5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихология_девиантного_поведения

стирание асимметрии по распределению дофамина в височных долях, что также говорит о функциональном снижении левого полушария (Кшкка е1 а!., 2000).

Интересные данные приводит американский исследователь Э. Совелл с сотр. (8оте11 &1 а!., 2002), изучавший прижизненные паттерны асимметрии серого вещества у подростков, испытавших алкогольное воздействие в перинатальном периоде, по сравнению с нормой. Оказалось, что у этих подростков имеется значимое сглаживание анатомической асимметрии в районе речевых зон коры (21, 22 и 34 поля по Бродману). Авторы связывают алкогольное повреждение корковых зон с последующим когнитивным дефицитом, отмечающимся у лиц с фетальной алкогольной патологией.

О нарушении функциональной асимметрии при алкоголизме говорится также в работах, выполненных с помощью других методических подходов. В исследовании, проведенном П. МакНамара с сотрудниками (МсЫатага е( а!., 1994), выделены маркеры нарушения латерализации при алкоголизме: высокий процент левшества, проблемы с обучением, снижение показателей тестов, выгоняемых преимущественно левым полушарием. Автор считает риском развития алкоголизма «аномальный паттерн моз-говой доминантности», который проявляется в левшестве. Авторы считают, что алкоголизм связан с нарушением нормального доминирования из-за функциональной недостаточности левого полушария. При проведении зрительно-пространственного тестирования больные алкоголизмом допускали существенно больше ошибок при выполнении заданий, предъявленных справа, чем слева, что также свидетельствует о функциональном дефиците левого полушария по сравнению с группой здоровых испытуемых и больных героиновой наркоманией (МашЗа!, 2000).

Н. Акшумов с коллегами (АкзпоотогГ е( а!., 1989) сообщил о нарушении способности создавать конструкции из блоков у больных алкоголизмом и больных с правосторонними органическими поражениями мозга по сравнению со здоровыми испытуемыми, что говорит о поражении правого полушария.

А. А. Абакумова (2000) исследовала изменение параметров вызванного стволового слухового потенциала, отражающего функциональное состояние подкорковых структур мозга, позднего компонента — волны РЗОО, отражающей функциональное состояние коры мозга, состояния межполушарной асимметрии мозга у больных алкоголизмом. Автор обнаружила, что хроническая алкогольная интоксикация обладает латерализованным действием на кору полушарий мозга. Получено более выраженное влияние интоксикации на правое полушарие мозга. Китайские исследователи сообщают о дисфункции правого полушария, приводящей к нарушениям кратковременной памяти, которая отмечалась при электрофизиологическом обследовании хронических алкоголиков (Ьап§ Х1ао е! а!., 1997).

При решении пространственных тестов больные алкоголизмом (как и лица пожилого возраста) не показали преимущества правого полушария, что отмечается в норме у лиц более молодого возраста. Это может свидетельствовать о функциональном снижении активности правого полушария при алкоголизме (Еуей, Озсаг-Вегтап, 2001).

Изучение подростков-алкоголиков с помощью функционального ЯМР выявило у них более высокую активацию мозговых структур при показе изображений, связанных с алкоголизацией, чем у подростков, не имеющих признаков алкоголизма. Наибольшая активация отмечалась в левой передней лобной, зрительной и лимбической коре. Авторы считают, что активация именно этих структур в большей степени способствует возникновению тяги к спиртному у алкоголиков (Тарег! е1 а!., 2003).

Я. А. Меерсон и А. У. Тархан (2002), используя методику «Третий лишний» и класссификацию, разработанную для определения левоили правополушарного способа решения интеллектуальных задач, обнаружили преобладание правополушарного способа

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Московские исследователи Д. Давыдов и А. Полунина (Ваууёоу, Ро1-ишпа, 2004) утверждают, что нарушение функции планирования является одной из существенных находок при нейропсихологическом обследовании героиновы х наркоманов. Авторы исследовали корреляцию изменений ЭЭГ и проблем при выполнении конструктивного теста (То\уег оГ Ьопдоп Тез1) у больных героиновой наркоманией. Оказалось, что неспособность выполнить тест коррелирует с резким усилением частоты альфа-ритма в центральных отведениях левого полушария. В норме выполнение теста связано с частотой альфа-ритма правого полушария. Эти данные говорят о снижении правополушарных функций у героиновых наркоманов.

