6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

продукция глюкозы у доношенных детей 5,5 мг/кг в минуту, у детей с ОНМТ - 11,5 г/кг в сутки. Начинать инфузию 5% раствора Глюкозы♠ надо во вторую половину первого часа жизни с дозы 3,5 мг/кг в минуту, но постепенно надо увеличивать до 5-8 мг/кг в минуту (5,8-11,5). В течение следующих дней постепенно повышают нагрузку глюкозой до 8-10 мг/кг в минуту (11,5-14,4 г/кг в сутки) и нередко используют 10-12,5% растворы Глюкозы♠ и при необходимости одновременно назначают Глюкозу♠ перорально. Максимальная инфузия Глюкозы♠ 12 мг/кг в минуту (17,3 г/кг в сутки), а минимальная - 4 мг/кг в минуту (5,8 г/кг в сутки). Конечно, скорость введения зависит и от результатов определения уровня глюкозы в крови (желательно не менее 2-3 раз в сутки). Гипергликемией считают

уровень глюкозы крови выше 8 ммоль/л (145 мг%) и его желательно избегать, ибо при этом увеличивается заболеваемость (в основном инфекционная) и смертность. При уровне глюкозы крови выше 10 ммоль/л необходимо добавлять инсулин (0,05 МЕД/кг в час). Следует помнить, что энергетическая ценность 1 г глюкозы - 3,75 ккал.

Всем детям, в том числе и недоношенным, в первый день жизни необходимо при парентеральном питании начать вводить взвесь аминокислот в дозе 1,5 г/кг в сутки для анаболического статуса, но уже на второй день жизни увеличивать ее до 2,5-3,5 г/кг в сутки и 3,5 г/кг в сутки должны быть стандартом при дальнейшем парентеральном питании у недоношенных и 3,0 г/кг в сутки у доношенных детей. 1 г аминокислоты дает 4,8 ккал, примерно на 10% ниже, чем 1 г белка (5,4 ккал/г). Препарат аминокислот должен содержать как неэссенциальные аминокислоты (аланин, серин, аспарагин, аспартат, глютамин), так и эссениальные (валин, лейцин, изолейцин, метионин, фенилала-нин, треонин, лизин, гистидин, триптофан) и условно эссенциальные (цистеин, тирозин, глютамин, аргинин, пролин, глицин, таурин). Доза лейцина не должна превышать 50-75

мг/кг в сутки и большее количество его не улучшает выход. Минимальная доза тирозина для недоношенных 18 мг/кг в сутки, тогда как доношенным он должен поступать в дозе 94 мг/кг в сутки. Глютамин не следует добавлять дополнительно к содержащемуся во взвеси аминокислот, но считают, что добавление аргинина предотвращает развитие некротизирующего энтероколита.

Жировые эмульсии (20% из масла соевых бобов, оливкового масла, рыбьего жира, оптимально обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами) - необходимая часть парентерального питания и добавляют их не позже, чем на вторые сутки жизни с 0,25 г/кг жира, постепенно повышают до 3,5 г/кг (но не выше 4 г/кг) под контролем уровня триглицеридов в сыворотке крови. 1 г жиров дает 9,3 ккал.

При полном парентеральном питании 45-55% энергии должно быть обеспечено углеводами, 10-15% - белками и 35-40% - углеводами и 45-55% жирами.

Минералы ESPGHAN (2018) рекомендует добавлять при парентеральном питании в I фазе недоношенным в дозах: Ca (кальций) - 0,8-2,0 ммоль (3280 мг)/кг в сутки; Mg (магний) - 0,1-0,2 ммоль (2,5-5,0 мг)/кг в сутки; P (фосфор) - 1,0-2,0 ммоль (31-62 мг)/кг в сутки, а в период активного роста (III фаза): Ca - 1,6-3,5 ммоль (64-140 мг)/кг в сутки; Mg - 0,2-0,3 ммоль (5,0-7,5 мг)/кг в сутки; P - 1,6-3,5 ммоль (50-108 мг)/кг в сутки. Фосфор особенно необходим при парентеральном питании при ЭНМТ и ОНМТ из-за высокого риска развития у детей гипофосфатемии и остеодистрофий и метаболических расстройств. В то же время доношенным детям ESPGHAN рекомендует во все периоды парентерального питания добавлять: Ca - 0,8-1,5 ммоль (3060 мг)/кг в сутки; Mg - 0,1-0,2 ммоль (2,5-5,0 мг)/кг в сутки; P - 0,7-1,3 ммоль (20-40 мг)/кг в сутки. Подчеркивается необходимость регулярного мониторинга Ca и Р в сыворотке крови и моче, а также уровня щелочной фосфатазы,

витамина D в сыворотке крови. 1 ммоль Ca содержится в 4,4 мл 10% раствора кальция глюконата, а 1 ммоль Mg имеется в 1 мл 25% раствора MgSO4.

