6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

Транзиторные особенности функции почек. Ранняя неонатальная олигурия отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни. Во внутриутробном периоде почки довольно активно образуют мочу. На 20-й неделе плод выделяет в околоплодную жидкость около 5 мл/ч мочи, на 30-й неделе беременности около 10 мл/ч, на 40-й неделе примерно 45-50 мл/ч. Перед родами доношенный ребенок заглатывает 400-500 мл околоплодных вод в сутки. Вместе с тем в первую неделю жизни новорожденный выделяет в среднем 6-8 мл мочи (умножить на день жизни) на 1 кг массы тела в сутки. В первые 12 ч жизни мочатся только 2/3 доношенных новорожденных, тогда как 8-10% выделяют первую порцию мочи только на 2-е сутки. Считается, что олигурия - это выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация антидиуретического гормона (АДГ), ренина и альдостерона в пуповинной крови примерно вдвое выше, чем у матери, экскреция альдостерона у новорожденных втрое выше, чем у взрослых. Через 2-4 ч после рождения активность АДГ крови снижается, достигая уровня взрослых. На фоне физиологичного для детей первых дней жизни голодания, больших потерь жидкости, связанных с дыханием (около 1 мл/кг в час), олигурия в первые дни жизни является очень важной компенсаторно-приспособительной реакцией.

Транзиторные азотемия и почечная недостаточность. Повышение уровня азотистых продуктов обмена в первые 2-3 дня жизни с последующим снижением к 5-му дню жизни обусловлено катаболической направленностью обменных процессов в первые дни жизни (голодание!). Концентрация креати-нина в сыворотке крови достигает и иногда даже превышает 0,1 ммоль (критерий почечной недостаточности - см. главу 22) у доношенных и детей с ОНМТ в конце первого дня жизни, а у детей с ЭНМТ - 3-4-х суток, но

снижается до нормальных величин к концу первой недели жизни (Gallini F. et al., 2000).

Альбуминурия (более точно - протеинурия) также встречается у всех новорожденных первых дней жизни, являясь следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев.

Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris;; развивается у 25-30% доношенных новорожденных первой недели жизни, несколько реже - у недоношенных (10-15%) и очень редко - у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. У умерших на 3-4-5-й день жизни эти отложения макроскопически имеют вид тонких желто-оранжевых полосок, лучеобразно расходящихся от почечных лоханок. Дистрофии эпителия канальцев они не вызывают.

Инфарктная моча, наблюдающаяся в первую неделю жизни, желто-кирпичного цвета, мутноватая, оставляющая нередко на пеленке пятно соответствующего цвета. У детей первой недели жизни в осадке мочи иногда находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Все эти изменения проходят к концу недели, и обнаружение их с середины второй недели жизни - признак патологии.

Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой (если у взрослых в суточной моче азот мочевой кислоты составляет 2,5-3 мг/кг, то у новорожденных - около 5-10 мг/кг) - прежде всего катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток в это время (в основном лейкоцитов). Из нуклеиновых кислот ядер распадающихся клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом метаболизма которых и является мочевая кислота.

Транзиторный дисбактериоз - переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной аутомикрофлоре человека принадлежит очень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет микрофлора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная микрофлора

В генезе переходного катара кишечника имеет значение и изменение характера питания на лактотрофный и раздражение его до сих пор не попадавшими в него жирами, новыми белками. Не у всех детей степень выраженности пере-

ходного катара кишечника одинакова, в частности, у некоторых стул учащается до 4-6 и более раз в сутки, очень водянист, у других новорожденных частота его - 2-3 раза в сутки, и водяного пятна на пеленке вокруг каловых масс нет.

Транзиторные особенности обмена веществ. Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда энергетическая ценность (калораж) высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки). Способствует катаболизму первых дней жизни и избыток глюкокортикоидов, типичный для этого периода. Физиологическая целесообразность повышенного распада белков и жиров в период острой адаптации определяется тем, что при этом создаются условия для глюконеогенеза, перераспределения питательных веществ и энергии между органами с преимущественной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации (мозг, сердце). Усиленный катаболизм имеет место не во всех органах: он минимален или отсутствует в головном мозге, сердце, гладкомышечной системе. Катаболическая реакция в первые дни жизни прежде всего охватывает лейкоциты, как полиморфноядерные, так и лимфоциты, а также эритроциты, поперечнополосатые мышцы.