В работе Ю. Л, Арзуманова с коллегами (2000) на основании обследования 100 больных героиновой наркоманией в возрасте от 16 лет до 21 года установлено влияние осознаваемого мотивационно-значимого стимула на состояние активности коры мозга. Выявлено, что хроническая героиновая интоксикация обладает латерализованным действием на кору полушарий мозга -получено более выраженное влияние героиновой интоксикации на правое полушарие мозга. У больных героиновой наркоманией наблюдается диффузная неспецифическая активация коры мозга на предъявление осознаваемого мотивационно-зна- чимого слова. Мотивационно-значимые стимулы вызывают добавочную активацию коры головного мозга. Характер этой активации определяется кортикофугальным вовлечением лимбических механизмов интеграции эмоциональных реакций. О сглаживании межполушарной асимметрии мозга по результатам анализа величины амплитуды волны РЗОО во всех регистрируемых областях сообщает А. А. Абакумова (2000). Измерение РМК у опийный наркоманов с помощью ПЭТ после предъявления нейтральных стимулов и стимулов, связанных с наркотиком. показало активацию кровотока в левой медиальной префронтальной и левой передней цингулярной коре наряду со снижением кровотока в затылочной коре исключительно в ответ на стимулы, связанные с наркотиком. Причем чем выше была тяга к наркотику, тем сильнее отмечалась активация передней лобной коры (2001).

Сходные исследования были получены ранее при изучении активации мозговых структур при просмотре фильмов с нейтральным и сексуальным содержанием, а также сцен курения кокаина (крэка) кокаиновыми наркоманами и здоровыми с помощью функционального ЯМР. У кокаиновых наркоманов отмечалась большая активация слева в передней лобной и лимбической коре, а также перешейке (тзи1а) при просмотре сцен курения крэка, по сравнению со здоровыми (Оагауап е1 а!., 2000). Не противоречат предыдущим исследованиям и данные ПЭТ-исследований: С. Килтс и сотрудники (2001) обнаружили билатеральную активацию метаболизма в миндалине (причем справа больше, чем слева), левом перешейке и передней поясной извилине, правой субкаллозальной извилине и добавочном ядре у кокаиновых наркоманов в состоянии выраженной тяги к наркотику. Авторы делают вывод, что развитие адцикции связано с активацией лимбических, паралимбических и стриальных отделов мозга, включающих структуры, отвечающие за связь со стиму- лом-наградой (миндалина), стимулирующую мотивацию (субкаллозальная извилина/ добавочное ядро) и антиципацию (передняя поясная кора).

Используя традиционные методы нейропсихологической диагностики для оценки нейропсихологического статуса больных героиновой наркоманией, М. Е. Баулина (2002) выявила три основных дефекта ВПФ у этих больных:

1)нарушение общей работоспособности и истощаемость, неспецифические нарушения памяти и других психических процессов — как следствие длительной интоксикации с поражением головного мозга, особенно его срединных структур, являющихся мишенью действия опиоидов;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

глюкозы в левой задней цингу-лярной извилине, левой латеральной окципито-темпоралъ- ной извилине, таламусе правого полушария, а также зрительной коре (Вотто е( а!., 2000). Желание курить сопровождается активацией передних структур левого полушария и усилением ЭЭГ-асимметрии (2тзег е1 а!., 1999). Эти данные нашли свое подтверждение и в более современном плацебо-контролируемом ПЭТ-исследовании, где было показано, что никотин вызвал усиление метаболизма в левых передних отделах мозга и снижение метаболизма в левой миндалине. Усиление метаболизма в этих отделах положительно корелирует с тягой к никотину (Козе е1 а!., 2003).

