5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихология_девиантного_поведения
.pdfповеденческих реакций в неоднозначных социальных ситуациях и повышать риск агрессивного поведения.
4. Плохо владеющие речью дети сталкиваются с повышенным риском возникновения проблем с учебой и поведением в школе, поскольку такие проблемы коррелируют с расстройством поведения и другими неблагоприятными исходами, связанными с агрессией и делинквентным поведением.
Вместе с тем имеются работы, свидетельствующие о снижении функций правого полушария у лиц с психопатией и агрессивным поведением (см.: Негрейг, 8а$з, 2000). Как показали исследования Д. Стьюенс с сотр. (81еуепз е! а!., 2001), у 9 детей с психопатиическими тенденциями частично нарушалось опознание эмоциональной экспрессии печальных и испуганных выражений лица и печальных голосовых интонаций, в то время как опознание счастливой и злой мимики, а также испуганных, счастливых и злых интонаций не отличалось от контроля. Как известно, определение эмоциональной экспрессии являяется прерогативой правого полушария (см.: Деглин, 1996). Несколько позже Д. Коссон с сотр. (Коззоп е1 а!., 2002) подтвердил эти данные: психопаты существенно хуже, чем здоровые, могли определить эмоциональную экспрессию лиц на предъявленных фотографиях. Авторы пришли к тому же выводу, что у психопатов с агрессивным поведением отмечается выраженная дисфункция правого полушария.
Исследуя степень дезадаптации детей с нарушениями поведения «школьная, социальная и личностная дезадаптация) с помощью специального опросника, Н. С. Шамова и В. Н. Ярлыков (2005) выявили достоверное преобладание детей с правополушарной очаговой патологией над левополушарной (по данным ЭЭГ) по рейтингу дезадаптации. Авторы делают вывод, что при патологии правого полушария отклонения поведения от групповых норм встречаются чаще, чем при патологии левого. Кроме того, некоторые исследователи высказывают мнение, что многие психопаты имеют определенный дефект в правом полушарии, который не позволяет им переживать эмоции с такой же интенсивностью, как и людям нормальной популяции (Бартол, 2004).
Проверяя гипотезу о нарушении семантической обработки лингвистической информации при расстройстве личности, К. А. Кихл с сотр. (К1еЫ е! а!., 2004) с помощью МРТ изучал зоны мозга, участвующие в восприятии лексико-семантических стимулов, у криминальных психопатов в сравнении со здоровыми испытуемыми. Анализ МРТ показал, что в обеих группах отмечается билатеральная нейрональная активация в веретено-образ- ных, передних цингулярных, нижних лобных извилинах, а также правой задней верхней височной извилине и левой средней височной извилине. Криминальные психопаты хуже воспринимали абстрактные слова. Авторы трактуют полученные данные в соответствии с ранее высказанным предположением, что обработка абстрактных слов осуществляется правым полушарием (ЮеЫ е1 а!., 1999), и делают вывод о несостоятельности функций правого полушария у криминальных психопатов. На наш взгляд, эти данные, скорее, говорят о несостоятельности левополушарных функций, поскольку именно левое полу-шарие ответственно за восприятие абстрактных слов (см.: Деглин, 1996). Более того, именно абстрактные слова составляют основу лексикона левого полушария, вто время как конкретные, предметные слова -- основу лексикона правого полушария (Егоров и др., 1999).
Дж. Тейчнер с сотр. (Те1сппег е{ а!., 2000) попытался выделить разные подтипы нейропсихологических нарушений у подростков с де-линквентным поведением. Используя батарею нейропсихологических тестов Лурия—Небраска и последующий кластерный анализ полученных данных, авторы выделили четыре нейропсихологических подтипа (кластера) у подростков:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.Вербально-левополушарный, где отмечалось снижение всех показателей вербальных способностей: счета, чтения, понимания прочитанного, слуховой памяти, интеллекта и т д.
2.Субкортикально-лобный (когда, по существу, нарушаются преимущественно правополушарные функции), при котором отмечались снижение показателей целенаправленных движений, зрительно-пространственного анализа, рисования, экспрессивной речи, памяти на фигуры, называния цветов и т. д.
