6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdf4.2. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Первичный туалет новорожденного. Для каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:
1)индивидуальный комплект стерильного белья (3 пеленки, одеяло), который хранится в специальном термостате или шкафу с обогревом;
2)индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, ножницы или скальпель для пересечения
пуповины, пластиковая скобка и щипцы для ее наложения; марлевый шарик для обработки пуповины перед ее пересечением (смачивают в 95% спирте); пипетки и марлевые шарики для профилактики гоноблен-нореи; стерильная бумажная лента длиной 60 см и шириной 1 см для измерения длины тела, окружностей головы и груди новорожденного; 2 стерильных клеенчатых браслета, на которых записываются фамилия, имя и отчество матери, дата и час рождения младенца, его пол, масса и длина тела, номер истории родов и номер кроватки ребенка; баллон или груша для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей ребенка. В настоящее время оспаривается целесообразность рутинного отсасывания из ротоглотки как при прорезывании головы из родовых путей, так и после рождения у всех детей, ибо такая процедура задерживает становление спонтанного дыхания примерно на 30 с, увеличивает риск местного травмирования и инфицирования. Если все же либо по традиции, либо по медицинским показаниям (околоплодные воды с меконием в виде «горохового супа» и др.) акушер или неонатолог решил провести отсасывание, то делать это надо в одноразовых перчатках, не поднимая ребенка, принятого в стерильную подогретую пеленку, выше уровня плаценты. При кесаревом сечении пережать пуповину следует прежде извлечения плода из полости матки, чтобы предотвратить фетоплацен-тарную трансфузию при подъеме ребенка. Далее ребенка надо обсушить и удалить мокрую пеленку.
Пережатие пуповины, по рекомендациям экспертов ВОЗ (2014), надо проводить не ранее чем по окончании первой минуты жизни, но лучше через две минуты, располагая столик с ребенком на уровне плаценты (матери). Накладывают два стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 5-10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 95% этиловым спиртом и пересекают. Есть много убедительных данных в пользу отсроченного пережатия пуповины даже у больных новорожденных - тех, которым оказывают респираторную поддержку и вспомогательную вентиляцию легких (при условии их нахождения опять же на столике на уровне плаценты). Есть и сторонники процедуры milking (сцеживание): ребенку, находящемуся на уровне плаценты или чуть ниже, за несколько секунд производят сцеживание («выдавливание») крови по пупочному канатику на протяжении 20 см от плаценты к ребенку и лишь потом пережимают пуповину. Подчеркивают, что особо положительный эффект эта процедура оказывает на детей с ОНМТ (повышает их гематокрит, уменьшает количество гемотрансфузий, снижает частоту ВЖК и др.).
Отделенного от матери младенца заворачивают в стерильную пеленку и кладут в положение Тренделенбурга с наклоном 15° на пеленальный стол, обогреваемый сверху источником лучистого тепла (!), чтобы свести к минимуму потери тепла новорожденным в результате испарения околоплодной жидкости. Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела уже через несколько секунд после рождения. Это наиболее интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после родов. Такая потеря тепла
имеет физиологический характер, и ее невозможно избежать. Если же интенсивное испарение у невытертого ребенка продолжается, то интенсивное охлаждение также
продолжается и температура тела может упасть ниже 36 °C. И поэтому сразу же после родов необходимо немедленно обтереть новорожденного и поменять первую влажную пеленку на сухую.
На втором этапе остаток пуповины протирают намоченной этанолом салфеткой, а затем стерильной сухой марлевой салфеткой, туго отжимают между указательным и большим пальцами и накладывают на это место на расстоянии 1,0 см от пупочного кольца при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобку (это делает акушерка). Новорожденным от резус-отрицательных матерей вместо скобы на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, поскольку им может понадобиться обменное переливание крови.
На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Согласно приказу Минздрава РФ № 345 от 1997 г., в редакции приказов Минздрава РФ от 24.11.1998 г. № 338, от 05.05.2000 г № 149: пуповинный остаток и кожу вокруг него рекомендуется обрабатывать 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте; после - возможно использование пленкообразующих препаратов, разрешенных для этих целей. Практиковавшиеся ранее наложение стерильной марлевой повязки по Чистяковой и ежедневная обработка остатка пуповины противоинфекционными средствами в настоящее время признаны нецелесообразными, ибо не только не уменьшают частоту инфекций, но и способствуют задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка.
