 28-33 года назад с ЭНMТ. Большинство их преодолевают трудности развития к возрасту 20-25 лет. Частота нарушений нейросенсорных функций отмечалась у 27% против 3% в группе рожденных доношенными. Процент окончивших старшие классы школы и поступивших в высшее учебное заведение, начавших семейную жизнь и имевших детей не отличался в сравниваемых группах.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите причины преждевременных родов.
2.Как классифицируют недоношенных детей?
3.Дайте определение термину «постменструальный возраст».
4.Охарактеризуйте неразрывные составляющие стандартов выхаживания детей с ЭНMТ.
5.Опишите признаки гипотермии у недоношенных.
6.Обозначьте принципы энтерального питания детей с ОНMТ и ЭНMТ, трофического питания.
7.Какова стратегия раннего парентерального питания для детей с ОНMТ?
8.Перечислите наиболее типичные для детей с ЭНMТ и ОНMТ заболевания и возможности по уменьшению их частоты и тяжести.
1 Saigal S., Stoskopf B., Streiner D. et al. Transition of extremely low-birth-weight infants from adolescence to young adulthood: comparison with normal birth-weight controls // JAMA. 2006. Vol. 295. P. 665-667.
Глава 9. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. РАССТРОЙСТВА ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО БАЛАНСА
9.1. ГИПОГЛИКЕМИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода - материнская. Считается, что плод получает глюкозу со скоростью около 5 мг/кг в минуту, и 50% его энергетических потребностей покрывается именно за счет глюкозы.
50% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, коротко-цепочечных жирных кислот. Инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста. Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечивать мозг глюкозой (потребности мозга доношенного новорожденного в глюкозе составляют около 4 мг/кг в минуту и вдвое превышают потребности мозга взрослого за счет большей его массы по отношению к массе тела), что происходит за счет активации гликолиза, гликогенолиза, ли-полиза и глюконеогенеза на фоне своеобразного гормонального фона после рождения (см. главу 4). Если сразу после рождения у здорового доношенного новорожденного дыхательный коэффициент равен единице, то уже через несколько часов - 0,85, т. е. сразу после рождения для энергетических целей используются углеводы (глюкоза), а через несколько часов - и жиры (резко активирован липолиз).
В 1959 г. М. Cornblath описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и купированы внутривенной ее ин-фузией. Кроме того, впоследствии у 2 детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий.
Дж.П. Бордман и соавт. (2013) констатируют: «В настоящее время концентрация глюкозы в крови у новорожденных, которая может приводить
к повреждению головного мозга и неблагоприятным исходам неврологического развития, неизвестна». Однако пишут, что уровень гликемии менее 1,0 ммоль/л, сохраняющийся более 1-2 ч (или рецидивирующий), сопровождается острым нарушением функций ЦНС и представляет наибольший риск повреждений головного мозга. Спектр повреждений головного мозга по данным авторов широк и включает повреждение белого вещества головного мозга (паренхиматозные кровоизлияния и ишемический инсульт) и нейронов коры головного мозга, изменение сигналов в базальных ганглиях (главном образом в белом шаре) и таламусе. Уязвимость белого вещества и коры головного мозга задней височной доли и затылочных областей, по мнению авторов, наиболее типична при неонатальной гипогликемии (задний тип повреждения).
Критерии, частота. Сразу после рождения у всех детей уровень глюкозы в крови снижается, достигая минимума через 30-90 мин (подробности см. в главе 4). В 1966 г. M. Корнблат и Р. Швартц предложили считать гипогликемией новорожденных уровень глюкозы в крови 40 мг% (2,2 ммоль/л) у детей с конца 3-го дня жизни и менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) на протяжении первых 72 ч жизни (у недоношенных даже концентрации менее 25 мг%, или 1,39 ммоль/л). Пользуясь этими критериями, Л.О. Любченко и Х. Бенд (1971) выявляли гипогликемию в среднем у 8% новорожденных, но при этом - у 27% недоношенных, у 33% - детей с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу и у 67% - при сочетании внутриутробной гипотрофии и недоношенности. Высокая частота неонатальных гипогликемий (70%) обнаружена также у меньших из близнецов с большой разницей массы тела, у детей с тяжелой ГБН (18%), особенно после заменного переливания крови (30%), а также у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом (20% - в группе матерей с гестационным сахарным
диабетом, 50% - в группе матерей с прегестационным сахарным диабетом, преимущественно плохо компенсированным).
К середине же 80-х годов ХХ в. большинство неонатологов пришли к убеждению, что критерием неонатальной гипогликемии нельзя считать уровень глюкозы 2,2 ммоль/л и ниже в любые сроки после рождения, ибо руководство критериями M. Корнблат и Р.
Швартц приводит к запоздалому лечению гипогликемии. Более того, в конце 1980-х и в 1990-х годах появились сообщения о возможном повреждающем действии на мозг новорожденного повторных гипогликемий ниже 2,6 ммоль/л (Lucas А. et al., 1988; Mehta А., 1994; Duvanel C.B. et al., 1999), поэтому Комитет экспертов ВОЗ (1997) предложил считать гипогликемией новорожденных состояния, когда уровень глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л. D.M. Anderson и соавт. (1993) обнаружили гипогликемию ниже 2,6 ммоль/л в первые 50 ч жизни у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у недоношенных и/или охлажденных детей: гипогликемия имела место у 57% новорожденных, ректальная температура у которых ниже 35 °C.