3.Легкий вербальный, при котором отмечался легкий дефицит при понимании прочитанного, запоминания (но не узнавания) слов
4.Нормальный - отсутствие какого-либо нейропсихологического дефицита. При обследовании всех нейропсихологических типов с помощью поведенческих опросников Айберга и Айхенбаха (см.: Козе, 1978; АспепЬасп, 199Ц наиболее высокие показатели делинквентности оказались у подр9стков с субкортикально-лобным типом нейропсихоло-гического дефицита только по опроснику Айхенбаха. По опроснику Айберга статистических различий не отмечалось. Полученные данные убедительно показали, что делинквентные подростки в плане нейропсихологического дефицита составляют гетерогенную группу. При этом положительная корреляция более высоких показателей делинквентности с субкорти- кально-лобным типом может косвенно свидетельствовать о несколько большем дефиците правополушарных функций при выраженных вариантах делинквентного поведения.
5.6.АГРЕССИЯ И ЛОБНЫЕ ДОЛИ
Проанализировав многочисленные литературные данные, касающиеся роли полушарий в обработке эмоциональной информации, формировании эмоций, аффективных эмоциональных реакций (злоба, гнев), агрессивных поведенческих проявлений, испанские исследователи П. Рольфе и Дж. Рамирес Капшег, 2005) в своем недавнем обзоре пришли к выводу, что агрессивное поведение есть следствие большей активации левополушарных префронтальных структур, чем правополушарных.
Действительно, дисфункция лобных долей в последние два десятилетия многими авторами также считается важным нейропсихологи-ческим паттерном агрессивного поведения. Наибольшее значение для абстрактных когнитивных функций и высшего интеллекта, временной организации целенаправленного поведения, внимания, антиципационной деятельности, поведенческого торможения, кратковременной (рабочей) памяти и регуляции эмоций и аффекта, включая агрессию, играет пре-фронтальная кора, или лобный полюс. Нейропсихологи назвали все это «управляющими когнитивными функциями»
(О1апсо1а, 1995).
Анатомически лобная доля подразделяется на три области: латеральная (конвекситальная), медиальная (поясная) и орбитальная, дисфункция каждой из которых вносит свой вклад в формирование агрессивного поведения. Высказывалось предположение, что латеральная лобная кора участвует в регуляции физической агрессии, так как в норме эта область отвечает за сознательный контроль двигательного поведения (Спапсо1а, 1995). Медиальная кора поддерживает регулирование функций вегетативной нервной и эндокринной систем. Она имеет отношение к выработке условно-рефлекторных эмоциональных реакций, к голосовым реакциям, связанным с выражением внутренних состояний, и к присвоению эмоциональной валентности внутренним и внешним раздражителям. Дисфункция медиальной/поясной лобной коры имеет своим следствием психопатическое, асоциальное или другое отклоняющееся социальное поведение (Коннор, 2005). Повреждение орбитальной коры может приводить к повышенной расторможенности, импульсивности, раздражительности, повышенной моторике, эйфории и нарушениям внимания с повышенной отвлекаемостью (Коннор, 2005; Спапсо1а, 1995). С дисфункцией этой области
связываетсяпсихопатический подтип агрессии (ВЫг, 2003; Нате, 1993). Кроме дисфункции орбитальной коры нейробиологическую основу психопатии составляет изменение объема миндалины: чем меньше объем миндалины, тем более выражена психопатия ( 2003).
Сопоставив литературные и собственные экспериментальные данные, Ч. Голден с сотр. (ОоИеп е( а!., 1996) пришел к выводу, что снижение способности к обучению и интеллектуальное снижение сами по себе не приводят к делинквентному поведению у подростков. Важнейшим нейропсихологическим фактором делинквентности является нарушение функции лобных долей. Сходные данные получили П. Джанкола и А. Зайхнер (СНапсо1а, 2еюппег, 1994). Нарушение функции лобных долей было выявлено у разных групп испытуемых, так или иначе проявляющих агрессию: у агрессивных мальчиков из группы риска по потреблению психоактивных веществ (ОНапсо1а е! а!., 1996), у агрессивных девочек из той же группы риска (О1апсо1а е{ а!., 1998), у подростков с психопатиями (Нзпег, ВЫг, 1998).