0,07 г, L-цистеин - 0,052 г, L-яблочная кислота - 0,262 г. Общее содержание аминокислот 10 г на 100 мл, азота - 1,49 на 100 мл; титруемая кислотность 27-40 ммоль NaOH/л; теоретическая осмолярность - 885 мосм/л. К недостаткам препарата относится плохая растворимость или нестабильность некоторых аминокислот в растворе (тирозина, глютамина, цистеина). Для предотвращения дефицита глютамина созданы специальные препараты на основе дипептидов, например Дипептивен♠ - дипептид глютамина и аланина, способный растворяться в воде. Введение данного препарата необходимо для предотвращения атрофии слизистой оболочки у детей, находящихся на полном парентеральном питании (Байбарина Е.Н. и др., 2013).

Отметим также, что приведенные в табл. 6.32 дозы ряда витаминов, рекомендуемые для парентерального питания, существенно выше, чем физиологические потребности (см. табл. 6.7). Это обусловлено тем, что часть витаминов разрушается при прохождении растворов по трубочкам и катетерам. В настоящее время в России для применения у новорожденных зарегистрированы два поливитаминных препарата для внутривенного использования - Виталипид Н♠ (жирорастворимые витамины для применения в суточной дозе 4 мл/кг) и Со-лувит♠ (водорастворимые витамины для применения в дозе 1 мл/кг в сутки). Состав представлен в табл. 6.33.

Таблица 6.32. Рекомендации по внутривенному введению витаминов новорожденным при парентеральном питании (Poindexter B.B., Dennt S.C., 2012)

периферическими венами ниже, чем при установке катетеров в центральные вены. В то же время, как видно из табл. 6.26, при парентеральном питании через катетеры, установленные в центральные вены, можно вливать более осмолярные растворы, в частности более концентрированные растворы Глюкозы♠. Максимальная концентрация Глюкозы♠, которую можно вливать в периферические вены,- 12,5% раствор, ибо растворы более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают флебиты.

Обычно используют силиконовые катетеры с рентгеноконтрастной меткой (Bovriac) наружным диаметром 1,3 мм, устанавливаемые детским хирургом в бедренную вену. Правильность постановки катетера верифицируют рентгенологически; желательно, чтобы кончик катетера находился на уровне IV грудного позвонка. Периферические вены катетеризируют при помощи бабочек и периферических катетеров.

Интралипид♠ можно вводить одновременно с аминокислотами в общий катетер через V- образный коннектор. Аминокислоты вводят через 0,22 микронный фильтр, входящий в комплект коннектора, липиды подключают через 1,2 микронный фильтр, через второе плечо коннектора.

Лекарственные препараты не следует смешивать с инфузируемым раствором для парентерального питания (исключение составляют инотропы и Адреналин♠); после их медленного струйного введения через коннектор последний следует промыть изотоническим раствором натрия хлорида и ввести гепариновый замок (см. главу 18).

Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катетеров закрывают салфеткой и ежедневно при смене повязок место входа катетера обрабатывают повидонйодиновой мазью. Есть рекомендации обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом в течение 30 с, затем 70% этанолом тоже в течение 30 с.

В настоящее время общепризнано, что пупочный катетер нежелательно использовать более 1 сут, так как при его применении в течение более длительного срока существенно увеличивается частота некротического энтероколита.

Длительность «стояния катетера без смены» в разных центрах различна. В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1-2 сут, и есть сторонники того, чтобы оставлять их по крайней мере 7-10 дней.

При полном парентеральном питании для уменьшения возможности тром-бирования катетеров в глюкозосолевые растворы добавляют гепарин из расчета 0,5-1,0 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии - 1 ЕД на 1 мл. Это снижает частоту тромбирования катетеров и, менее выраженно, развития внутрисосудистых тромбозов.

