6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

они особенно чувствительны к дефициту энергии и отдельных пищевых веществ, с другой - у них существенно снижена толерантность к повышенным пищевым нагрузкам и легко возникают при их увеличении ацидоз, азотемия, гипергликемия и другие осложнения. Особенно сложна проблема питания глубоко недоношенных детей, ибо их потребности в синтезе белка гораздо больше, чем у доношенных (см. табл. 6.1, 6.2). До сих пор выхаживание, питание новорожденных, и прежде всего недоношенных, в первую

неделю жизни требует сочетания знаний и искусства наблюдать, оценивать и изменять врачебную тактику в зависимости от состояния ребенка. Следует неукоснительно придерживаться твердо установленного правила: ребенок с первых же минут жизни должен попасть в комфортные условия (прежде всего это касается температуры и газового состава дыхательной смеси), не должен испытывать жажду или голод.

6.1. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии - это количество пищевой энергии, необходимое для приведения в равновесие расходуемой энергии и энергии, накапливаемой в новых тканях (физическое развитие). Расход энергии можно подразделить на основной обмен, на долю которого приходится 50-60% общего расхода энергии (ОРЭ) у большинства здоровых детей, энергию, расходуемую на физическую активность (30-40% ОРЭ), и термогенез (примерно 5-8% ОРЭ). Количество энергии, требующейся для физического развития, быстро уменьшается - примерно с 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год. Можно считать, что основной обмен представляет собой потребность в обеспечении жизнедеятельности, так как это расход энергии на биосинтез, обмен веществ, физическую работу дыхательной и сердечной функций».

Согласно данным литературы по окончании раннего неонатального периода средняя потребность в энергии доношенных детей составляет 115-120 ккал/кг в сутки, что складывается из основного обмена - 50 ккал/кг в сутки (в первые сутки жизни - 35 ккал/кг

всутки, на 6-е сутки - 42 ккал/кг в сутки), потребностей на периодическую мышечную активность - 15 ккал/кг в сутки, устойчивость к холодовому стрессу (теплопродукцию) - 10 ккал/кг в сутки, специфически динамическое действие пищи - 8-10 ккал/кг в сутки, потери с калом - 10-15 ккал/кг в сутки и потребности для роста и накопления - 3050 ккал/кг в сутки (2,5-5,0 ккал на каждый грамм прибавки массы тела). Эти потребности больше у детей, родившихся с очень низкой массой тела, особенно менее 1 кг, ибо при неоптимальных температурных окружающих условиях потребности на устойчивость к холодовому стрессу у них могут доходить до 70 ккал/кг в сутки. Большие энергетические потребности могут быть и у детей с задержкой внутриутробного развития (до 140 ккал/кг

всутки), больных новорожденных с бронхолегочной дисплазией, после хирургических операций, недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ (до 150 ккал/кг в сутки). Необходимо помнить, что увеличение энергетической ценности за счет избыточной дачи сахара (более 10% общей калорийности рациона) может ухудшить микронутриентный и витаминный статус ребенка.

Меньшие энергетические потребности имеют здоровые доношенные дети, развивавшиеся внутриутробно при полностью благоприятных условиях и попавшие после рождения в термонейтральную среду (около 100 ккал/кг в сутки), дети, получающие парентеральное питание (1 энтеральная ккал = 0,75 парентеральной ккал), дети с генерализованными отеками.

Суточную энергетическую потребность на 10-12% покрывают пищевые белки, на 37-45% - углеводы и на 35-45% - жиры. Примерно 50% энергии при вскармливании грудным молоком обеспечивается за счет жира, 37-40% - за счет углеводов и остальное - за счет белков.

Таблица 6.4. Состав молозива, переходного и зрелого женского молока в расчете на 100 мл (по И.Я. Конь, М.В. Гмошинской, 2004)

И все же в настоящее время для оптимального удовлетворения питательных потребностей детей с массой тела при рождении менее 1500 г рекомендуют

добавлять в молоко матерей «усилители» (обогатители, фортификаторы), которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением, - подробности см. в главе 8.

Таблица 6.5. Нутриенты и минеральный состав молока матерей, родивших недоношенных детей (по M.K. Georgieff, 2005)

6.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ

Возможности для утилизации жиров в желудочно-кишечном тракте новорожденных гораздо ниже по сравнению с адсорбцией белков и углеводов (примерно на 50%). Даже у доношенного ребенка из-за сниженного синтеза желчных кислот мальабсорбция жира может составлять 10-15%. У недоношенного ребенка вследствие недозрелости желудочнокишечного тракта, печени и поджелудочной железы эта величина может доходить до 30%. Достаточно калорийные молочные смеси с дефицитом жира должны содержать много углеводов или белков, что приводит к гиперосмолярности этих смесей, диареям у новорожденных, их получающих. Смеси с избытком жиров могут провоцировать развитие кетоза.