Английский исследователь Р. Блэр (ВЫг, 2001) считает, что важно различать по генезу реактивную и инструментальную агрессию, поскольку они связаны с различными расстройствами: «приобретенной социопатией»»), возникающей на фоне поражения орбитофронтальной коры, и психопатией, возникающей на фоне ранней дисфункции миндалины. Приобретенная социопатия чаще является следствием повреждения исполнительных эмоциональных систем, обеспечивающих контроль над системами ствола, которые реагируют на угрозу. Инструментальное антисоциальное поведение, которое отмечается у психопата, является следствием невозможности его социализации из-за нарушения способности формировать связи между эмоциональными нестандартны-ми стимулами (примеры поведения, провоцирующие крайне выраженную негативную реакцию) и стандартными (специифические проявления антисоциального поведения). В случае если человек воспитывается в социальных условиях, создающих предпосылки для вовлечения в антисоциальное поведение (например, бедность), то он может проявлять антисоциальное поведение, не испытывая при этом антипатии к дистрессу своих жертв. Вследствие гетерогенности в популяции лиц с расстройством поведения и антисоциальным расстройством личности различные случаи, вероятнее всего, имеют отношение либо к становлению приобретенной социопатии (в отдельных случаях которой может находить отражение психотравма), либо к становлению психопатии как таковой.
В свою очередь, Ч. Гольден с сотр. (СоШеп е1 а!., 1996) приходит к выводу, что антисоциальные личности делятся как минимум на две подгруппы: группу, имеющую поражения префронтальных отделов, и группу без видимых повреждений мозга. Представители первой группы характеризуются импульсивностью, инфантильностью, неспособностью к самоконтролю и антиципации, легкой индуцированностью, что лежит в основе их агрессивных действий. Агрессивная гиперреакция у них особенно заметна в периоды стресса. Представители второй группы, напротив, отличаются хорошими антиципационными и организаторскими способностями. Агрессия у них возникает как необходимая составляющая плана асоциального или криминального действия. Их асоциальность является не следствием мозговой дисфункции, а влиянием микросоциальной среды и проблемного воспитания. Более того, такие лица часто привлекают представителей первой группы для осуществления своих планов.
5.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ЭЭГ, ВП, ПЭТ, МРТ)
Исследованию ЭЭГ у психопатов, асоциальных личностей, преступников и пр. посвящено немало работ. Во многих из них обнаружены свидетельства аномалий ЭЭГ у
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
такого контингента. По разным данным, распространенность неспецифических аномалий у лиц, систематически прибегающих к насилию, составляет от 25 до 50%, что в 2-4 раза превышает общепопуляционный уровень (цит. по: Коннор, 2005). Однако большинство этих работ, особенно выполненных достаточно давно, базировалось на визуальном анализе ЭЭГ. На основании же работ, проводившихся начиная с 1980 года, выдвигаются две гипотезы:
1)дети с риском развития поведенческих расстройств по типу экстерна-лизации чаще обнаруживают ЭЭГ-признаки кортикальной асимметрии, которая может быть связана со сниженной вербальной регуляцией мешающего (нарушающего нормы и правила) поведения;
2)дети, становящиеся впоследствии делинквентами, чаще будут обнаруживать ЭЭГпризнаки недостаточности коркового возбуждения (в виде замедления альфа-ритма) (Коннор, 2005).
Всвою очередь, недостаточность коркового возбуждения теоретически может привести к двум последствиям (Кате, 2002):
1.Низкие уровни коркового возбуждения являются показателями низкого уровня страха. В свою очередь, низкий уровень страха и тревоги может провоцировать антисоциальное поведение.
2.Согласно другой теоретической концепции, низкий уровень возбуждения приводит к неприятному психологическому состоянию, которое антисоциальные личности пытаются «исправить», усилив возбуждение коры с помощью проявлений агрессии, насилия и пр. А. Рейн допускает сочетанное действие этих факторов при возникновении агрессивного поведения.
Еще в 1970-е годы Л. Йодаль (Уие<3а11, 1977) из госпиталя канадской провинции Альберта сообщил о результатах ЭЭГ-исследований, показавших, что у 91% криминальных психопатов отмечается дисфункция передних отделов левого полушария, в то время как у психопатов с коморбидными аффективными расстройствами — дисфункция правого полушария.
Одисфункции левого полушария у психопатов, склонных к агрессии и насилию, говорят и ЭЭГ-исследования, проводившиеся Ф. Пильман с сотр. (РШтапп е! а!., 1999). Авторы выявили локальные поражения преимущественно левого полушария, которые оказались связанными с более частыми эпизодами жестокой агрессии. Во многих случаях эти нарушения сопровождались умственной отсталостью, эпилепсией или ранними органическими повреждениями мозга.
