2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

руса давно признавалась на основании клинико-эпидемиологи­ ческих наблюдений [Тареев Е.М. и др., 1970]. Первое сообще­ ние, касающееся выявления HBs-антигенемии при ГЦК, принад­ лежит S.Sherlock и соавт. (1970). В настоящее время установлено, что большинство (80%) случаев ГЦК связано с хронической HBV-инфекцией и что у части больных опухоль развивается в отсутствие цирроза (см. главу 3), в том числе при минимальных изменениях печени [Baffis V. et al., 1999]. Риск развития опухо­ ли увеличивается по мере нарастания длительности персистен­ ции HBV и прогрессирования ХГ-В и становится наиболее вы­ соким на стадии цирроза печени.

Частота HBV-индуцированной ГЦК на фоне цирроза пече­ ни из общего числа больных этим заболеванием колеблется в зависимости от географических и этнических особенностей: в Ев­ ропе, Азии, Америке - 90%, а в Африке - 40% случаев [Brechot С. et al., 2000].

Опухоль чаще развивается у больных с выраженной актив­ ностью ХГ-В, протекающего с частыми обострениями, в том числе с развитием мостовидных некрозов. При этом риск ГЦК в 100 раз выше у больных, имеющих Hbs Ag [Chu С.М., 2000]. По данным С.М.Chu (2000), на Тайване ГЦК ежегодно выяв­ ляется в 0,1% случаев у асимптомных носителей Hbs Ag, у 1% больных ХГ-В и 3-10% больных циррозом печени в исходе ХГ-В. Автор отмечает, что прекращение репликации HBV и сероконверсия "HBs Ag-»HBs Ab" благоприятны, однако и в этом случае возможно развитие ГЦК.

Клинические проявления опухоли особенно очевидны, если больной ХГ-В наблюдается в динамике. Прогрессивно ухуд­ шается самочувствие. Нарастают слабость, потеря массы тела; появляются лихорадка, болевой синдром, обусловленный про­ растанием опухоли в капсулу печени, в купол диафрагмы с во­ влечением плевры, легкого. Нередки тромбозы в системе во­ ротной вены, в печеночных венах, в том числе с развитием синдрома Бадца-Киари.

При объективном обследовании выявляются яркие "малые печеночные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема). Паль­ пируется большая бугристая каменистой плотности печень. Мож­ но выслушать систолический шум над опухолью (она богато васкуляризована). Лабораторное исследование выявляет л ей ко ­ цитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней би­ лирубина, аминотрансфераз, ферментов холестаза. В сыворотке

118

Своеобразие клинических проявлений

крови обнаруживается повышенный уровень а-фетопротеина. Последний тест в сочетании с описанной выше картиной позво­ ляет остановиться на диагнозе ГЦК. Инструментальные исследо­ вания (УЗИ, компьютерная томография, ядерно-магнитный резо­ нанс) верифицируют диагноз. При необходимости проводится лапароскопия с прицельной биопсией подозрительного на опу­ холь участка печени или пункционная биопсия очага под кон­ тролем УЗИ.

Вместе с тем картина заболевания, особенно на раннем этапе, может быть менее яркой. Выявленная в печени при УЗИ гемангиома не всегда отличима от богато васкуляризованной ГЦК. Нужна ультразвуковая допплерография, а при необходимости - морфологическая верификация опухоли.

Исследование а-фетопротеина должно проводиться неодно­ кратно, так как возможны ложно положительные и ложноотри­ цательные результаты этого очень важного для установления диагноза ГЦК теста. Нарастание уровня а-фетопротеина в ди­ намике свидетельствует в пользу опухоли.

ГЦК у больных ХГ-D встречается существенно реже, чем при ХГ-В. Ее клинические проявления не отличаются от описан­ ных выше.

Для максимально раннего выявления ГЦК необходимо не реже одного раза в 6 мес проводить обследование больных ХГ-В и ХГ-D, особенно на стадии цирроза печени, с УЗИ и тестиро­ ванием а-фетопротеина.

4.4. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С

Клиническая характеристика хронической HCV-инфекции, как и инфекции HBV, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессиро­ вания (хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюляр­ ная карцинома) и/или признаков поражения других органов и систем. Основные клинические симптомы неспецифичны, могуг наблюдаться при хронических заболеваниях печени любой Другой этиологии, однако клиническая характеристика и тече­ ние хронического гепатита С (ХГ-С) имеют ряд особенностей.

эт°м разделе главы анализируется клинико-лабораторная ха­ рактеристика поражения печени при ХГ-С, а также течение и пРогноз хронической HCV-инфекции. Представлены результаизучения 235 больных, у которых при обследовании в кли­ ке Нефрологии, внутренних и профессиональных заболева-

119

Хронический вирусный гепатит

ний им. Е.М.Тареева с 1994 по 1997 г. устанавливалось наличие хронической HCV-инфекции в качестве основного этиологическо­ го фактора поражения печени [Игнатова Т.М., 2000]. Внепеченоч­ ные поражения ХГ-С подробнее рассматриваются в главе 5.