Среднецепочечные триглицериды всасываются хорошо без участия желчных кислот, и поэтому их добавляют в смеси для питания недоношенных детей.

6.4. ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ

Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно 5 мг/кг в минуту. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, расщепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью

завершается к 8 мес внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу (см. главу 20).

6.5. ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНАХ

Потребность в витаминах новорожденных, представленная в табл. 6.7, в основном рассчитана на основании содержания их в грудном молоке. Однако в зависимости от условий внутриутробного развития, перинатальной патологии и характера питания потребности в витаминах могут быть и бóльшими, поэтому возможно развитие гиповитаминоза. Рекомендации ВОЗ (2000) в принципе не отличаются от данных, приведенных в табл. 6.7, хотя по некоторым витаминам и минеральным веществам в них

предрасположение к той или иной патологии для больных новорожденных, недоношенных и находящихся на парентеральном питании, за рубежом, в частности в США, выпускают растворимый комплекс поливитаминов Поливисол, содержащий в 1 мл: витамин A - 1500 ИЕ, витамин D - 400 ИЕ, витамин E - 5 ИЕ, витамин C - 35 мг, витамин B1 - 0,5 мг, витамин B2 - 0,6 мг, витамин B6- 0,4 мг, витамин PP - 8 мг, витамин B12 - 2 мкг. Однако Поливисол содержит недостаточное для больных новорожденных, особенно недоношенных, количество витамина E и фолиевой кислоты, некоторых минеральных веществ. И поэтому для детей с массой тела менее 1,5 кг, находящихся на естественном вскармливании, американские неонатологи рекомендуют добавки (табл. 6.8).

В порядке комментария к табл. 6.7 укажем, что Комитет по питанию Американской академии педиатрии в 1985 г. пришел к заключению, что у недоношенных детей нет бóльших потребностей в витамине D, чем у доношенных. Повышенная нагрузка витамином C желательна для недоношенных, находящихся на смесях, что может предотвратить развитие у них патологической транзиторной гипертирозинемии (физиологичной для новорожденных), но даже упомянутая в таблице доза 60 мг может вызвать у новорожденных появление телец Гейнца в эритроцитах, усиление гемолиза, гипергликемию, глю-козурию, срыгивания, рвоту. Передозировка витамина E может обусловить гепатомегалию, усиление желтухи, увеличение частоты некротического энтероколита и

сепсиса, кровоизлияний в сетчатку глаза. Особенно опасно внутривенное введение витамина E, которое может привести к внезапной смерти, тромбоцитопении, почечной и печеночной недостаточности, асциту.

Одной из причин повышенной частоты рахита и поражения костей у детей с ОНМТ является остеопения, обусловленная дефицитом фосфатов, поэтому детям с массой тела менее 1,5 кг рекомендуется добавлять к питанию фосфор в дозе 20 мг/кг в сутки до удвоения массы тела. Это можно сделать, назначая натрия глицерофосфат внутривенно или кальция глицерофосфат per os по 0,030,05 г 2 раза в день.

Подчеркнем также, что пищевые добавки, приведенные в табл. 6.8, назначают всем детям с ОНМТ, находящимся на энтеральном питании материнским молоком и парентеральном питании. Современные адаптированные смеси изготовляют в соответствии с международными требованиями (табл. 6.9).

Таблица 6.8. Пищевые добавки, рекомендуемые к питанию недоношенных детей с массой тела менее 1,5 кг, получающих энтеральное питание (Гойтцман Б.В., Веннберг Р.П., 1996)

6.6. ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Во второй половине ХХ в. возникло представление о «болезни младенца, вскармливаемого из бутылочки», причиняющей ущерб здоровью и среде обитания. Выяснилось, что естественное вскармливание, по сравнению с искусственным, имеет не только ближайшие преимущества - на первом году жизни (оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболеваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анемиями, рахитом и др.), но и отдаленные - у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллекта, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и т. д. Более того, есть работы, в которых указано, что преступность среди людей, которых вскармливали искусственно, достоверно выше, чем среди людей, вскормленных грудью матери.

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) приведены следующие основные преимущества грудного вскармливания (табл. 6.10-6.15). Противо-инфекционные свойства грудного молока рассматриваются также в главе 20, в частности в табл. 20.3.

Таблица 6.10. Сравнительная характеристика грудного и искусственного вскармливания (по материалам ВОЗ, 2002)