Эти данные перекликаются с исследованием Л. Шмидта и Н. Фокса (ЗсЬткИ, Рох, 1996), касающимся 48-ми четырехлетних детей. Авторы наблюдали за их поведением в коллективной игре и регистрировали ЭЭГ у каждого ребенка. Дети с правосторонней активацией лобных структур и выраженной социальной интрузивностью чаще обнаруживали поведенческие проблемы по типу экстернализации, чем дети с той же степенью социальной интрузивности, но с левосторонней активацией лобных структур. Авторы предполагают, что у социально интрузивных нормальных детей с относительно более выраженным на ЭЭГ правосторонним лобным фокусом активации не развиты определенные характеристики (в частности, вербальные навыки, уровень которых зависит от функционирования левой лобной области), необходимые для надлежащего регулирования эмоционального и поведенческого возбуждения. В результате эти дети подвержены большему риску развития агрессии и родственных форм поведения.
Уже первые ПЭТ-исследования мозга насильников выявили достоверное снижение метаболизма префронтальной коры (Кате, 1993, 1995). В более поздних работах функциионального состояния мозга с помощью ПЭТ у убийц, находящихся на принудительном лечении в силу признания их невменяемыми, было показано снижение метаболизма глюкозы в префронтальной коре, верхней теменной извилине, левой угловой извилине и мозолистом теле. Сниженная активность левого полушария, по сравнению с правым, отмечалась также в миндалине, таламусе и медиальной височной доле (1994; 1997).
Исследование мозолистого тела с помощью МРТ у асоциальных психопатов, по сравнению с контролем, показало увеличение объема белого вещества и длины наряду со снижением толщины каллозума и возрастанием функциональной связи между полушариями. Увеличение каллозального объема коррелировало с аффективным и межличностным дефицитом общения. Патология мозолистого тела положительно коррелировала с выраженностью психопатии и не зависела от психосоциальных факторов. Подобные нейроанатомические изменения в мозолистом теле свидетельствуют о нарушении его развития, в частности, об ускоренной миелинизации. Эти данные показывают наличие нейроанатомического субстрата нарушения межполушарных отношений у лиц с психопатией, склонных к агрессии (Кате , 2003).
Таким образом, проанализировав полученные факты, можно утверждать следующее. Согласующиеся данные подтверждают наличие нейро-когнитивной дисфункции у лиц, рано проявляющих различные формы агрессивного поведения. Большинство авторов говорят о накоплении леволатеральных признаков — как моторных, так и сенсорных — у лиц с агрессивным поведением. Это в определенной степени свидетельствует о нарушении межполушарной асимметрии, когда ответственность за сенсорное и моторное доминирование начинает все больше и больше брать на себя правое полушарие. В большинстве работ говорится о более низких показателях вербального интеллекта по сравнению с невербальным, что также говорит об общем снижении активности левого полушария у лиц с агрессивным поведением. Получены доказательства менее выраженной латерализации речевых функций. Нейропсихологические тесты, измеряющие когнитивные функции, показали пониженный уровень функционирования префронтальной коры. Результаты инструментальных исследований (ЭЭГ, МРТ, ПЭТ) частично коррелируют с вышеизложенными данными и также свидетельствуют о нарушении лобных корковых и подкорковых структур в большей степени левосторонних. В пользу нарушения межполушарных отношений говорят и изменения мозолистого тела. Косвенным подтверждением особой роли правого полушария в генезе агрессии могут служить и данные Р. Дэвидсона (Оау^бзоп, 1992, 1998) об особой роли активации правой префронтальной коры в формировании отрицательных эмоциональных реакций — агрессия всегда связана с отрицательными эмоциями.
Мы склонны рассматривать нарушение межполушарных отношений со снижением функциональной активности левого полушария и сдвигом ее в сторону правого полушария на фоне биполушарной дисфункции префронтальных отделов в качестве главной нейробиологической основы агрессии.
Определенную противоречивость экспериментальных исследований, в частности, выводы, о дисфункции какого полушария идет речь, можно объяснить, с одной стороны, различием в трактовках, а с другой — неоднородностью обследованных групп, наличием различных типов нейро-психологического дефекта при агрессивном и делинквентном поведении. В любом случае факт нейропсихологического дефицита и нарушения функциональной асимметрии мозга при агрессивном и девиантном поведении можно считать установленным. Дальнейшие рандомизированные исследования с применением верифирован-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ных методик помогут уточнить детали и устранить имеющиеся противоречия.
