2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr vims as a trigger for autoim­ mune hepatitis in susceptible individuals//Lancet.-1995.-Vol.346.-P.608-609.

Vento S., Cainelli F., Renzini C., Concia E. Autoimmune hepatitis type 2 induced by HCV and persisting after viral clearance//Lancet-1997.-V ol.350.-P . 1298-1299.

Verbaan //., Widell A., Bondeson L. et al. Factors associated with cirrhosis develop­ ment m chromc hepatitis С patients from an area of low prevalence//.!. Viral. Hepat.- 1998.-V ol.5.-P .43-51.

Von Henath M .G., Oldstone M.B.A. Virus-induced autoimmune disease//Cun\ Орщ.

m iol.- 1993.-Vol.47 .-№ 4.-P .4 1 7 -4 19.

Weltman M .D., Brotodihardjo A., Crewe E.B. et al. Coinfection with hepatitis В and С or В, С and D viruses results in severe chromc liver disease and responds pooily to interferon-a treatment//.!.Viral. G epat.-1995.-V ol.2.-№ l.-P .39-45.

Wickramasinghe S.N., Corridan B., Hasan R. et al. Correlation between acetaldehydemodified haemoglobin, caibohydrate-deficient transferrin (CDT) and haematological abnor­ malities in chronic alcoholism//Alcohol/Alcoholism.-1994.-Vol.29.-№4.-P.415-423.

Wiese М., Ben F., Lafrenz M. et al. Low frequency of cirrhosis m a hepatitis С (genotype lb) single-source outbreak in Germany: a 20-year multicenter study//Hepa- tology.-2000.-Vol. 32.-P .91-96.

Wiley T.E., Me Carthy М., Breidi L. et al. Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis С infection//Hepatology.-1998.-Vol.28.-P .805-809-

Wu J.C., Choo K.B., Chen C.M. et al. Genotyping of hepatitis D vims by restnctionfragment length polymorphism and relation to outcome of hepatitis D//Lancet.-1995 - № .7.-Vol. 346.-№ 8980 .-P .939-941.

HBe Ag-positive chronic hepatitis В in France//J. H e p a to l.-1 9 9 4 .-V o l.2 0 .- P .636-640.

Хронический вирусный гепатит

ло, она не обусловлена присоединением бактериальной инфек­ ции желчевыводящих путей (не уступает применению антибио­ тиков) и исчезает на фоне лечения преднизолоном, иногда само­ стоятельно. По данным Е.М.Тареева и соавт, при вирусном цир­ розе печени лихорадка (которую авторы наблюдали у 2/з больных) может быть проявлением активности возбудителя [Тареев Е.М. и др, 1970]. Как установлено в последние годы, при циррозе пече­ ни имеют место эндотоксемия и нарушение инактивации ци­ токинов (ФНО-ос, ИЛ-1, ИЛ-6), которые обусловливают неко­ торые проявления цирроза, в частности лихорадку и анорексию [Шерлок Ш , Дули Дж, 1999].

Поражение суставов при ХЗП-В наблюдается с большой часто­ той; по нашим данным, у 45,2% больных. Проявления суставного синдрома варьируют от преходящих артралгий до полиартрита, у ряда больных сочетаются с лихорадкой, кожным и мышечным синдромами. У двух молодых девушек на фоне хронической HBVинфекции наблюдалось развитие ревматоидного артрита: у одной в сочетании с периферической панцитопенией [Апросина З.Г. и др, 1983]. У второй больной отмечалась многосистемность пора­ жения, укладывающаяся в рамки ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла): лихорадка, лимфаденопатия, полиар­ трит; поражение кожи, скелетных мышц и сухожилий; печени (хронический гепатит), сердца (миокардит типа Фидлера, пери­ кардит). Смерть больной наступила от сердечно-сосудистой недо­ статочности. При морфологическом исследовании выявлены хронический синовит, бурсит, тендовагинит, гиперплазия лим­ фатических узлов и селезенки, хронический гепатит, миокар­ дит, перикардит, а также признаки вовлечения в патологиче­

ский п роц есс экзокринных ж елез - слюнных, поджелудочной,

тонкой кишки [Тареев Е.М. и др, 1979].

Мышечный синдром наблюдался у 13,4% больных ХЗП-В' Патология скелетных мышц при острых и хронических заболе­ ваниях печени наиболее часто проявляется миалгиями и миопатией [Апросина З.Г, 1981; Апросина З.Г. и др, 1988]. В литера- туре сообщается о случаях полимиозита, сочетающегося с HBs_ антигенемией. Описана больная, у которой острый гепатит Ь протекал под маской полимиозита [Pittsley R.A. et al, 1978]’ Гистологически в скелетн ы х мышцах, при мышечном синдр0>1£ обнаруживаются резко выраженные дистрофические изменения мышечных волокон, вплоть до их коагуляционного некр°за’ очаги пролиферации ядер сарколеммы, инфильтрация стро*1 224

Системные проявления

лимфоцитами, плазматическими клетками и полинуклеарами, заскулиты, капилляриты [Тареев Е.М. и др., 1979; Апросина З.Г- и ДР ? 1996]. В патогенезе полимиозита и дерматомиозита яри HBV-инфекции рассматривается роль иммунных ком­ плексов, содержащих HBs Ag и HBs АЬ, выявляемых периваскулярно и на базальных пластинах, расположенных от сарколеммы как измененных, так и интакгных мышечных волокон.

