2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2
.pdfХронический вирусный гепатит
при хронической HBV-инфекции также показано значение на рушенного клеточного иммунного ответа, что отражает изме ненную иммунную функцию инфицированных вирусом гепати та В лимфоцитов и моноцитов. C.J.Liri и соавт. (1997) у детей с HBV-мембранозной нефропатией в сравнении с хронической HBV-инфекцией без поражения почек выявили низкую актив ность HBs Ag-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, резко сниженную продукцию интерлейкина-2 и гамма-интерферо на CD4+ Т-лимфоцитами с активностью Th 1-го класса и более высокую секрецию интерлейкина-10 Th 2-го класса.
По данным клиники им. Е.М.Тареева, поражение почек на блюдалось у 6% больных ХЗП-В, в том числе у 7% из 42 боль ных с наличием HBs Ag в сыворотке крови и у 5% из 40 больных с другими маркерами HBV [Апросина З.Г. и др., 1988]. В исследова нии Е.Н.Косминковой и JI.В.Козловской (1992) частота пораже ния почек при ХГ-В составила 14% (ХГН 12,6%, ТИН 1,4%). Данные варианты встречались одинаково часто при ХАГ или циррозе печени, реже - при наличии ХЛГ, ХПГ, фиброза пе чени.
Клиническая картина поражения почек у 49 больных отли чалась большим разнообразием. С одинаковой частотой ре гистрировались изолированный мочевой синдром и нефроти ческий синдром - соответственно у 47 и 41% больных. Форми рование нефротического синдрома у больных хроническим ге патитом В происходило в основном в первые годы после при соединения поражения почек. С большой частотой (61%) на блюдалась гематурия различной степени выраженности, при чем у Уз этих больных гематурия была ведущим симптомом в клинической картине поражения почек. Повышение АД заре гистрировано у 20% больных, почечная недостаточность выяв лена у 6% (во всех случаях она носила быстропрогрессирую щий характер). У 3 больных установлены тубулярные наруш е ния: почечный канальцевый ацидоз (ПКА) - у 3, почечный не сахарный диабет (ПНД) - у 2, синдром Фанкони - у 1 больно го. На основании клинических данных выделены следующие клинические варианты поражения почек при ХГ-В: хрониче ский гломерулонефрит латентного типа - у 47% больных, среди них у 20% - гематурический вариант; ХГН нефротического ти па - у 27%, ХГН гипертонического типа - у 6%, ХГН смеш ан' ного типа - у 8%, быстропрогрессирующий нефрит (БПН) " ^ 6%, тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - у 6% больных.
228
Системные проявления
У 7 из 20 пациентов, которым произведена биопсия почки, выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), у 4 - мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН), у 3 - мембранозный гломерулонефрит (МГН), у 3 - минимальные изменения, у 2 - ТИН, у 1 - фибропластический вариант неф рита. При иммунофлюоресцентном исследовании почечных биоптатов обнаружены отложения иммуноглобулинов и СЗ компонен та комплемента на базальной мембране клубочков и в мезангии. Наиболее часто отмечались депозиты СЗ и IgG (соответственно в 12 и 11 биоптатах), несколько реже - отложения IgA и IgM (соответственно в 8 и 7 биоптатах). При сопоставлении морфо логических вариантов с клиническими проявлениями поражения почек оказалось, что у больных с МПГН, МКГН, МГН клиниче ски чаще наблюдался нефротический синдром, возможно, из-за того, что его наличие служило обязательным показанием к биоп сии почки, в то время как больным с умеренным мочевым синдромом биопсию производили реже [Косминкова Е.Н., Козловская J1.B., 1992].
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) - одно из наиболее известных проявлений ТИН, сочетающегося с хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии. Пол ная или латентная (при нагрузке хлоридом кальция) форма ПКА (чаще - дистальный вариант) выявляется у 25% больных ХГ, у некоторых из этих больных отмечаются осложнения ПКА: гипокалиемия, гипокальциемия с остеомаляцией. ПКА у больных Циррозом печени может способствовать развитию печеночной энцефалопатии или ухудшать ее течение в связи с увеличением гипераммониемии вследствие нарушения ацидификации мочи [Потапова А.В. и др., 1995].
В патогенезе ТИН при ХГ-В ведущую роль отводят иммун ным механизмам, в частности реакциям ГЗТ, индуцируемым антигенами HBV или иммунными комплексами, содержащими эти антигены; и возможной репликации HBV в ткани почки, в эпителии проксимальных почечных канальцев [Потапова А.В. ИДР-, 1995].