Глава 6
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ 6.1. СУИЦИДЫ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА
Самоубийство (суицид) — это осознанное лишение себя жизни человеком. В России за один день кончают жизнь самоубийством более 150 человек, а ежегодно в результате самоубийств погибает более 56000 человек (Гилинский, 2004).
Суицидальное поведение — понятие более широкое и помимо суицида включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления (парасуициды).
К покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (обрыв веревки, своевременно проведенные реанимационные мероприятия и т. д.). Суицидальными попытками считают демонстративно-уста- новочные действия, при которых суицидент чаще всего знает о безопасности применяемого им при попытке акта. К суицидальным проявлениям в широком смысле этого слова относят мысли, высказывания, намеки, не сопровождающиеся, однако, какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.
Современная суицидология выделяет 12 способов самоубийства. Одни способы используются чаще, другие реже, что зависит от ряда причин: культурно-исторических, социальных, религиозных и эстетических. Каждый из способов может быть совершен с помощью различных средств самоубийства:
1.Самоповешение.
2.Самоудавление.
3.Самоутопление.
4.Самоотравление.
5.Самосожжение.
6.Самоубийство с помощью колющих и режущих предметов.
7.Самоубийство с помощью огнестрельного оружия.
8.Самоубийство с помощью электрического тока.
9.Самоубийство с помощью использования движущегося транспорта или движущихся частей механизмов.
10.Самоубийство при падении с высоты.
11.Самоубийство переохлаждением.
12.Самоубийство с помощью прекращения приема пищи или воды.
Вбольшинстве случаев завершенного суицида акт заранее обдумывается и всесторонне готовится. Тем не менее, часто самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. Согласно опросам родственников, до 2/3 самоубийц высказывали суицидальные мысли. Примерно один из шести самоубийц оставляет предсмертную записку, содержание которой может быть разным (Ефремов, 2004).
Взарубежной и отечественной литературе используются также такие понятия, как «пресуицид» и «постсуицид». Под пресуицидом одни авторы имеют в виду отрезок времени, предшествующий суицидачьному действию, другие — психическое состояние, предшествующее суициду. Большинство отечественных суицидологов под понятием «пресуицид» подразумевает состояние личности, обусловливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицидального акта. Подобное разночтение существует и в отношении термина «постсуицид». На наш взгляд, более правильно
пользоваться такими дифференцированными понятиями, как «постсуицидальное состояние» и «постсуицидальный период».
Современная суицидология (наука о причинах, особенностях и профилактике самоубийств) выделяет следующие медицинские причины самоубийств. Наиболее важной причиной суицида является психическое расстройство. Девять из десяти самоубийц страдали в той или иной форме психическими расстройствами. Наиболее часто это:
1.Депрессивное расстройство.
2.Алкоголизм — причина 15—25% всех завершенных суицидов. Риск суицида у алкоголиков 2-й стадии в 80 раз выше, чем у здоровых.
3.Наркомания (в Калифорнии из 133 молодых людей, совершивших суицид, 55% употребляли наркотики).
4.Расстройство личности (было выявлено у 35—50% самоубийц при жизни или путем ретроспективного анализа — «психологической аутопсии»). Часто сочетается с другими причинами (депрессия, алкоголизм, наркомания).
5.Хронический невроз.
6.Шизофрения — диагностируется у 3-10% самоубийц. Чаще это молодые люди на ранней стадии заболевания, если в картине болезни есть депрессивный компонент (Гельдер и др., 1997). Следует помнить, что риск самоубийства у молодых людей, страдающих шизофренией, выше, чем у их сверстников с аффективной патологией или неврозом, 1984).
Г. В. Старшенбаум (2005) среди душевных болезней, чаще всего предрасполагающих к суициду, выделяет:
1) реакции на тяжелый стресс, куда входят: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, реакции дезадаптации, невротические и психопатические реакции; 2) психогенная и эндогенная депрессия;
3) шизофрения и бредовые расстройства;
4) химические зависимости.
Кроме психических расстройств, причинами самоубийства могут быть хронические соматические заболевания, причиняющие тяжкие страдания, особенно у пожилых людей (онкологические, неврологические больные, больные, находящиеся на гемодиализе). Высокий риск суицида имеется у больных СПИДом (по данным Е. С. Белозерова, Е. И. Змушко (2003), риск самоубийства в этом случае возрастает в 7—36 раз).
Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы повышенного суицидального риска.
Наиболее важные экстраперсональные факторы: 1) психозы и пограничные психические расстройства;
2) суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицидальный период (до 3 мес.); 3) подростковый возраст;
4) экстремальные, особенно так называемые «маргинальные» условия (служба в армии, длительные экспедиции, заключение, вынужденное одиночество и т. п.); 5) утрата семейного и общественного престижа, особенно в группе сверстников; 6) конфликтная психотравмирующая ситуация; 7) пьянство, употребление наркотиков и токсикоманических средств.
Кинтраперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:
1) особенности характера, преимущественно шизоидного, сенситивного, эпилептоидного и психастенического типов;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2)сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;
3)неполноценность коммуникативных контактных систем;
4)неадекватную личностным возможностям самооценку;
5)отсутствие или утрату целевых установок, лежащих в основе ценности жизни.
Г. В. Старшенбаум (2005) выделяет четыре главных фактора, предрасполагающих к истинному суициду в подростковом возрасте:
1)насилие, особенно сексуального характера;
2)посттравматическое стрессовое расстройство;
3)депрессия;
4)дисморфофобия (глубокая озабоченность мнимыми или незначительными недостатками собственной внешности, отталкивающими окружающих).
Изучая повторные суицидальные попытки в подростковом возрасте, С. А. Игумнов (2001) показал, что устойчивость суицидального поведения коррелирует с распространением клинически очерченных форм пограничной психической патологии. Причем повторные суицидные попытки достоверно чаще носили демонстративный характер.
Внастоящее время все большую популярность завоевывает интегративная концепция суицидального поведения, которая берет свое начало в трудах Эдвина Шнейдмана (1957, 1985, рус. пер. 2001), описавшего наиболее значимые характеристики суицида. К ним относятся:
1. Общая цель для суицида — поиск решения.
2. Общая задача — прекращение сознания.
3. Общий стимул— невыносимая психическая боль.
4. Общий стрессор — фрустрированные психологические потребности.
5. Общая суицидальная эмоция — беспомощность-безнадежность.
6. Общее внутреннее отношение к суициду — амбивалентность.
7. Общее состояние психики — сужение когнитивной сферы. 8. Общее действие при суициде — бегство (эрессия).
9. Общее коммуникативное действие — сообщение о своем намерении.
10. Общая закономерность-— соответствие суицидального поведения общему стилю (паттернам) поведения в течение жизни.
ВРоссии интегративная концепция суицидального поведения получила развитие в работах А. Г. Амбрумовой с коллегами (1978; 1983; 1985; 1991), которая дает следующее определение: суицидальное поведение-следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта.
Влитературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «ауто-агрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.
Изучение «саморазрушающего» поведения началось с 1930-х годов. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. С другой стороны, еще К. Меннингер (1950, рус. пер. 2000) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» - - неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом являлся, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.
Всовременной литературе широко распространены понятия «ауто-деструктивного», или «саморазрушительного», поведения. А. Г. Амбрумова (1983) не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.
Всовременной психиатрии сохраняются две тенденции толкования понятия саморазрушающего (аутодеструктивного) поведения. Ряд специалистов считает, что это понятие включает в себя исключительно случаи попытки самоубийства, при которых суициденты были «уверены в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет— даже в самый критический момент --в том, что должны выжить» (Кеззе!, Сгоззтап, 1965). По этой причине было предложено использовать термины «самоотравление» и «самоповреждение» вместо термина «попытка самоубийства».
В1970-х годах для обозначения этого явления был введен термин «парасуицид» — когда индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, превышающем терапевтические дозы (КгеИтап, 1977). Несколько позже было предложено понятие «умышленное нанесение себе вреда», включающее умышленное самоотравление или самоповреждение (Мог§ап, 1979). В любом случае следует учитывать, что различие между самоубийством и умышленным нанесением себе вреда не является абсолютным: иногда в результате «псевдосуицидальной» попытки погибают, а после жизнеопасных действий остаются в живых. Более того, многие суициденты амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых. Кроме этого, следует помнить, что риск суицида у тех, кто умышленно наносил себе вред в ближайший год, в 100 раз выше, чем в общей популяции.