Имеются данные о нарушениях когнитивных функций, вызываемых другими наркотиками, в частности МДМА («экстази») и коноплей. Так, в обзоре А. Клюгмана и Дж. Грузелье (К1и§тап, ОгагеНег, 2003) говорится, что МДМА обычно употребляется в сочетании с другими наркотиками, особенно часто — с коноплей. Показано, что каннабис может оказывать острое влияние на познавательные функции (даже у недавних потребителей). Подчеркивается, что особенно опасно применение МДМА в абстиненции от каннабиса:МДМА вызывает мягкие долговременные эффекты на память и исполнительные функции интеллекта (из-за нарушения функции серотониновой системы). Хронические же эффекты канннабиса на когнитивные функции могут быть непостоянными. Авторы утверждают, что для их оценки нужны чувствительные методы. Так, выраженный дефицит внимания под влиянием каннабиса был обнаружен при электрофизиологических исследованиях. Сообщений о латерализованном действии МДМА и каннабиса авторы обзора не приводят.

4.6. СОБСТВЕННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 177 испытуемых. Из них 117 человек составили экспери- мен-тальную группу — лица с химической зависимостью: 61 юноша (52%) и 56 девушек (48%) в возрасте от 15 до 23 лет, средний возраст 19 + 4,2, находившихся на лечении в Городской наркологической больнице. Из них 43 человека имели наркотическую зависимость от опиоидов (героин, кустарно приготовленные препараты опия), 43 человека страдали хроническим алкоголизмом, а у 31 человека диагностировалась токсикомания (злоупотребление летучими ароматическими соединениями). В контрольную группу вошли психически здоровые юноши и девушки (60 человек: 30 девушек и 30 юношей) в возрасте от 16 до 22 лет (средний возраст 18 + 4,4) (Егоров, Тихомирова, 2004; Егоров, Игумнов,

2005).

Для выявления профилей межполушарной асимметрии использовалась специально разработанная батарея тестов, позволяющая определить латерализацию моторных (ведущая рука, нога), сенсорных (ведущий глаз, ухо) и когнитивных признаков (право-или левополушарный модус при выполнении вербальной и/или пространственной задачи). Для определения ведущей руки и ноги использовался модифицированный опросник Анетт. Батарея тестов для определения полушарного модуса в решении когнитивной задачи состояли из:

1)теста Деглина—Николаенко на классификацию римских и арабских цифр (1, 2, I, II);

2)теста на классификацию букв Б и Ш, а также А и 8, изображенных в контурной форме и нарисованных с помощью противоположных маленьких букв;

3)теста на классификацию 8-ми слов (антонимы-синонимы)1.

Когнитивные тестовые методики на определение полушарного модуса ранее были верифицированы с помощью методики унилатеральных гректросудорожных припадков (Деглин, 1996). Кроме того, 26 больных с химической зависимостью были дополнительно обследованы с помощью теста на классификацию сложных грамматических конструкций

(см.: Деглин, 1996).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При решении когнитивных задач у больных алкоголизмом и наркоманией, по сравнению с контролем, достоверно преобладал правополушарный модус (Табл. 4.3). При классификации цифр (тест Деглина—Николаенко) они чаще группировали карточки, опираясь на внешнее сходство: арабские цифры в одну группу, римские — в другую. Здоровые испытуемые чаще опирались на значения цифр: в одну группу попадали римская и арабская цифра «один», а в другую — римская и арабская цифра «два». При классификации букв лица с зависимостью также руководствовались внешним сходством: в одну группу попадали контурное изображение 8 и 8, выполненная с помощью маленьких букв А, а во вторую — контурная А и А, выполненная с помощью маленьких 8. Здоровые испытуемые чаще в одну группу помещали контурную 8 и А, выполненную с помощью маленьких 8, а во вторую — контурную А и 8, выполненную с помощью маленьких А. При классификации слов больные с зависимостью достоверно чаще опирались на порт-ретный признак, когда в одну группу попадали положительные характеристики, а в другую — отрицательные: 1-я группа — умный, неглупый, хороший, неплохой; 2-я -глупый, неумный, плохой, нехороший. Здоровые испытуемые чаще руководствовались лингвистическим принципом, классифицируя слова по принципу антонимии—синонимии, создавая при этом 2 или 4 группы, реже в одну группу помещались слова с приставкой «не», а в другую — без нее.