Различные варианты поражения почек при хронической ин фекции вируса гепатита В (ХГН, ТИН) встречаются при наличии хР°нического гепатита (цирроза печени) и при минимальном Ц°Ражении печени, выявляемом только при морфологическом следовании Тяжелые формы нефрита - нефротическая, сме жная, быстро прогрессирующий нефрит - чаще сочетаются с 229
Хронический вирусный гепатит
хроническим гепатитом (ХПГ, ХЛТ, ХАГ) и циррозом печени низкой степени активности; латентные формы нефрита чаще сочетаются с ХАГ и циррозом печени высокой степени актив ности, о чем свидетельствуют наблюдения клиники им. Е.М.Тареева.
Наблюдение I. Больной Р., 20 лет. Факторы риска заражения HBV не выяв лены. В 1994 г. обнаружена изолированная протеинурия. В августе 1995 г. р а з
вился нефротический синдром (протеинурия 33%о, альбумин сыворотки 2,6 г%). впервые обнаружен HBs Ag в сыворотке крови. Лечение преднизолоном (ПЗ) в высоких (60 мг/сут) и сверхвысоких дозах (пульс-терапия метипредом в суммар ной дозе 1500 мг) привело к ремиссии нефротического синдрома, однако после чпизодов респираторной вирусной инфекции наблюдались его повторные реци дивы, в период которых сохранялся режим высоких и сверхвысоких доз ПЗ с
развитием медикаментозного синдро
|
ма Иценко-Кушинга. |
|
|
При обследовании в клинике в но |
|
|
ябре 1995 г. выявлены маркеры HBV- |
|
|
инфекции: HBs Ag+, НВе Ag, HBcor Ab |
|
|
сум. +, H B V - ДНК+; |
криоглобулины |
|
+++. Биопсия печени: картина лобуляр- |
|
|
ного гепатита; биопсия почки: картина |
|
|
мезангиопролиферативного гломеруло- |
|
|
нефрита (рис. 5.1). Отсутствие эффекта |
|
|
иммуносупрессивной |
терапии HBV- |
|
ассоциированного ХГН, |
сохраняющиеся |
Рис. 5.1. Мезангиопролиферативный гло |
маркеры репликации HBV в сыворотке |
|
мерулонефрит. Окраска гематоксилином |
крови (НВе Ag, НВУ-ДНК) позволили |
|
и эозином. х400. |
пересмотреть тактику лечения: на фо |
|
|
не снижения и отмены ПЗ с 1996 г. |
|
начата противовирусная терапия интерфероном, позволившая добиться стойкой
ремиссии нефротического синдрома. Несмотря на сохраняющуюся репликацию HBV, исчезли признаки медикаментозного гиперкортицизма. В последующем
проводилось лечение фамвиром, ламивудином, которые поддерживают ремиссию
(протеинурия 0,03 г/сут, альбумин сыворотки 5,1-4,4 г%, нормальная функция почек).
Наблюдение 2. Больная Г., 1952 г. рождения. В 1973 г. после родов проведена
трансфузия плазмы. В 1975 г. после ангины появились боли в мелких суставах
кистей, выявлено увеличение СОЭ до 40 мм/ч. В 1980 г. - протеинурия 0,6 г/л,
полиурия до 3 л/сут. К 1984 г. суточный диурез достиг 10 л. В мае 1986 г. лр*1 поступлении в клинику: снижение массы тела (масса 47 кг при росте 162 см)> сухость кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия; СОЭ 65 мм/ч, двукратно6 повышение по сравнению с нормой уровня ACT и АЛТ, у-глобулины 46 г/л, лий2,8 ммоль/л, стандартные бикарбонаты 18,5 ммоль/л, хлор 113 ммоль/л-
наружены HBs Ag, HBs Ab, НВс Ab. Анализ мочи: относительная плотностЬ
230
Системные проявления
1005, белок 0,65 г/л, pH мочи 6,9. Суточный диурез 5 л. Проба с адиурекрином - результат отрицательный. При биопсии печени - картина хронического лобулярного гепатита. Диагностирован ХЛГ вирусной этиологии с системными проявле ниями: ТИН с почечным канальцевым ацидозом и почечным несахарным диабе том, суставной синдром. В результате лечения ПЗ в суточной дозе 30 мг исчезли аргралгии, диурез уменьшился до 2 л/сут, СОЭ уменьшилась до 18 мм/ч, нормализо вались уровни трансаминаз. Уменьшение дозы ПЗ ниже 20 мг/суг привело к увеличе нию диуреза до 5 л/сут. Доза ПЗ вновь повышена до 20 мг/сут, присоединен аза тиоприн в дозе 25 мг/сут с эффектом: диурез уменьшился до 3 л/сут. В авгу сте 1989 г. больная самостоятельно снизила дозу ПЗ до 5 мг/сут, что вызвало обострение почечного процесса, проявившееся увеличением диуреза до 10 л/сут, уровень трансаминаз оставался нормальным [Потапова А .В. и др., 1995].