Транзиторная гипераммониемия (ТГАМ) - пограничное состояние, впервые выявленное в 1970-х годах у глубоко недоношенных детей со ЗВУР, но в дальнейшем верифицированное и у доношенных новорожденных. ТГАМ - повышение, обычно на 2-3- и сутки жизни, концентрации азота аммиака выше 40-45 мкмоль/л. У части детей с ТГАМ не выявлено никаких клинически выраженных расстройств, но у других обнаружены: признаки угнетения ЦНС разной степени выраженности (вялость вплоть до адинамии, вялость сосания, мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, ступор, летаргия, кома), одышка с алкалозом, дыхательные расстройства, нередко требующие ИВЛ, желтуха вследствие гемолиза (у 3/4 детей с ТГАМ повышен уровень карбоксигемоглобина в крови), а нередко и внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, судороги, обезвоживание. Частота развития ТГАМ у детей с ЭНМТ доходит до 50%. Основной провоцирующий ее фактор - перинатальная гипоксия. Обычно высокий уровень аммония в крови держится несколько дней, но у некоторых детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, сочетающуюся с выраженными гипербилирубинемиями, постгипок-сическими пневмо- и энцефалопатиями, гипераммониемия (ГАМ) может сохраняться несколько недель. При очень высокой ГАМ необходимо исключить наследственные дефекты обмена мочевины, метаболизма аминокислот, карни-тина, I тип гликогенной болезни, синдром Ретта, ятрогенные влияния (массивные дозы фенобарбитала, Дифенина♠ в сочетании с фуросемидом или другими диуретиками, нерациональное парентеральное питание и др.).

ТГАМ обычно лечения не требует, но при очень высоких цифрах ГАМ, сочетающихся с выраженными признаками угнетения ЦНС, показаны плазма-ферез, перитонеальный диализ. У более старших детей и взрослых с ГАМ, в частности с синдромом Рея, внутривенно вводят аргинин, внутрь назначают лактулозу.

Транзиторная гипертирозинемия - пограничное состояние, выявляемое, по данным американских неонатологов, у 5-10% новорожденных (Леви Х.Л., 1991) из-за отставания созревания оксидазы парагидроксифенилпировиноградной кислоты, что приводит к резкому повышению уровня тирозина в сыворотке крови - вплоть до 600 мг/л (при нормальном уровне до 22 мг/л). Начинается повышение уровня тирозина в крови в конце первой недели жизни, но пик концентрации может приходиться на конец первого - второй

этому времени ребенок начинает высасывать такое количество молока, которое покрывает энергетически его основной обмен. Мышечный гликоген не является источником глюкозы крови, им могут быть лишь аминокислоты, образующиеся при катаболизме мышечных белков и являющиеся пулом глюконеогенеза.

Диагноз неонатальной гипогликемии сейчас ставят в том случае, когда концентрация глюкозы в крови меньше, чем 2,6 ммоль/л (47 мг%), хотя в 1970-х - начале 1980-х годов для детей первых 3 дней жизни руководствовались величиной 1,67 ммоль/л (30 мг%). И поэтому, если в начале 1980-х годов выявляемая частота неонатальных гипогликемий была около 8% (0,2-0,3% - у здоровых доношенных, 6-10% - у недоношенных и 37% - у недоношенных с задержкой внутриутробного развития), то при использовании нового критерия общая частота гипогликемий в неонатальном периоде, по данным ряда авторов, доходит до 38%. Подробная информация об этом, а также описание клинической картины и лечения гипогликемии представлены в главе 9.

Активированный липолиз - переходное состояние, выявляемое лабораторно, отмечающееся у подавляющего большинства новорожденных. При расщеплении жиров большие энергетические траты новорожденного покрываются более эффективно. Однако окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью, что и приводит к кетозу. Содержание кетоновых тел в пу-повинной крови составляет в среднем 0,46 ммоль/л, на 4-й день повышается на 2,34 ммоль/л, а на 10-14-й день составляет 0,136 ммоль/л. Уровень жирных кислот крови к 4-му дню жизни превышает показатель в пуповинной крови на 25-30%. Учитывая, что накопление бурого жира наиболее интенсивно идет в последний месяц внутриутробного развития, понятно, что у недоношенных детей в первую неделю жизни липолиз гораздо менее активен, чем у доношенных, так же как и то, что они более склонны к гипогликемии как из-за малых запасов гликогена, так и меньшей активности глюконеогенеза.