Поражение почек при хронической инфекции вируса гепа­ тита В представлено тремя формами: хроническим гломерулонефритом (ХГН), тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, сочетающимся с HBV-инфекцией. Первые описания связи HBV-инфекции с во­ влечением почек относятся к концу XX в.: в 1971 г. B.Combes и соавт. описали случай хронического гепатита с персистирующей HBsантигенемией в сочетании с нефротическим синдромом: биопсия почки выявила при этом очаговые мезангиальные изменения и утолщение базальной мембраны клубочков, при электронной микроскопии изменения укладывались в картину мембранозной нефропатии с электронно-плотными субэпителиальными депози­ тами. Иммуногистохимическое исследование выявило отложе­ ние иммунных комплексов, содержащих HBs Ag, HBs АЬ, СЗ и IgG. В последующем было обращено внимание на некоторые различия поражения почек у детей и взрослых с хронической HBV-инфекцией: преобладание мембранозной нефропатии в первой группе и гетерогенный характер поражения у взрослых, включавший разные морфологические варианты: мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ХГН, мембранозную нефропатию и минимальные изменения [Inman R.D., 1982].

Частота вовлечения почек при хронической инфекции вируса гепатита В различается в разных географических регионах (табл. 5-3) - она минимальна в регионах с низкой (менее 1%) встречае­ мостью HBs-антигенемии (Северная Америка, Европа, Австралия)

идостигает значительной распространенности в регионах с высо­ кой эндемичностью HBV-инфекции (Юго-Восточная Азия, отдельные районы Китая и Тихоокеанского бассейна, Южная Америка и тропическая Африка). Среди детей с мембранозной нефропатией

ивозможным вертикальным путем заражения HBV в высокоэндеМичных регионах частота выявления HBs Ag и НВе Ag колеблется 07 до 100%. В структуре хронического гломерулонефрита в Гон- к°НГе, Китае, Южной Африке HBV-ассоциированный ХГН сосяавпяет от 17 до 30% [Lai K.N. et al., 1987; Takekoshi I. et al., 1987].

Системные проявления

3 обнаруживают признаки как мембранозной, так и IgAнефропатии.

Более редкие варианты вовлечения почек при HBV-инфекции: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями, болезнь минимальных изменений и волчаночноподобный нефрит с субэпителиальными депозитами. F.M.Lai и соавт. (2000) опубликовали результаты сравнительного изучения 22 пациентов с HBV-ассоциированной мембранозной нефропа­ тией (у всех выявлено отложение НВе Ag на базальной мем­ бране клубочков) и 26 пациентов с люпус-нефритом V класса. Обе группы пациентов характеризовались наличием нефротического синдрома и идентичной морфологической картиной в почках. Различия касались преимущественно мужского пола и отсут­ ствия внепочечных системных проявлений и аутоантител, свой­ ственных системной красной волчанке, в первой группе. Един­ ственным методом, позволяющим диагностировать HBV-ac- социированный нефрит, явилось изучение ткани почки с ис­ пользованием специфичных моноклональных антител для выяв­ ления антигенов HBV в клубочках.

Патогенез HBV-ассоциированной нефропатии обусловлен формированием иммунных комплексов, содержащих антигены HBV: HBs Ag, НВс Ag, НВе Ag. Отсутствие циркулирующих им­ мунных комплексов в сыворотке крови у большинства пациентов с HBV-нефропатией поддерживает концепцию формирования их in situ в почечных клубочках [Lai F.M. et al., 1994]. Эта кон­ цепция подтверждается обнаружением внепеченочной репли­ кации вируса гепатита В, в том числе в тканях лимфоидного происхождения (мононуклеарные клетки крови, клетки костно­ го мозга и др.) и почках [Mason A. et al., 1993]. HBs Ag и НВс Ag выявляются преимущественно в мезангии, НВе Ag обычно при­ сутствует в субэпителиальных депозитах. Мембранозную нефропа­ тию относят к НВе Ag-анти -НВе-иммунокомплексной патоло­ гии, в составе иммунных комплексов имеются также СЗ и IgG. ^ пациентов с IgA-нефропатией в мезангиальных депозитах выяв­ ляют HBs Ag. Иммунным комплексам придают основное патоге­

нетическое значение при этой форме поражения почек [Lai F.M. eta]., 1994].

Р ед ко е сочетание IgA-нефропатии и мембранозного нефрита ^Ри хроническом гепатите В предполагает различный патогенез ^^-ассоциированны х нефропатий и независимую этиологи­ ческую роль НВе Ag и HBs Ag. В реализации поражения почек