Следует отметить, что тубулоинтерстициальные изменения у больных ХГ-В в наших наблюдениях сочетались с другими внепеченочными проявлениями, в том числе с наличием син дрома Шегрена. Основными проявлениями ТИН у всех наших больных оказались выраженные канальцевые нарушения: де фект концентрационной способности, дистальный почечный канальцевый ацидоз, почечный несахарный диабет.
Поражение почек при узелковом полиартериите проявляется гематурией, протеинурией различной степени выраженности, артериальной гипертензией или нарушенной функцией почек [Семенкова Е.К., Лопаткина Т.Н., 1985]. Поражение захваты вает средние и мелкие артерии и артериолы и характеризуется фибриноидным некрозом и периваскулярной инфильтрацией. При ангиографии в почечных сосудах выявляют микроанев ризмы, стеноз, окклюзию. Не отмечается корреляции между выраженностью васкулита и тяжестью поражения печени. По ражение почек является наиболее серьезным прогностическим фактором при узелковом полиартериите.
Прогноз мембранозной нефропатии у детей при хронической HBV-инфекции определяется стадией инфекции. У 50% больных развивается спонтанная ремиссия в течение 6 мес болезни при настУплении сероконверсии НВе Ag, однако более стойкая ремиссия Наступает при сероконверсии HBs Ag [Johnson RJ. et al., 1990].
Прогрессирующее течение почечного процесса с развитием хР°нической почечной недостаточности часто встречается у ^Рослых.
Лоражение сердца (миокардит, перикардит) обнаружено у 8% °льных ХЗП-В. Среди наблюдавшихся нами 22 больных хроЧеским активным гепатитом, протекающим с миокардитом
231
Хронический вирусный гепатит
(у 2 в сочетании с перикардитом), у 18 установлена вирусная этиология болезни, в том числе у 15 при наличии сывороточ ных маркеров HBV. У одной больной рано распознанное тяже лое обострение миокардита (аритмия, застойная сердечная не достаточность, повторные эпизоды клинической смерти) было купировано пульс-терапией преднизолоном. В 4 наблюдениях тяжелый миокардит привел к смерти больных. Морфологиче ски в ткани миокарда (3 случая аутопсии) в 2 случаях обнару жена картина обострения хронического миокардита, в одном - дилатационной кардиомиопатии [Крель П.Е. и д р, 1989].
Известны единичные описания миокардита, подтвержденно го на аутопсии, при остром гепатите В. В одном из таких на блюдений использование иммунопероксидазного метода позво лило выявить HBs Ag в эндотелиальных клетках интрамиокардиальных артериол [Ursell P.S. et al, 1984]. В наших наблюде ниях обращала на себя внимание частота сочетания у больных хроническим активным гепатитом (у 13 из 22) миокардита с поражением скелетных мышц, которое, вероятно, можно объ яснить тропностью этиологического агента к сходным анти генным структурам миокарда и скелетных мышц [Крель П.Е. и д р , 1989].
Поражение легких при хронической HBV-инфекции, наблю давшееся нами у 9,7% больных, наиболее часто проявляется фиброзирующим альвеолитом. В группе 24 больных хрониче ским гепатитом и циррозом печени (22 из них с наличием сы вороточных маркеров HBV) среди проявлений вовлечения в патологический процесс легочного интерстиция были выявлены, фиброзирующий альвеолит - у 12, внутригрудной или генерализо ванный гранулематоз - у 7, васкулит - у 5 [Лопаткина Т.Н. и ДР- 1985; Апросина З.Г. и др, 1991; Drozdova A.S. et al, 1992]. Гисто логически в ткани легкого обнаружены фиброзирующий альвеолит (стадии отека, воспалительной инфильтрации, склеро зирования и сотового легкого - honeycomb lung); эпителиоиД- но-клеточные (саркоидные) гранулемы; д е с т р у к т и в н о - п р о д у к тивный и некротизирующий гранулематозный васкулит. У боль ных с фиброзирующим альвеолитом и гранулематозом в м а з к а х лаважной жидкости выявлялся HBs Ag ( и м м у н о ф л ю о р е с ц е н т н о ^ исследование с использованием иммунной сыворотки к HBs № [Drozdova A.S. et al, 1992].