Более широко рассматривают понятие «саморазрушающее поведение» А. Е. Личко и Ю. В. Попов (1989), которые относят к нему суицидные попытки и действия, стремление к рискованным видам спорта, а также участие в опасных для жизни авантюрах, драках, преступлениях, аддиктивное поведение, делинквентность и сексуальную распущенность. Ряд современных исследователей считают также саморазрушительным поведением намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивные действия — это и некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокая эксплуатация, войны, то есть все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей (см.: Амбрумова, Трайнина, 1991; Вагин, 2003).
6.2.СУИЦИДЫ
И НЕЙРОХИМИЧЕСКАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА
Существует большое количество экспериментальных фактов, доказывающих, что самый распространенный медицинский фактор риска самоубийства — депрессия связана с ослаблением функции серото-нинэргической нейромедиаторной системы в различных участках мозга. Однако нарушения серотонинэргических функций мозга, связанных со склонностью к суицидальному поведению, не зависят от таковых при депрессии (Манн,
Аранго, 2005).
Одним из важнейших биологических маркеров суицидального поведения являются низкие показатели уровня 5-Н1АА (5-гидроксии-ниндолуксусной кислоты) в спинномозговой жидкости у пациентов с расстройствами настроения, расстройствами личности и шизофренией, имевших серьезные суицидальные попытки в анамнезе. Более того,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказать будущее самоубийство или его попытку (ЕзЬег§, 1997).
Исследование уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов выявило, что этот индекс серотонинэргической активности мозга является биохимическим показателем, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и особенно на суицидальный риск. Так, при наличии суицидального поведения этот функциональный маркер серотонина при различных психических заболеваниях является низким, при этом он является не только маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинэргической активности мозга (Мапп, 1998).
По мнению Д. Д. Манна, серотонинэргическое потребление в передних отделах мозга вовлечено в торможение поведения, и ослабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к растормо-женности, повышая таким образом вероятность попадания человека под влияние интенсивных эмоций, мыслей и чувств, таких как суицидальные тенденции. Если сравнивать концентрацию серотонина в различных мозговых структурах, то, по результатам постмортальных исследований лиц, погибших в результате суицида, она была выше в таламических структурах, чем в структурах среднего мозга ( 2000).
В 1990-х годах было высказано предположение, что в основе изменения функциональной асимметрии у суицидентов могут лежать изменения в химической асимметрии мозга. Так, Д. Джордан с сотр. (Догдап е1 а!., 1992) обнаружил сглаживание асимметрии по содержанию тиротро-пин-рилизинг-гормона (ТРГ) в ядрах гипоталамуса у лиц, совершивших суицидальную попытку. В норме концентрация ТРГ выше в левом полушарии. Изменения химической асимметрии были обнаружены также в более высокой активности серотониновых рецепторов по связыванию имипрамина в левой орбитальной коре у суицидентов по сравнению с контролем, где отмечалась более высокая активность серотонинэргических структур в правом полушарии (Ага1о е1 а!., 1991). Исследование молодых больных шизофренией, покончивших с собой, не обнаружило полушарной асимметрии норадренэргической активности, которая в норме выше в правом полушарии (1992). Между тем, в другом исследовании полушарных различий по связыванию имипрамина не было обнаружено (Агога е{ а!., 1991). Кроме того, у лиц, погибших в результате суицида, было выявлено пониженное содержание бета-эндорфина в левой лобной коре и левом хвостатом ядре, по сравнению лицами, внезапно скончавшимися от других причин
(8сагопе е1 а!., 1990).
Кроме собственно химической асимметрии мозга у суицидентов была выявлена выраженная асимметрия коркового слоя надпочечников, ответственного за выработку катехоламинов: левый надпочечник по весу и размерам достоверно превышал правый, чего не наблюдается в контроле. Авторы связывают такую асимметрию желез внутренней секреции, ответственных за выработку адреналина, с нарушенным латерализованным контролем со стороны гипоталамо-гипофизарной системы у суицидентов (1994).
6.3. ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА ПРИ СУИЦИДАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ
Нарушения функциональной асимметрии были выявлены при ЭЭГ-исследовании 16 женщин, совершивших суицидальную попытку, по сравнению со здоровыми (Огаае ег а!., 1996). Компьютерный анализ ЭЭГ показал сниженную активацию задних отделов левого полушария (в виде большей выраженности и синхронизации альфа-ритма) и относитель-