Зарубежные бумажные скрининг-тесты для контроля уровня глюкозы в крови (Dextrostix, Chemstrips и др.) дают изменение окраски при уровне глюкозы
менее 2,2 ммоль/л. Необходимо помнить, что бумажные скрининг-тесты показывают несколько заниженные уровни гликемии, а потому требуют подтверждения путем определения глюкозы в плазме или сыворотке крови биохимическими методами. В то же время при определении уровня глюкозы в плазме величины гликемии на 14% более высокие, чем при определении в цельной крови.
Таблица 9.1. Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet H. еt al., 1987)
Дни
Число
Доля общего числа детей с выявленными гипогликемиями,
жизни
детей
%
1
81
47,6
2
21
12,3
3
23
13,5
4
25
14,6
5
11
6,5
6
4
3,6
7
3
2,4
8-9
-
-
10
2
1,2
Всего
170
100%
При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л за час. Наиболее часто гипогликемии у новорожденных развиваются в первые сутки жизни (табл. 9.1).
Классификация. Есть несколько подходов к классификации неонатальных гипогликемий.
B. Сниженная продукция и повышенная утилизация глюкозы.
1.Патологические состояния плода (фетальный дистресс), асфиксия, токсемия, гипотермия.
2.Врожденный порок сердца (синего типа).
II. Стойкие, упорные гипогликемии новорожденных и детей грудного возраста.
A. Снижение продукции или высвобождения глюкозы печенью.
1. Дефекты глюконеогенеза:
а) дефицит глюкозо-6-фосфатазы (I тип гликогенной болезни);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
б) дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы;
в) дефицит фосфоенолпируваткарбоксилазы.
2. Дефекты гликогенолиза:
а) дефицит амило-1,6-гликозидазы - разветвляющий тип (III тип гли-когенной болезни);
б) дефицит фосфорилазы и фосфорилазкиназы (VI тип гликогенной болезни);
в) дефицит гликогенсинтетазы.
Б. Снижение продукции альтернативных источников энергии.
1. Дефекты окисления жирных кислот:
а) дефицит карнитина;
б) дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А жирных кислот длинно-, средне- и короткоцепочечных.
2. Дефекты кетогенеза:
а) дефицит УМГ КоА-лиазы.
B. Сниженная продукция и/или ограниченное количество субстратов. 1. Дефицит гормонов:
а) гипопитуитаризм или изолированный дефицит гормона роста;
б) первичная недостаточность надпочечников;
в) дефицит глюкагона;
г) толерантность мозгового вещества надпочечников. T. Повышенная утилизация глюкозы.
1. Эндогенный гиперинсулинизм:
а) низидиобластоз;
б) гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса;
в) синдром Беквита-Видеманна.
2. Экзогенный гиперинсулинизм:
а) инсулиновая реакция при сахарном диабете 1-го типа;
б) ошибочное назначение ребенку инсулина или пероральных гипо-гликемических средств.
Клиническая картина. Первыми признаками гипогликемии у взрослых и детей старшего возраста обычно бывают симптомы, обусловленные повышенной продукцией адреналина, - возбуждение, чувство голода, бледность, потливость, тремор, тахикардия и тахипноэ, парестезии, тревога, страх, слабость. Далее появляются признаки нарушения функционирования мозга из-за недостатка глюкозы - угнетение ЦНС, раздражительность, нарушение зрения (транзиторная кортикальная слепота, диплопия), аномальное или психотическое поведение, головная боль, судороги, кома. Конечно, первоначальные симптомы и симптомы угнетения ЦНС могут сочетаться.
Клиническая картина гипогликемий у новорожденных несколько иная.
Наиболее типичные признаки неонатальной гипогликемии:
•первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса);
Другие клинические признаки неонатальной гипогликемии:
•jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и пе-риостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);
•судороги;
•летаргия или ступор;
•приступы тахипноэ, нерегулярного шумного дыхания (грантинг) и цианоза
(периоральный, акроцианоз, общий), апноэ;
•снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония;
•нестабильность температуры тела, склонность к гипотермии;
•срыгивания, слабость сосания и отказ от еды (анорексия);
•артериальная гипотензия, тахикардия;
•бледность, потливость.
Примерно у половины новорожденных с выявленной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие-либо клинические проявления или наблюдаются
моносимптомность, неспецифичная клиническая картина. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15-30% энергетических потребностей.
Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная физиологическая гиперкетонемия. Вероятно, имеют значение и особенности уровней контринсулярных гормонов в крови (глюкагона, глюкокортикоидов, трийодтиронина, соматостатина, гормона роста).
Дети от матерей с сахарным диабетом (см. главу 21).
Беквита-Видеманна синдром - врожденный синдром избыточного роста встречается с частотой 1:14 000 родов (ген идентифицирован на коротком плече 11-й хромосомы), включает:
•макроглоссию (80% больных);
•аномалии передней брюшной стенки (80% больных - грыжа пупочного канатика или пупочная, диастаз прямых мышц живота);
•деформации ушей и «насечки» на мочке ушной раковины (75% больных);
•висцеромегалию (почек с дисплазией их, печени, селезенки);
•персистирующую с первых часов жизни гипогликемию (у 60% больных);
•полицитемию;
•врожденные пороки сердца;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