Во всех случаях легочный васкулит был одним из проявле ний системного васкулита и сочетался с васкулитами ко#*1’ 232
Системные проявления
мьщщ, почек и другой локализации. У 4 больных циррозом пе чени и легочным васкулитом наблюдалась легочная гипертен зия тяжелого течения (при отсутствии признаков фиброза и обструктивных болезней легких, заболевания сердца) - картина первичной легочной гипертензии, которая определяла прогноз
[Drozdova A.S. et al., 1992].
Следует отметить, что наши наблюдения внутригрудного и ге нерализованного гранулематоза, сочетающегося с хронической HBV-инфекцией, являются приоритетными в мировой литературе. В 6 из 7 случаев саркоидоподобного гранулематоза (внутригрудно го - 3, генерализованного - 4) диагноз был подтвержден морфо логически: исследование биоптата ткани легкого, медиастинальных и подключичных лимфатических узлов, кожи. Кроме того, у 1 больной в биоптате печени наряду с картиной хрони ческого гепатита высокой степени активности обнаруживались гранулемы. Морфологически эти гранулемы преимущественно саркоидоподобные, построены из эпителиоидных клеток и еди ничных клеток Пирогова-Лангханса, реже - макрофагальных с примесью эпителиоидных клеток и лимфоцитов. В срезах, окра шенных по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза не най дены [Апросина З.Г. и др., 1991]. При электронно-микроскопи ческом исследовании ткани легкого выявлены макрофаги гра нулем с развитым аппаратом Гольджи и эпителиоидные клетки секреторного типа [Лопаткина Т.Н. и др., 1985].
Синдром Шегрена. Как известно, внимание исследователей к синдрому Шегрена при ХЗП вирусной этиологии было привле чено в 90-е годы, после идентификации HCV. Нами проводит ся изучение гепатологических аспектов синдрома и болезни Шегрена с 70-х годов [Савельев Г.В. и др., 1978; Тареев Е.М. и ДР-, 1981, 1982, 1984; Лопаткина Т.Н. и др., 1985; Апросина З.Г. ИДР-, 1993]. Синдром Шегрена выявлен у 15% больных ХЗП с наличием сывороточных маркеров HBV. В другом исследовании сРеди наблюдавшихся 51 больного хроническим активным гепати том в сочетании с синдромом Шегрена у 35 (68,6%) заболевание иМело вирусную этиологию, у 19 (38%) сопровождалось наличием сывороточных маркеров HBV. HBs Ag обнаружен в ткани ма- ЛЬ1Х слюнных желез (биопсия) у 2 больных, обследованных на ег° наличие [Тареев Е.М. и др., 1981].
Наши наблюдения касаются также 22 больных болезнью Ше- |РеНа с наличием сывороточных маркеров HBV, что, при учете у льцщнетва из них указаний в анамнезе на острый вирусный
233
Хронический вирусный гепатит
гепатит или факторы риска заражения вирусами гепатита, по зволило предположить роль HBV в развитии болезни Шегрена [Апросина З.Г. и др, 1993].
При болезни Шегрена, как и при хроническом активном ге патите, имеет место системность поражения, в основе которой лежат идентичные морфологические изменения экзокринных же лез и ряда внутренних органов: лимфоидно-макрофагальная и плазмоцитарная инфильтрация стромы с атрофией паренхимы органов и разрастанием соединительной ткани; поражение сосу дов микроциркуляторного русла [Тареев Е.М. и др, 1982, 1984; Лопаткина Т.Н. и др, 1985; Серов В.В, Лапиш К , 1989]. Ведущее значение для дифференциального диагноза хронического ак тивного гепатита и болезни Шегрена имеют результаты морфо логического исследования ткани печени.