Отсечение неотпавшего пуповинного остатка на 3-4-й дни жизни является опасной процедурой, так как возможны такие осложнения, как кровотечение, ранение стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицирование.
В настоящее время не прибегают к рутинному купанию всех новорожденных. В настоящее время первородную смазку не удаляют, ибо установлен ее проти-воинфекционный эффект. Приказ Минздрава РФ № 345 от 26 ноября 1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»: «.. .Первичная обработка кожного покрова новорожденного осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования». Однако с учетом установленного к настоящему времени факта наличия в первородной смазке (vernix caseosa) нескольких антибактериальных олигопептидов снятие первородной смазки в родильном зале сейчас уже не рекомендуется.
Уход за глазами. Для профилактики развития инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного согласно модифицированию в 2016 г. «О внесении изменений в СанПиН 2.1.3.2630-10», в том числе 3.2.11, рекомендуют использовать (однократное закладывание за нижнее веко): 1% мазь тетрациклина гидрохлорида или мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г или 1% раствор нитрата серебра, но он может вызвать
химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденного, или 20% раствор сульфацила натрия (Альбуцид♠) (Сайдашева Э.И., 2018).
Антропометрию проводят по окончании первичного туалета. Взвешивают новорожденного в стерильной пеленке на лотковых медицинских весах, предварительно обработанных 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором хлоргексидина.
Длину тела новорожденного измеряют при вытянутых ногах от затылочного (верхушка) до пяточного бугра; окружность головы - через линию надбровных дуг и малый родничок; окружность груди - по линии, идущей через соски и подмышечные впадины. У здоровых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2-4 см.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой с надрывами ее и последующими измерениями.
Браслетки из стерильной клеенки с вышеупомянутыми данными закрепляют марлевыми завязками на запястьях новорожденного.
В первые полчаса жизни ребенка (по окончании первичного туалета) прикладывают к груди матери. Перевод в отделение из родильной комнаты осуществляют не позднее чем через 1 ч после рождения.
Передача ребенка матери и первое кормление (руководство ВОЗ «Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание», 1997):
«Любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный - личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать (боль, тепло, холод, ощущать запахи и вкус, плакать счастливо и несчастливо). Помня обо всем этом, мы должны общаться с новорожденным как с личностью.
В ряде исследований было показано, что первые несколько часов после рождения являются для матери совершенно особенным и чувствительным периодом, и именно этот период важен для установления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже в течение 1-2 дней нарушает эту чувствительность и может оказать неблагоприятное влияние на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию.
После того как ребенка вытерли, его следует завернуть в теплую пеленку для согревания и положить к матери. Она может приложить ребенка к груди, что даст ей возможность наблюдать за ним и прикасаться к нему. В течение 1530 мин большинство детей начинают искать сосок материнской груди.
Ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), безо всякого расписания кормлений; мать должна принимать активное участие в уходе за новорожденным, а это возможно только в том случае, когда мать и ребенок находятся в одной комнате. Как ни горько, но во многих больницах матери и новорожденные находятся в разных комнатах, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы поменять подход к организации ухода, направив его на содействие раннему грудному вскармливанию и установлению тесных уз между матерью и ребенком.
В некоторых случаях ранний контакт между матерью и ребенком невозможен, потому что либо мать должна восстанавливаться после операции или
осложнений, либо ребенку необходим особый уход. В таких случаях период раздельного пребывания должен быть сокращен до минимума. Как только мать почувствует себя лучше или ребенок выздоравливает, матери следует разрешить частые посещения детского отделения, чтобы она могла как можно раньше заботиться о ребенке.
При переводе новорожденного из родильного отделения в детское необходимо помнить об угрозе гипотермии; ребенка следует завернуть в теплое одеяло, чтобы либо мать, если она в состоянии, либо кто-то из родственников или медсестра на руках перенесли его в другое помещение. Для транспортировки ребенка можно использовать нагретую колыбельку или кувез. Необходимо помнить о принципах «тепловой цепочки» (см. ниже). Сразу же после родов здоровый ребенок начинает инстинктивный поиск пищи. В первые часы жизни новорожденный бодрствует, он активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери были даны лекарственные препараты во время родов.