4.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пол и возраст. Согласно литературным данным, среди больных ХГ-С отмечается небольшое преобладание мужчин - 51,4-60,9%. Развитие ХГ-С возможно в любом возрасте, однако средний возраст при первом обследовании составляет 43-49 лет, при этом у мужчин ХГ-С диагностируется в более молодом возрасте - 39-45 лет, чем у женщин - 48-52 года [Roudot-Thoraval F. et al., 1997; Gordon S.С et al., 1998; Lo Iacono O. et al. 1998; Niederau C. et al., 1998]. Распределение обследованных нами 235 больных по полу и возрасту представлено на рис. 4.1.

Количество

больных

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 от 61

______________________________________________ Возраст (годы)

Рис. 4 1. Распределение 235 больных хроническим гепатитом С по полу и возрасту.

Наши больные, возраст которых в период первого наблюдения в клинике варьировал от 15 до 72 лет и составил в среднем 38,6+14,2 года, были в целом несколько моложе больных ХГ-С,

120

Своеобразие клинических проявлений

изученных в различных гепатологических центрах мира. Как и до данным литературы, отмечено небольшое преобладание муж­ чин (53,6%), у которых заболевание печени диагностировалось в более молодом возрасте - 34,7+13,9 года, чем у женщин - в 43,1±13,2 года (р<0,0001).

Этиологические маркеры поражения печени. Эпидемиологиче­

ская характеристика больных. В большинстве проводимых в мире исследований у значительной части больных ХГ-С, помимо ак­ тивной HCV-инфекции, выявляются дополнительные этиоло­ гические факторы поражения печени, наиболее часто - марке­ ры HBV-инфекции (у 20-48%), злоупотребление алкоголем в анамнезе (у 17-42%) [Сюткин В.Е. и др., 2000; Serfaty L. et al.,

ведении иммуноферментного анализа были выявлены марке­ ры HBV (табл. 4.3), а у 40 (17,0%) - установлено длительное злоупотребление алкоголем (более 40 г этанола ежедневно в течение более 5 лет).

HBV-виремия (во всех случаях транзиторная) выявлялась у 8 из 20 больных с HBs-антигенемией (у 3 из них транзиторно НВе Ag, у 4 - НВе Ab IgM), у 7 из 61 (11,5%) обследованного в этом направлении больного, имевшего антитела к антигенам HBV (НВе АЫ-), и не была выявлена ни у одного из обследо­ ванных 35 больных, не имевших сывороточных маркеров HBV. Среди изученных 235 больных ни у одного не было маркеров Инфекции вирусом гепатита Дельта.

Наличие дополнительных этиологических факторов пораже­ ния печени послужило основанием для выделения трех основ­

121

Хронический вирусный гепатит

HBV - 91 (38,7%) больной; группа А - HCV + алкоголь - 40 (17,0 %) больных (у 29 из них - маркеры HBV).

У 19,6% больных установлено наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита (ОВГ), что соответствует час­ тоте ее выявления у больных ХГ-С по данным других исследова­ ний fSeeff L.B., 1997; Hoofnagle J.H., 1997]. Желтушная форма ОВГ чаще наблюдалась у мужчин, среди наркоманов, а также больных, у которых в последующем выявлялись сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV), чем у имевших маркеры только HCV, что предполагает роль сочетанной инфекции HCV и HBV в развитии желтушной формы ОВГ (табл. 4.4).

Т а б л и ц а 4.4. Желтушная форма ОВГ и основные факторы риска инфициро­ вания HCV у 235 больных ХГ-С, в том числе в группах С, СВ и А

*р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем в группе С (группа сравнения)

Согласно данным литературы, у 60-84% больных ХГ-С в анам­ незе имеются факторы риска инфицирования HCV, при этом преобладают следующие пути инфицирования: гемотрансфузии (27-45%), хирургические и другие парентеральные вмешательства (15-31%) и инъекционная наркомания (16-25%); у 16-40% боль­ ных пути трансмиссии установить не удается [Roudot-Thoraval F. et al., 1997; Seeff L.B., 1997; Gordon S.C. et al., 1998]. Роль гемо- трансфузии преобладает у больных, инфицированных 10 лет назад и ранее. В последние годы значение гемотрансфузии и хирургических вмешательств в связи с развернутыми профилакти­ ческими мероприятиями уменьшается, тогда как удельный вес

122

Своеобразие клинических проявлений

факторы риска инфицирования у 235 больных хроническим гепатитом С

38,3%

6,4%

11,5%

17,9%

Рис 4 2 Факторы риска инфицирования у 235 больных хроническим гепатитом С

инъекционной наркомании среди причин распространения HCVинфекции увеличивается (см. главу I).

Изучение анамнеза у 235 больных позволило установить нали­ чие факторов риска инфицирования HCV у 199 (84,7%) из них.