В связи с предполагаемой ролью HBV в этиологии болезни Шегрена и его лимфотропностью заслуживают внимания дан ные о высоком риске развития у больных болезнью Шегрена (особенно при наличии внежелезистых поражений) доброкаче ственной (псевдолимфома) и злокачественной лимфопролиферации [Васильев В.И. и др, 1982; Bunim Y.Y, Talal N , 1963], свя зываемой с онкогенным воздействием вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса [Flescher Е , Talal N , 1991] и их особой бли зостью к В-лимфоцитам [Schuurman H.Y. et al, 1989]. У 7 из 22 наблюдавшихся нами больных болезнью Шегрена с сывороточ ными маркерами HBV можно было предположить псевдолимфому на основании наличия в разном сочетании ряда клинических признаков (лимфаденопатия, спленомегалия, лихорадка, потеря массы тела). У одной из этих больных с сывороточными мар керам и HBV (HBs Ag IgM, НВс Ab IgM) на 17-м году болезни и 15-м году наблюдения отмечено появление моноклонального IgM-к. Состояние было расценено как доброкачественная иммуноглобулинемия, но дальнейшая судьба больной (выбыла из наблюдения).
При хронической HBV-инфекции помимо г е н е р а л и з о в а н н о го (синдром и болезнь Шегрена) может наблюдаться изолир0' ванное поражение тех или иных экзокринных желез [Апросина З.Г. и д р , 1981; Серов В.В. и д р , 1983; А п р о си н а З.Г. и ДР” 1988; Серов В.В, Лапиш К , 1989]. Поражение желудка и Д®6' надцатиперстной кишки имеет значение в возникновении бо левого и диспепсического синдромов у больных ХЗП-В. Гист0' логически в желудке обнаруживаются поверхностный гастрит 234
Системные проявления
чаще, хронический гастрит с поражением желез. Электронномикроскопически в биоптатах желудка имеются признаки киллерной активности лимфоцитов, иммуногистохимически - HBs Ag в клетках эпителия. В двенадцатиперстной кишке - дуоденит раз личной выраженности [Серов В.В., Лапиш К., 1989].
Поражение поджелудочной железы нами наблюдалось у 7% больных ХЗП-В (см. табл. 5.1). Описаны единичные случаи некротизирующего панкреатита при фульминантном гепатите В. Со общается об обнаружении HBs Ag в панкреатическом соке при остром и хроническом гепатите В. Патогенез поражения под желудочной железы при HBV-инфекции связывают с персистенцией и, возможно, репликацией вируса в ткани железы. HBs Ag, а в ряде случаев и НВс Ag, в эпителиальных клетках железы об наруживали при остром некротизирующем панкреатите, раке [Shimoda Т. et al., 1981; Hohenberger P., 1985]. Репликация HBV в ткани поджелудочной железы доказана на основании обна ружения его репликативной формы (HBV RNA) или антигенов [Yoffe В. et al., 1990; Mason A. et al., 1993].
Аутоиммунный тиреоидит, подтвержденный гистохимически, наблюдается при ХЗП вирусной этиологии, в том числе обус ловленных HBV [Апросина З.Г., 1981; Golding P.L. et al., 1973]. Согласно нашим данным, аутоиммунный тиреоидит имел мес то у 6% больных ХЗП-В.
Синдром, подобный сывороточной болезни (продромальный кож но-суставной синдром). В 1843 г. впервые описаны проявления крапивницы и артрита в продромальной стадии желтушного гепатита (P.Y.Graves). Позднее было установлено, что эти призна ки являются эквивалентами сывороточной болезни. Синдром на блюдается у 10-20% больных ОГ-В: за несколько дней (реже не дель) до начала желтухи появляются артралгии или артриты, кожная сыпь (чаще крапивница или макулокапиллярная, реже - пУрпура, мультиформная эритема), лихорадка [Dienstag Y.L. et al., 1978]. Этот синдром, хотя и реже, наблюдается у больных ^ЗП -В [Апросина З.Г., 1981] и сопровождается снижением Уровня комплемента, наличием HBs Ag в сыворотке и синови альной жидкости, а также иммунных комплексов, содержащих ^Bs Ag и HBs АЬ, отложением IgG, комплемента и HBs Ag в сИновии, стенках сосудов кожи наряду с гистологическими призНцКами васкулита [Dienstag Y.L. et al., 1978].