Находясь на животе матери, здоровый новорожденный в состоянии подползти к материнской груди. Если ребенку не мешать и не давать успокоительных средств, он сам найдет грудь, как правило, в течение первого получаса жизни.
Возбуждение грудного соска сосанием новорожденного стимулирует производство окситоцина в организме женщины, а это, в свою очередь, содействует рождению плаценты.
Некоторые новорожденные бодрствуют у груди сразу после кормления, другие же засыпают и готовы к кормлению, только проснувшись. Роды считаются завершенными только после того, как ребенок успешно перейдет от плацентарного кормления к грудному.
Задачи медицинского персонала
1.Помочь женщине во время родов, сводя необходимость медицинского вмешательства к минимуму.
2.Убедить женщину использовать те методы обезболивания, которые не помешают грудному кормлению. Избегать, по возможности, использования лекарственных средств, вызывающих сонливость у ребенка, если он получит их через плаценту.
3.После родов оставьте ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью («кожа к коже») до окончания первого кормления.
4.Дайте матери и ребенку возможность «общаться» друг с другом, не мешая им. Помогайте, только если в этом есть крайняя необходимость или если мать сама просит об этом. Отложите все традиционные процедуры, которые следуют после родов (взвешивание, одевание ребенка). Все это может подождать до того, как мать и ребенок будут готовы расстаться.
5.Уносите ребенка от матери, только если это крайне необходимо. Как правило, предварительные наблюдения могут быть произведены, когда ребенок находится у матери. Даже короткое расставание перед первым кормлением может помешать этому процессу.
6.Если мать ребенка находится под влиянием успокоительных средств или очень устала, помогите ищущему малышу найти грудь без ее содействия.
7.Убедите и помогите матери вступать в непосредственный телесный контакт с ребенком («кожа к коже») как можно чаще в первое время после родов. Если для этого не было возможности в первые часы после родов, то упущенное можно успешно «наверстать» в первые дни или даже недели после родов.
8.Не поощряйте использование сосок и бутылочек во время начала лактации, пока ребенок еще только учится сосать грудь. Некоторые дети привыкают к соскам на бутылочках и начинают предпочитать их груди. Это, как известно, уменьшает шансы успешного грудного кормления.
Позвольте ребенку начать грудное кормление, когда он показывает, что готов».
Ежедневный туалет новорожденного осуществляют утром перед первым кормлением, проводя также взвешивание и измерение температуры тела. Термометры хранят в 3% растворе перекиси водорода или 0,5% водно-спиртовом растворе хлоргексидина.
Температуру тела в первые сутки жизни надо измерить 4 раза, а далее - 2 раза в день. Уже через 3 ч после рождения и в дальнейшем гипотермией следует считать температуру в подмышечной впадине ниже 36,5 °C. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1:8000), от наружного угла глаза к переносице. Рационально со 2-го дня
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жизни пеленать ребенка так, чтобы руки были поверх одеяла, а на голову надевать шапочку.
При подмывании, которое производят при пеленании перед каждым кормлением, медсестра укладывает ребенка, одетого в распашонку, на свою левую руку таким образом, чтобы голова его находилась у ее локтевого сустава, а бедро приходилось на кисть сестры, которой она его удерживает. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.
Ежедневный осмотр ребенка. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ после первичной обработки пуповинного остатка в родильной комнате вообще не стоит к нему прикасаться, ибо это увеличивает риск инфицирования. В руководстве ВОЗ «Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание» (1997) написано: «Культя пуповины высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха без всяких повязок, перевязывания или бандажей. Она остается чистой, если обеспечить чистоту одежды и предохранять от попадания мочи и загрязнения. Нет необходимости в антисептических средствах для ее очищения. В случае загрязнения остаток пуповины можно промыть чистой водой и высушить чистой (стерильной) ватой или марлей. Практикуемые на местах методы прикладывания различных веществ на остаток пуповины - будь то в лечебных учреждениях или на дому - следует тщательно проверять, прекращать их применение, если выясняется их вредность или опасность, и заменять их приемлемыми, целесообразными методами, если это необходимо».
S.D. Izatt (2002) в 7-м издании «Neonatal-Perinatal Medicine» - одном из наиболее популярных руководств по неонатологии в США, пишет, что рандомизированных исследований, выполненных с использованием методов доказательной медицины, показывающих целесообразность обработки чем-либо остатка пуповины, не проводилось, хотя во многих странах используют разные
средства - от комбинации красителей до бацитрацина. Во всех зарубежных руководствах авторы предостерегают от использования препаратов йода при уходе за кожей и остатком пуповины, ибо это может привести к существенному угнетению функции щитовидной железы (особенно у недоношенного ребенка).