При проведении парентерального питания крайне важно асептическое выполнение всех процедур (установка катетера, присоединение и уход за кожей, местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль проходимости катетера и состояния региональных к установленному катетеру сосудов, регулярный анализ темпов введения растворов.

Всвязи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, подключенной к внутрисосудистой линии, постоянно должно быть не более 1/4 суточного количества жидкости, т. е. заполняют ее каждые 6 ч. Объем необходимого мониторинга при проведении парентерального питания представлен в табл. 6.34.

Впериферической вене катетер может стоять не более 1,5-2 нед.

Таблица 6.34. Мониторинг (объем обязательного регулярного обследования, наблюдения) при проведении полного парентерального питания

•Гиперхлоремический и метаболический ацидоз.

•Гипохлоремический метаболический алкалоз.

Минеральный дисбаланс

•Гиперкальциемия и гипокальциемия.

•Гипермагниемия и гипомагниемия.

•Гиперфосфатемия и гипофосфатемия с остеопенией.

Углеводный дисбаланс

Гипергликемия и гипогликемия (последняя чаще при прекращении инфу-зии Глюкозы♠). Гиперосмолярность и осмотический диурез с дегидратацией.

Осложнения, связанные с поступлением белков и аминокислот

•Азотемия.

•Гипераммониемия.

•Аномальная аминограмма плазмы крови.

•Холестатическая желтуха.

Осложнения, обусловленные введением жировых эмульсий

•Гиперлипемия.

•Гепатомегалия с транзиторным повышением активности в сыворотке крови печеночных энзимов.

•Дефицит ненасыщенных жирных кислот.

•Лейкопения.

•Вытеснение билирубина из мест прочного связывания на альбумине и повышение риска ядерной желтухи.

•Отложение липидов в легких.

•Гипервитаминозы и гиповитаминозы.

Гематологические осложнения

•Тромбоцитопения.

•Компенсированное или декомпенсированное рассеянное либо диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание крови.

•Лейкопения.

•Железодефицитная анемия.

•Дефицит микроэлементов (цинка, меди и др.).

Легочные осложнения

•Легочная гипертензия.

•Отек легких.

•Блокада диффузии кислорода, гиперкапния.

•Сепсис.

становится 7 баллов и выше. У таких детей прежде диагностировали легкую или среднетяжелую асфиксию при рождении и назначали совершенно им не требующуюся жидкостную и фармакотерапию.

Анте-, интранатальная гипоксия - термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной к гипоксемии и резкому снижению перфузии,

оксигенации тканей, вторичному метаболическому ацидозу из-за нарушений дыхательной функции плаценты до или в родах, безотносительно к этиологии патологического процесса.

Реанимация (reanimatio; ре- + лат. аnimation одушевленность, оживление; син. оживление организма) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление угасших или поддержание угасающих жизненно важных функций организма - прежде всего легочных и/или сердечных.

Первичное апноэ плода - начальный физиологический ответ плода на острую анте-, интранатальную гипоксию - прекращение дыхательных движений, бра-дикардия, транзиторная артериальная гипертензия (рис. 7.1) и следующие за ними периодическое гаспинг-дыхание (судорожное дыхание, регулируемое центром, расположенным в каудальной части продолговатого мозга, с максимальным сокращением инспираторных мышц и пассивным выдохом обычно при затруднении прохождения воздуха на выдохе через верхние отделы дыхательных путей, прежде всего через голосовую щель). При рождении ребенка в этой фазе оживление требует кратковременной вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ), практически всегда результативной - быстрый эффект, хороший прогноз.

Рис. 7.1. Динамика кардиореспираторных параметров во время развития асфиксии и реанимации у плода обезьяны (по Г. Доссу)

Вторичное апноэ плода - вторичная остановка дыхания (прекращение дыхательных движений грудной клетки) после гаспинг-дыхания, следовавшего за первичным апноэ. Типичны падение артериального давления, брадикардия,

мышечная гипотония. Оживление, начатое в этой фазе интранатальной гипоксии, требует не только ВВЛ, но и ИВЛ с последующей сосудисто-сердечной интенсивной терапией и, обычно, медикаментозной терапией, в частности, полиорганных нарушений.

Восстановление жизнедеятельности новорожденного - медленное, прогноз для полного выздоровления не всегда благоприятный.

Асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы (см. ниже).

Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии, -

асфиксия новорожденного, развивавшаяся антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, и/или длительной гипоксии (более

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/