Таблица 4.3

Преобладание левоили правополушарного модуса в решении когнитивных задач

- Различия достоверны по сравнению с контрольной фуппой при Р<0,05 и выше (критерий Колмагорова—Смирнова).

Тест на классификацию сложных грамматических конструкций показал абсолютное преобладание правополушарной стратегии классификации - карточки, где первое слово «Петя», попадали в одну группу, а где первое слово «Ваня» — в другую. Левополушарный модус в экспериментальной группе не встречался вовсе (Табл. 4.4). Вместе с тем "почти половина больных алкоголизмом и наркоманией вообще не справились с заданием — классификация осуществлялась абсолютно бессистемно. В контрольной группе достоверно преобладал левополу-шарный модус классификации, когда классификация шла по семантическому принципу: в одну группу попадали карточки, где «агрессором» был Петя, а в другую — Ваня. По результатам теста на классификацию сложных грамматических конструкций различий между алкоголиками, наркоманами и токсикоманами не отмечалось.

Таблица 4.4

Классификация сложных грамматических конструкций у больных химической зависимостью по сравнению с контролем

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых. Эти различия объясняются авторами патологическим функционированием орбитофронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и химической зависимости. На сходные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.), указывает и М. Потенца (Ро1епга, 2001).

Швейцарский исследователь М. Регард с коллегами (Ке^агс! е1 а!., 2003) провела неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследо-вание 21 проблемного гемблера и обнаружил, что у них, по сравнению с контролем, намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем у 75% испытуемых в анамнезе отмечались черепно-мозговые травмы. Левшество и амбидекстрия у гем-блеров отмечалась в 43% случаев, недоминантность левого полушария по речи — в 52% случаев. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг является следствием повреждения мозга, особенно фронтолимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» при возникновения гемблинга говорят и данные П. Карлтона и сотр. (СагКоп е1 а!., 1987) о высокой частоте синдрома дефицита внимания1 в детстве у проблемных гемблеров.

Е. Холландер с коллегами (НоНапдег е! а!., 2000) описал значение различных нейромедиаторных структур в формировании патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимыми для начала гемблин-гового «запоя» и сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущим гемблерам. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (РоиЬз, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.

Итак, факт нарушения функциональной асимметрии у лиц, злоупотребляющих ПАВ, следует признать очевидным, но объяснить его можно по-разному. Во-первых, изменения асимметрии могут быть следствием латерализованного действия алкоголя и наркотиков на полушария мозга. Другое возможное объяснение изменения асимметрии заключается в том, что лица, предрасположенные к алкоголизму и наркомании, исходно имеют нарушения латерализации из-за возможного мозгового дефекта. Данные исследований поддерживают как ту, так и другую точку зрения.

Вместе с тем это вступает в противоречие с данными по моторной и сенсорной Асимметрии: если алкоголь угнетает правое полушарие, то откуда такой высокий процент преобладания левосторонних профилей, что явно когнитивных задач также входят в противоречие с идеей об угнетении правого полушария этанолом.

Водной из последних работ прямо постулируется, что зависимость — это состояние химического доминирования правого полушария (Кигар ап<3 Кигир, 2003). Однако в обзоре Р. Эллиса и М. Оскар-Бермана (Вегтап, 1989) делается вывод о функциональной несостоятельности правого полушария при алкоголизме, что напоминает особенности функциональной асимметрии в пожилом возрасте. Из этого правомерно сделать вывод, что алкоголь, как и возраст, снижает функциональную активность правого полушария.

Вотношении других ПАВ имеются немногочисленные и весьма противоречивые данные об их латерализованном воздействии на полушария мозга. Так, было показано, что

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/