Пеленание. Считалось, что пеленание ребенка защищает его от инфекций. Однако нет научных данных, доказывающих это. Предпочтительно одевать ребенка в свободную хлопчатобумажную одежду либо компромиссно - пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными для движений.
Тугое пеленание следует прекратить по нескольким причинам:
1)блокирование движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;
2)снижается и нарушается циркуляция крови в некоторых частях тела;
3)маленькая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;
4)ограничение движений конечностями ограничивает развитие нервно-мышечной координации;
5)тугое пеленание с фиксированной головой затрудняет грудное вскармливание, так как ребенок не может двигать головой и открывать рот достаточно широко, чтобы правильно присасываться к груди;
6)спеленутые дети больше спят и меньше просят грудь, что в ранние сроки лактации мешает ее успешному установлению; крайне желательно, чтобы любые предметы ухода за новорожденным, белье для него были одноразового пользования.
Витамин К. Всем новорожденным для профилактики ГрБН в первые часы жизни целесообразно вводить внутримышечно витамин К (витамин К1 в дозе 1 мг либо Викасол♠ в дозе 1 мг/кг). Аналогичный эффект дает и назначение внутрь двух доз витамина К на первый и 7-й дни жизни, но технически это достаточно сложно, ибо ребенок уже выписан из роддома.
Профилактика туберкулеза. Вакцинацию (с согласия матери!) проводит специально обученная медицинская сестра на 3-4-й день жизни ребенка вакцинами БЦЖ-М♠ или БЦЖ♠. Согласно приказу Минздрава России № 125н от 21.03.2014 г. вакцина БЦЖ♠ используется в регионах с показателями заболеваемости туберкулезом, превышающими 80 на 100 тыс населения, а также при наличии в окружении новорожденного больного туберкулезом (в этом случае выписка новорожденного
согласуется с тубдиспансером, в котором наблюдается больной из окружения ребенка).
Вакцина БЦЖ♠ - ослабленные живые бактерии, высушенные под вакуумом из замороженного состояния. Вакцинальный штамм БЦЖ♠ впервые предложен в 1920 г. французскими учеными Кальметом и Гереном (A. Сalmette, Ch. Gueri) и представляет собой измененный вариант живых туберкулезных бактерий бычьего типа с ослабленной вирулентностью. Вакцину выпускают в ампулах, которые содержат 1 мг сухой белой массы, что соответствует 20 вакцинальным дозам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Хранить вакцину необходимо в специальном холодильнике при температуре 2-4 °C. Вводят вакцину внутрикожно (0,1 мл содержащей 0,05 мг вакцины, т. е. от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных клеток БЦЖ♠) по границе верхней и средней трети левого плеча после обработки кожи 70% этанолом.
Показаниями к отсрочке вакцинации БЦЖ♠ являются: гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии в неонатальном периоде, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе тела менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей - 1-3 мес после клинического выздоровления, обязательно по согласованию с фтизиатрами. Вакцинируют таких детей специальным препаратом БЦЖ-М♠, содержащим в прививочной дозе вдвое меньшее количество бактериальной массы. Детям старше 2 мес перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют лишь детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии либо при наличии лишь «уколочной» реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.
Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ♠, формируется примерно через 6-8 нед после вакцинации.
Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4-6 нед. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 мес, а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95% привитых. Профилактика гепатита В. Согласно приказу Минздрава России № 125н от 21.03.2014 г. вакцинацию против гепатита В проводят в первые 24 ч жизни всем новорожденным (с согласия матери!), включая детей, рожденных здоровыми матерями, и детей из групп
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
риска, родившихся от матерей - носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимые, в семьях, где есть носитель HBsAg или больные острым вирусным гепатитом В или хроническими гепатитами.