Васкулиты кожи мы наблюдали у 18,3% больных ХЗП-В. °Ражения кожи при острых и хронических заболеваниях пе-
235
Хронический вирусный гепатит
чени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпа ния, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скар латиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечно стей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [Апросина З.Г, 1981; Pittley R.A. et al, 1978; Popp Y.W. et al., 1981]. В биопсированных участках кожи при макулопапулярнои и петехиальной сыпи обнаруживают периваскулярные скопле ния лимфоцитов и плазматических клеток [Popp Y.W. et al., 1981], при крапивнице и макулопапулярной сыпи - лимфоци тарный венулит с фокальным некрозом [Dienstag Y.L. et al., 1978]. При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистом стенке выявляются иммунные комплексы, содержащие IgM С3, фибрин и HBs Ag, у больных с различными кожными пораже ниями: крапивницей, пурпурой Шенлейна-Геноха, лейкокластном васкулите, макулопапулярных высыпаниях. Обращается внимание на сочетание острого вирусного гепатита с лимфоцитарным кож ным васкулитом, с одной стороны, и хронического гепатита с нейтрофильным кожным васкулитом - с другой, что может отра жать различие типов ЦИК, а также продолжительность их цирку ляции при остром и хроническом вирусном гепатите [Popp Y.W. et al, 1981].
Папулярный акродерматит у детей (синдром Джанотти-Крости) характеризуется папулярной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, острым (чаще безжелтушным) гепатитом или хрони ческим гепатитом с наличием в сыворотке HBs Ag, как прави ло, подтипа AYW. Иммунофлюоресцентное исследование биопсированной кожи позволяет предположить, что кожные вы сыпания обусловлены транзиторным отложением в стенки со судов иммунных комплексов, содержащих HBs Ag и HBs Ab, однако гистологически не обнаруживается картина иммунО' комплексного васкулита. Лимфаденопатию связывают с прямЫм воздействием вирусного агента [Gianotti F , 1978].
Узелковый полиартериит рассматривается как первый прИ' мер ревматической болезни, обусловленной острой или хроНИ' ческой HBV-инфекцией [Dienstag Y.L. et al, 1978]. В 1970 r появились описания больных типичным узелковым периарте' риитом, сочетающимся с HBs-антигенемией [Gocke Y. et al, 19
В настоящее время установлена четкая взаимосвязь узелковог0 полиартериита не только с HBV-, но и, хотя и значительно ре*е' 236
Системные проявления
с HCV-инфекцией. Картина узелкового полиартериита может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого вирусного гепатита (в том числе у больных, находящихся на гемодиализе), хронического гепатита и, реже, цирроза печени. В то же время наблюдаются больные без явных признаков во влечения печени в патологический процесс.
Мы выявили HBs Ag в сыворотке крови у 37 (56,9%) из 65 больных узелковым полиартериитом [Семенкова Е.Н. и др., 1992], что согласуется с данными других авторов об обнаружении HBsантигенемии более чем у 50% этих больных. Среди 37 больных узелковым полиартериитом преобладали мужчины (33). Классиче ский вариант болезни имел место у 34, астматический - у 3 боль ных. У большинства больных ведущим в клинической картине болезни было поражение периферической нервной системы (у 87,8%) и почек (у 94,5%) с развитием быстро прогрессирую щего поражения почек со стойкой артериальной гипертензией. При морфологическом исследовании (биопсированного кожного лоскута; тканей при аутопсии) выявлены изменения сосудов, идентичные таковым при узелковом полиартериите: фибри ноидный некроз, периваскулярная инфильтрация средних, мелких артерий и артериол. Патогенез этих изменений, наблюдавшихся и другими авторами [Gocke D.Y. et al., 1970; Michalak Т., 1978; Nowoslawski A., 1979], связывают с активной репликацией HBV, которая может вести к постоянной стимуляции образования ЦИК при избытке антигена, их отложению в сосудистой стенке с по следующим развитием васкулита [Quzan D., Тгеро С., 1986]. При HBV-индуцированном узелковом полиартериите в сыворотке крови определяются низкие уровни комплемента; наличие цирку лирующих иммунных комплексов, содержащих HBs Ag и HBs Ab, по уровню коррелирующих с активностью болезни [Dienstag Y.L., 1981]. Выявляются отложения HBs Ag, IgM, IgG и Сз-компонента комплемента в стенках пораженных сосудов [Gocke D.Y. et al., 1970; Michalak Т., 1978; Nowoslawski A., 1979], в зародышевых цен трах лимфатических узлов и селезенки [Nowoslawski А, 1978]. Наи большее количество этих комплексов обнаруживается в участках Свежих индуративных и фибриноидных поражений мелких артеРии и артериол, тогда как заживающие и зажившие поражения 'Как фибринозные, так и гиалинизированные) содержат меньшее
Количество или вообще не содержат [Nowoslawski А., 1979]. Одной из особенностей HBV-индуцированного узелкового
110лиартериита является вовлечение печени, признаки которого
237