И.С. Цыбульская описала у недоношенных новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности и родового акта, синдром энергетической недостаточности: сонливость, малая двигательная активность, вялость, мышечная гипотония и гипорефлексия, цианотичная окраска, сухость и

шелушение кожного покрова, одышка с периодами апноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, позднее отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, раннее появление и затяжное течение транзиторной гипербилирубине-мии, отечность и пастозность тканей, сохраняющиеся 5 и более суток.

Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно-плацентарного кровотока (уменьшение его, приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) pH крови плода всегда уменьшается на 0,08-0,2, составляя в момент рождения около 7,27-7,29 (табл. 4.4). В первые 15-30 мин внеутроб-ной жизни не только не происходит повышения pH, но даже несколько снижается (см. рис. 4.2). В эти же первые 15-30 мин жизни имеется тенденция к нарастанию рСО2 и уровня лактата в крови. Только к окончанию периода острой адаптации к внеутробной жизни рО2 крови начинает повышаться и доходит до нижних границ нормы у детей грудного возраста (70 мм рт.ст. - 9,3 кПа) (см. рис. 4.2). Ацидоз при рождении, как правило, метаболический с величинами ВЕ около -10 ммоль/л (нарастание в родах на -3-5) и лишь у небольшого количества детей смешанный - метаболическиреспираторный (около 1/5 здоровых доношенных). Нормализация активной реакции крови (pH) до величин, характерных для детей более старшего возраста и взрослых (7,35), происходит у здоровых доношенных детей во второй половине первых суток жизни (см. рис. 4.2), а метаболического компонента ацидоза - к концу первой недели жизни (ВЕ = 0±2 ммоль/л).

для детей более старшего возраста и взрослых (кальций - 2,25-2,74 ммоль/л; магний - 0,78- 0,91 ммоль/л). Причину указанных изменений в настоящее время видят в резком подъеме секреции каль-цитонина после рождения на фоне функционального гипопаратиреоидизма в раннем неонатальном периоде. У отдельных детей - как доношенных, родившихся от матерей с сахарным диабетом или остеомаляциями, в асфиксии, так и особенно у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ, уровни кальция и магния в сыворотке крови могут быть значительно более низкими. Неонатальную гипо-кальциемию диагностируют в случае обнаружения уровня кальция в сыворотке

крови более низкого, чем 1,75 ммоль/л, а гипомагниемию - 0,62 ммоль/л. Клиническая картина и лечение представлены в главе 9.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Возникает главным образом вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни.

Средняя масса тела при рождении у здоровых доношенных мальчиков около 3500-3600 г, а у девочек - 3200-3300 г (при длине тела 48-52 см), у 8-10% детей она ниже 2800 г, а у 2025% - свыше 3500 г и у 4-6% - свыше 4000 г. Чрезмерно крупным считается ребенок, имеющий массу при рождении более 4500 г. Рождение гигантских детей (масса тела 5000 г и более) наблюдается редко - 0,05-0,1%.

Независимо от массы тела при рождении в первые дни жизни у ребенка наблюдается ее потеря. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день. Выражают МУМТ в процентах по отношению к массе при рождении. При оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ, как правило, не превышает 6%.

Факторами, способствующими большим величинам МУМТ, являются: недоношенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма и др., гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных (кувезе), большие потери тепла ребенком (неправильное расположение кувеза у холодной - «уличной» стены и др.). Не всегда при МУМТ более 6% можно установить ее причину. Вероятно, новорожденные с индивидуально большим количеством воды при рождении могут иметь бóльшую степень МУМТ, поэтому допустимыми колебаниями считают 3-10%. МУМТ больше 10% у доношенного свидетельствует о заболевании или о нарушениях в выхаживании (обычно вскармливания) ребенка. Меньшие величины МУМТ обычно бывают у девочек, детей с гормональным кризом (по сравнению с теми, у кого не было его клинических проявлений), у родившихся при повторных родах, приложенных к груди матери в первые полчаса жизни, находящихся на режиме «свободного вскармливания».

Патогенез потери первоначальной массы тела в основном связывают с обезвоживанием, потерей воды perspiratio insensibilis (неощутимые потери воды с дыханием, потом). Общепризнанно, что 70-75% МУМТ - потери воды именно таким путем. Из этой потери около 20-25% приходится на выделение с потом. Считается (Цыбулькин Э.К., 1979), что у здоровых доношенных новорожденных можно выделить 3 степени МУМТ (соответственно и 3 степени гипогидратации).

