2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им И М СЕЧЕНОВА

ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Под редакцией

В. В. СЕРОВА И 3 . Г. АПРОСИНОЙ

МОСКВА ‘ "МЕДИЦИНА"

2004

УДК 616.36-002.14:578.891]-036.12 ББК 55.14

Х94

К о л л е к т и в авторов:

З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова, Л.В.Козловская, П.Е.Крель, Т.НЛопаткина, Н.А.Мухин, С.М.Секамова, В.В.Серов, Е.А.Танащук

Х94 Хронический вирусный гепатит/Под ред. В.В.Серова, З.Г.Апроси- ной.-М.: Медицина, 2004.-384 с.: ил.

ISBN 5-225-04360-7

В книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным вниманием к его систем­ ным проявлениям и морфологическим критериям диагностики Книга адресована прежде всего патологам и клиницистам Она представляет несомненный интерес для врачей-инфекционистов, гепатологов, гастроэнтерологов, а также врачей общей практики Может служить руководством для изучения хронического вирусного ге­ патита студентами медицинских вузов

ББК 55.14

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым спосо­ бом без предварительного письменного разрешения издателя.

381

382

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая читателю книга - итог многолетнего труда академической группы РАМН, руководимой В.В. Серовым, в состав которой входят как клиницисты, так и морфологипатологи. Исследования проводились совместно с сотрудника­ ми клиники нефрологии, внутренних и профессиональных бо­ лезней им. Е.М.Тареева (директор - академик РАМН про­ фессор Н.А.Мухин) и кафедры патологической анатомии 1-го лечебного факультета (заведующий - академик РАН и РАМН профессор М.А.Пальцев) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

При проведении исследований авторы руководствовались двумя принципами. Первый, сформулированный много лет на­ зад Е.М. Тареевым, рассматривает хронический гепатит, цир­ роз печени и гспатоцеллюлярную карциному при инфицирова­ нии вирусами гепатита как стадии поражения печени. Второй принцип, впервые сформулированный З.Г.Апросиной в начале 1980-х годов, предусматривает системный характер проявлений при вирусном поражении печени.

Авторы стремились показать весь спектр патологии, обус­ ловленной вирусами гепатита: эпидемиологию вирусного гепа­ тита, характерологические особенности каждого из гепатотропных вирусов, особенности патогенеза хронической инфекции, вызываемой каждым из этих вирусов или их комбинацией. Большое место в книге отведено своеобразию клинических проявлений болезни при хроническом гепатите, обусловленном различными гепатотропными вирусами, их сочетанием, а также хроническому вирусному гепатиту на фоне алкогольной болез­ ни печени, в книге нашли отражение взаимоотношения вирус­ ного и аутоиммунного гепатитов, вирусного гепатита и гепатоЦеллюлярной карциномы. Особое внимание уделено систем­ ным проявлениям хронического вирусного гепатита. Приведе­ ны критерии морфологической оценки хронической инфекции, вызванной вирусами гепатита, при использовании комплекса современных методов исследования биоптата печени. Отдель­ ные главы книги посвящены диагнозу, основным принципам лечения, прогнозу и профилактике хронических вирусных по­ ражений печени.

3

Г л а в а 1

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ - ОДНА ИЗ ВЕДУЩИХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

(В.В.Серив, З.Г.Апросина, Т .М Игнатова)

Актуальность проблемы вирусных гепатитов, особенно хро­ нических гепатитов В и С, подтверждают данные о широкдм распространении этих инфекций [Шахгильдян И.В , 1999].

В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В и около 200 млн. носителей виру­ са гепатита С [Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999] В мире ежегодно погибает около 2 млн. человек с разными формами НВ-вирусной инфекции [Львов Д.К , 1997, Курстак Эд., 1999], из них около 100 тыс. от фульминантных форм гепатита В, еще полмиллиона - от острой инфекции, около 700 тыс. - от цир­ роза печени и 300 тыс. - от гепатоцеллюлярной карциномы. За 15-20 лет от гепатита В в мире гибнет больше людей, чем за всю вторую мировую войну [Львов Д.К., 1997].

Гепатит В распространен во всех частях света, о чем свидетель­ ствует повсеместная, но неравномерная заболеваемость острым и хроническим гепатитом В. Частота регистрируемой заболеваемос­ ти варьирует от нескольких десятков случаев в год в странах с высоким уровнем жизни (например, Скандинавские страны) до нескольких сотен на 100 000 жителей в Центральной Африке, Юго-Западной Азии

ВРоссии эпидемиологическая ситуация с гепатитами В и

Скрайне неблагоприятная. В последние 3 года регистрируемая заболеваемость гепатитом В в России находится на уровне 18,1-21,9 случая на 100 000 с колебаниями в отдельных регио­

нах от 5-10 в европейской части до 30-40 на Дальнем Востоке, в Туве и Якутии. Результаты анализа заболеваемости за по­ следние 20 лет указывают на ее рост, что отражает как гло­ бальную тенденцию к росту заболеваемости гепатитом В, так и улучшение лабораторной диагностики в нашей стране. Однако регистрируемая заболеваемость составляет только часть истинной, так как количество недиагностируемых безжелтушных форм ост­ рого гепатита В как минимум в 5-6 раз превышает число за­ болеваний им, сопровождающихся желтухой.