Антиген генно-инженерной вакцины продуцируется культурой дрожжевых клеток, имеющих ген, кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепатита В; адсорбирован на алюминия гидроксиде. Синтезируемый дрожжами HB Ag подвергается очистке от дрожжевых белков. Вакцинация детей не из групп риска проводится по схеме 0-3-6 мес, т. е. вторую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес, третью - в возрасте 6 мес. Если мать отказалась от вакцинации в родильном доме, то ее проводят в дальнейшем также по схеме 0-3-6 (1-я доза - момент начала вакцинации, 2-я доза - через 3 мес, 3-я доза - через 6 мес после 1-й прививки). Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.
В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В - Ви-рион♠. Кроме того, в России зарегистрированы еще 8 вакцинальных препаратов против гепатита В. Показания для отсрочки вакцинации те же, что и для вакцинации БЦЖ♠. Вакцину Энджерикс♠ (Engerix-B) вводят внутримышечно в переднебоковую часть бедра в дозе 10 мкг (0,5 мл). Побочные эффекты чрезвычайно редки.
Детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg или заболевших гепатитом В в III триместре беременности, прививают также по схеме 0-1-2-12 мес. За рубежом вакцинацию новорожденных от матерей - носителей HBs-антиге-на проводят сразу после рождения при одновременном введении специфического против гепатита В иммуноглобулина (Неогепатект♠) или внутривенном вливании одной дозы иммуноглобулина. Согласно данным О.В. Шамшевой и В.Ф. Учайкина (2003) активная иммунизация новорожденных от матерей - носителей HBеAg в первые 12 ч жизни снижает риск инфицирования ребенка с 90 до 5%. Сопутствующее введение иммуноглобулина против гепатита В они не считают необходимым (в отличие от зарубежных специалистов), но если оно проводится одновременно с первым введением вакцины, то эти препараты должны быть введены в разные части тела. Сочетанное введение первой дозы вакцины и специфического иммуноглобулина показано недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г, начиная с 2 мес жизни и далее по схеме 0-1-2-12 мес.
Считается, что грудное вскармливание сразу после рождения иммунизированного ребенка, родившегося от матери - носителя HBAg, не увеличивает риск развития гепатита В (Izatt S. D., 2002).
Скрининг. В России тотальный неонатальный скрининг проводят на фенил-кетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, галактоземию и адрено-генитальный синдром. Учитывая достаточно нередкую частоту глухоты (1-3 на 1000 внешне здоровых новорожденных), которую выявляют в среднем в 14 мес, в настоящее время в России проводят обязательный скрининг и на слух. Разработана отечественная модификация неонатального слухового скрининга при помощи метода сухой эмиссии, который в настоящее время внедрен по всей стране.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.В чем суть периода новорожденности и с какими видами стресса сталкивается организм в родах и сразу после рождения?
2.Расшифруйте понятие «импринтинг».
3.Назовите пограничные состояния сердечно-сосудистой системы.
4.Опишите пограничные состояния системы пищеварения.
5.Из чего состоит первичный туалет новорожденного?
6.Каковы принципы кормления новорожденного?
7.Охарактеризуйте иммунопрофилактику в периоде новорожденности.
8.Каков объем неонатального скрининга?
Глава 5. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим (см. главу 4). Оптимальная температура в помещении - 24-26 °C, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).
Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее 24 °C, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожного покрова.
Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.
5.1. ВНЕШНИЙ ОСМОТР
В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая коммуникабельность, общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожного покрова и наличие геморрагий, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.
Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М. Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни (рис. 5.1).
Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена - в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых - на уровне лонного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 5.1. Патологические изменения, выявляемые в первые дни жизни новорожденного: а - вид спереди; б - вид сзади
сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.
Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная, реагирующая на осматривающего, его голос с чувством эмпатии. Однако на внешний вид лица накладывает отпечаток положение плода в родах. При «разгибательных вставлениях» (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика
бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, «болезненным», «неэмоциональным». Беспокойное выражение лица и «испуганный» взгляд нередко сопровождают субарахноидальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга, в том числе легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субдуральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом предлежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.
Коммуникабельность - способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым (см. главу 2) - важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т. п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) - кохлеопальпебральный рефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.
Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.
Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, изменение положения тела, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400-650 Гц (нотам от «до» до «соль» первой окта-
вы). Крик с частотой 800-1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о наличии у ребенка боли.
«Голодный крик» - ребенок произносит звук «нэ-э», базирующийся на сосательном рефлексе, который возникает в результате стимуляции его телом, когда ребенок голоден.
Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоко недоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС:
субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.
Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.
Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/