Узначительной части больных ХГ-С предшествовали острые хи­ рургические либо хронические заболевания (заболевания крови в фазе ремиссии, системная красная волчанка, склеродермия, хро­ нический гломерулонефрит, врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца и др.), которые являлись поводом для гемотрансфузии, оперативных вмешательств, плазмафереза. У некоторых больных было несколько факторов риска инфицирования (например, профессиональный риск и гемотранс­ фузии). Как наиболее вероятный в таких случаях рассматривался путь инфицирования, предполагающий больший объем инфици­ рующего материала (гемотрансфузии). В структуре установленных факторов риска инфицирования наибольшее значение имели ге­ мотрансфузии, проводившиеся, как правило, до 1989 г. (38,3%), хирургические и другие парентеральные вмешательства в стацио­ наре (17,9%) и инъекционная наркомания (11,5%); меньшее зна­ чение имели донорство, профессиональный контакт с кровью, татуировки (см. табл. 4.4; рис. 4.2).

Гемотрансфузии значимо чаще служили путем инфицирования

УЖенщин (64,2%), чем у мужчин (27,9%), а инъекционная нарко-

123

Своеобразие клинических проявлений

В наших наблюдениях заболевание печени было диагности­ ровано на стадии гепатита у 163 (69,4%), цирроза печени - у 72 (30,6%) больных (в том числе у 54 больных цирроз печени со­ ответствовал группе А, у 15 - группе В, у 3 - группе С по си­ стем е критериев Чайлда). Первыми клиническими проявлениями заболевания у 149 (63,4%) больных были печеночные (наиболее часто - увеличение печени, редко - желтуха, увеличение селезен­ ки), У 47 (20,0%) больных - внепеченочные (в последующем в различные сроки у большинства обнаруживались и печеночные признаки), в 11 (4,7%) случаях - сочетание внепеченочных и печеночных проявлений, в 28 (11,9%) - печеночные и внепече­ ночные клинические проявления отсутствовали, имели место только отклонения в лабораторных анализах (у 17 - при нали­ чии умеренного астенического синдрома, у 11 - при отсутствии каких-либо жалоб). Среди мужчин дебют заболевания с пече­ ночных проявлений наблюдался чаще - у 99 из 126 (78,6%), чем среди женщин - у 50 из 109 (45,9%), тогда как дебют с внепече­ ночных проявлений чаще отмечался у женщин - у 36 (33,0%), чем у мужчин - у 11 (8,7%) (р<0,0001).

Чаще (у 187 больных) клинические и/или лабораторные призна­ ки ХГ-С выявлялись при обследовании, предпринимавшемся в связи с наличием жалоб либо с учетом данных анамнеза о пере­ несенном ОВГ или факторов риска инфицирования. Однако у 48 из 235 (20,5%) больных первые клинические (как правило, увели­ чение печени) и/или лабораторные признаки хронического за­ болевания печени выявлялись при случайном обследовании (диспансеризации или обращении по поводу других заболеваний), в том числе у 4 больных признаки цирроза печени были впервые обнаружены при оперативных вмешательствах по поводу желчно­ каменной болезни и диагностической лапаротомии.

Жалобы 235 больных ХГ-С при первом обследовании в кли­

нике представлены в табл. 4.5.

Жалобы больных нередко носили неспецифический характер: слабость, чувство дискомфорта и боли в животе, диспепсический синдром, потеря массы тела и др. Наиболее частой была жалоба На слабость (повышенную утомляемость) и как следствие сниже­ ние трудоспособности у 213 больных, в том числе у 50 из них эта Жалоба была единственной. Нередко жалоба на слабость не Предъявлялась активно и выяснялась только при целенаправлен­ ном опросе. Обращает на себя внимание, что "внепеченочные" Жалобы (на боли в суставах и мышцах, наличие кожных измене-

125

Своеобразие клинических проявлений

ский характер (аутоиммунная гемолитическая анемия), у 24 - паренхиматозный. Желтуха чаще отмечалась среди больных цир­ розом печени: у 17 (23,6%) больных циррозом (как правило, дале­ ко зашедшим, в том числе с развитием ГЦК) против 9 (5,5%) больных хроническим гепатитом (р=0,0001).

Т а б л и ц а 4.6. Частота печеночных проявлений у больных ХГ-С (п=235), в том числе у больных в группах С, СВ и А

*р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем в группе С (группа сравне­ ния).

Лишь у 9 больных эпизоды паренхиматозной желтухи не были связаны с дополнительными токсическими факторами и не были обусловлены декомпенсацией цирроза печени. Их можно было связать только с активизацией гепатита, спровоцированной у части из них оперативными вмешательствами, родами или ин­ соляцией. Обращает на себя внимание редкость клинических симптомов холестаза у обследованных нами больных: неболь­ шой кожный зуд (на фоне эпизодов желтухи) отмечен лишь

У3 больных.

У17 из обследованных 235 больных на протяжении заболе­ вания фиксировались эпизоды иктеричности склер (уровень

билирубина не более 3-кратного превышения верхней границы нормы).

Увеличение печени было самым частым (нередко единствен­ ным) печеночным проявлением, выявляемым, как правило, одно­ временно с лабораторными признаками. Оно отмечалось (и было более значительно выраженным) у всех 40 больных группы А.

38 (у 6 больных циррозом печени и 32 больных гепатитом) Увеличения печени не было.

Увеличение селезенки отмечено у 74 больных: у 58 больных Циррозом печени и 16 больных гепатитом. У больных циррозом

127