Первая степень (МУМТ менее 6%) - клинических признаков эксикоза нет, за исключением некоторой жадности сосания и иногда беспокойства, но лабораторные данные свидетельствуют о внутриклеточной гипогидратации (увеличение концентрации натрия в плазме, калия - в эритроцитах, высокие показатели калий-азотного коэффициента мочи).

Вторая степень (МУМТ 6-10%) - клинические признаки могут отсутствовать или наблюдаются жажда, яркость слизистых оболочек при некоторой бледности кожи,

мозга к лейкоцитарному пирогену (ПГЕ) и большой концентрации в крови аргининвазопрессина, снижающего температуру тела.

Повышенная теплоотдача новорожденных обусловлена в 3 раза бóльшими удельными величинами поверхности тела на 1 кг массы тела (у взрослых - 0,023 м2/кг, у доношенных новорожденных - 0,065 м2/кг), а также в 2 раза бóльшими величинами минутного объема дыхания при пересчете на 1 кг массы тела. Отсюда потери тепла у новорожденных конвекцией, радиацией и испарением при пересчете на 1 кг массы тела гораздо бóльшие, чем у взрослых. Увеличение теплопродукции у новорожденных при охлаждении возможно за счет активации обмена веществ при отсутствии или резко сниженной способности увеличить ее за счет повышения мышечной активности (сократительного термогенеза). В первые 10-15 мин жизни снижены резервы теплопродукции, так как даже у здоровых доношенных детей в это время сохраняется гипоксе-мия, несколько нарастает ацидоз и увеличивается рСО2 в крови, что ограничивает возможность активации скорости обмена веществ. Способность увеличивать теплопродукцию при охлаждении возрастает до величин, характерных для конца неонатального периода и более старших детей, лишь через несколько часов после рождения.

Основным резервом тепловой энергии для теплопродукции новорожденного является бурая жировая ткань (обеспечивает 90% потребностей в тепловой энергии), составляющая 6-8% массы тела у доношенного новорожденного (у детей с ЭНМТ - 1% массы тела и менее), локализующаяся глубоко внутри тела - в области шеи, между челюстями, вдоль позвоночника в средостении, в брюшной полости вокруг почек, надпочечников. В связи с этим резервы теплопродукции у недоношенных по сравнению с доношенными детьми существенно ниже, и они нуждаются сразу же после рождения в гораздо более активной «температурной защите». Около 10% потребностей новорожденного в тепловой энергии обеспечивается гликогенолизом. Запасы гликогена у плода наибольшие после 32-34-й недели беременности, и недоношенные с ЭНМТ их лишены, что также предрасполагает их (по сравнению с доношенными детьми) как к более выраженной физиологической гипотермии после рождения, так и к гипогликемиям.

Транзиторная гипотермия - понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-15 °C. Это приводит к тому, что в первые 30 мин после рождения температура кожного покрова конечностей может снижаться на 0,3 °C в минуту, а в прямой кишке - на 0,1 °C, т. е. на коже живота температура около 35,5- 35,8 °C (при температуре воздуха в родильном зале 22-23 °C). Далее происходит повышение температуры тела, и к 5-6 ч жизни устанавливается гомойотермия. Температура в прямой кишке при рождении отражает не только внутриматочную температуру, но и активность компенсаторно-приспособительных реакций, метаболических процессов в организме ребенка. Известно, что у детей, рожденных путем кесарева сечения,

проведенного до начала родовой деятельности, температура в прямой кишке ниже, а у новорожденных с острой интранатальной гипоксией выше (38 °C и более), чем у детей, появившихся на свет в результате спонтанных неосложнен-ных родов. Позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела также указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. Снижение температуры в прямой кишке наблюдается у всех детей после рождения. У недоношенных детей, детей с асфиксией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг, а также при патологическом ацидозе, особенно дыхательном, снижение температуры тела может быть более резким. Показано, что у обнаженного мокрого ребенка, родившегося в асфиксии, помещенного на открытом столе при температуре воздуха в комнате 25 °C, температура кожи на конечностях через 5 мин снижается на 4 °C, а температура внутренних органов - на 2 °C через 30 мин.