5

Хронический вирусный гепатит

Другим показателем широкого распространения гепатита В является носительство HBV (выявление HBs Ag в сыворотке крови), которое в России зарегистрировано у 5 млн. человек [Шахгильдян И.В., 1999]. В разных регионах Российской Феде­ рации частота выявления носителей имеет большие различия: в Центральном и Северо-Западном регионах у 1,8-2,4% взросло­ го населения, в Туве - у 9,8%, в Якутии - у 11,6%. На террито­ риях с высоким уровнем носительства HBs Ag маркер инфекциозности НВе Ag выявляется в 5 раз чаще, чем на террито­ риях с низким уровнем [Учайкин В.Ф., Каганов Б.С., 1998]. Маркеры D -вирусной инфекции (антитела к HDV-вирусу) у носителей HBs Ag обнаружены у 1,3-5,5% жителей городов ев­ ропейской части России, у 21% - в Туве и у 2 1 ,6 % - в Якутии.

Большие различия выявлены также в частоте обнаружения ан- ти-HBs и суммарных анти-НВс в разных возрастных группах на­ селения регионов, различающихся по уровням заболеваемости гепа­ титом В и носительства HBs Ag. В регионе с низким уровнем (Москва) анти-HBs обнаруживались у 5,7 и 5,8% детей 3-6 лет и 7-14 лет, у 10,1% лиц 20-29 лет, а с высоким уровнем - у 18,5, 21,6 и 31,1% соответственно [Учайкз1к В.Ф., Каганов Б.С., 1998]. Ситуа­ ция с гепатитом В признана правительством страны чрезвычайной (постановление Правительства России № 651 от 25.06.1998 г.), так как отмечен резкий рост заболеваемости гепатитом В: если в 1991— 1992 гг. показатели заболеваемости были соответственно 17,9 и 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1995-1998 гг. они составили соот­ ветственно 35,4; 35,8; 36,6; 35,7. Эти показатели значительно отли­ чались от таковых во многих странах Западной Европы и США, где в эти годы регистрировали не более 4 случаев острого гепатита В на 100 тыс. жителей [Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., 1997].

Заметный рост показателей отмечался не только во многих регионах страны, но и особенно в ее столице, Москве, где в 1995 г. по сравнению с 1988 г. они возросли от 32,1 до 65,03 (рис. 1.1).

HBV - строго антропонозная инфекция. Поддержание воз­ будителя в природе обусловлено его стабильной циркуляцией в человеческой популяции. Источниками вируса могут быть боль­ ные всеми формами острого и хронического гепатита, а также вирусоносители. HBV передается как естественным, так и ис­ кусственным путем, причем для этого достаточно минимально­ го количества материала, содержащего вирус (10'8-10~9 мл кро­ ви). Кровь, содержащая HBV, или любая контаминированная такой же кровью жидкость организма являются заразными: в

6

Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины

слюне, моче и семенной жидкости выявляются HBV ДНК [Шер­ лок Ш., Дули Дж., 1999].

Рис. 1 1 Заболеваемость гепатитом В в Российской Федерации и Москве в 19861998 гг (в показателях на 10 тыс населения) (по И В Шахгильдяну, 1999)

Естественные пути передачи HBV: вертикальный - от матери к плоду или новорожденному; половой; при тесном бытовом общении. Вертикальная (перинатальная) передача HBV имеет большое значение в распространении HBV-инфекции: 25% но­ сителей инфицируются в перинатальном периоде [Chin J., 1983]. Уровни носительства HBs Ag и частота вертикальной передачи варьируют в разных частях мира, коррелируя с частотой НВе Ag

впопуляции. Возбудители инфекции обычно передаются не через пупочную вену, а во время родов и при тесном контакте

впослеродовом периоде. У матери выявляют HBs Ag, а часто также НВе Ag. HBs-антигенемия развивается у ребенка в тече­ ние первых 2 мес после рождения и имеет тенденцию к персистированию [Bortolotti F. et al., 1990].

Овозможности трансплацентарного (значительно более редко­ го) пути инфицирования свидетельствует выявление в 5-10% слу­ чаев HBs Ag у новорожденных первых дней жизни [Ohto Н. et al., 1985], обнаружение в ткани печени плодов (удаленных при абор­ тах у HBs-положительных женщин) HBs Ag в 8%, HBV ДНК в 4% случаев [Li L. et al., 1986].

7