2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

нерешенными биологическими и вирусологическими пробле­ мами этой инфекции в настоящее время являются гепатотропность HGV и место его репликации [Kiyosawa К., Tanaka Е., 1999]. Установлено, что в противоположность HCV-инфекции (при которой титры HCV РНК выше в печени, чем в сыворот­ ке) HGV-инфекция характеризуется более низкими уровнями HGV РНК в печени, чем в сыворотке, что свойственно сыво­ роточной контаминации с печеночной тканью [Kiyosawa К., Tanaka Е., 1999]. Показано отсутствие репликативной формы HGV РНК (HGV-отрицательная РНК) в биоптатах печени [Lasku S.T. et al., 1997]. Вышеуказанное привело к заключению, что печень не является главным местом репликации HGV. Пред­ полагают, что вследствие своей лимфотропности HGV может ин­ фицировать гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень, при участии других факторов поражения печени.

При исследовании места репликации HGV с использованием ПЦР и метода in situ гибридизации [Kobayashi М. et al., 1999] у 2 больных, подвергшихся иммуносупрессивной терапии, были об­ наружены положительные и отрицательные цепи HGV РНК в мононуклеарных клетках инфильтрата портальных трактов, но ни одна из цепей не была выявлена в гепатоцитах. Эти больные были также положительными на отрицательные цепи HGV РНК при использовании метода RT-ПЦР и rTth метода. Авторы пришли к заключению, что HGV реплицируется в мононуклеарных клетках крови. Необходимы дальнейшие исследования HGV-инфекции, в том числе коинфекции с HCV (HGV РНК определяется в лимфо­ цитах всех больных гепатитом С) [Saitos S. et al., 1997], а также для подтверждения отсутствия репликации HGV в печени. Позднее идентифицированный TTV и его клиническое значение оказались сходными с HGV. Полагают, что если HGV и 1 TV не имеют пря­ мой патогенетической роли при болезнях печени, то они могут быть вирусами или агентами с другими свойствами, которые так­ же строго не ассоциируются с болезнями печени [Kiyosawa К., Tanaka Е., 1999].

ТТ-вирус был открыт в 1997 г. японскими исследователями с помощью варианта полимеразной цепной реакции (репрезента­ тивного дифференциального анализа) в сыворотке крови боль­ ного посттрансфузионным гепатитом (был изолирован фраг­ мент ДНК неизвестного вируса, обозначенный N22). Этот вирус по инициалам больного был назван ТТ-вирусом (TTV) [Nishizawa Т. et al., 1997].

38

Вирусы хронического гепатита

Kosmon 1

Дальнейшее изучение структуры И свойств TTV показало, что это мелкий (с диаметром вирусных частиц до 30-50 нм)

ДНК с негативной полярностью протяженностью около 3900 нуклеотидов (рис. 2.4). Протяженность молекулы ДНК значи­ тельно варьирует в зависимости от генотипа и субтипа вируса и составляет 3853 нуклеотида у прототипа TTV (ТА278) генотипа 1.

ВДНК выделяют кодирующий (протяженностью около 2600 нуклеотидов) и некодирующий (около 1200 нуклеотидов) регионы.

Вкодирующем регионе идентифицированы 3 частично перекры­ вающиеся открытые рамки считывания, кодирующие структур­ ные и неструктурные белки вируса. Некодирующий регион со­ держит последовательность около 120 нуклеотидов, состоящую на 90% из гуанина и цитозина, с множественными повторами,

т.е. образующую несколько потенциальных шпилькообразующих участков, играющих решающую роль в репликации вируса [Miyata Н. et al., 1999; Mushahwar I.К. et al., 1999]. Точный мо­ лекулярный механизм репликации не установлен. Предполага­ ется, что она происходит через промежуточные двухцепочечные кольцевые формы ДНК.

Несмотря на то что TTV является ДНК-содержащим виру­ сом, он характеризуется высоким уровнем мутаций и, соответ­ ственно, высокой степенью гетерогенности, сравнимой со сте­ пенью гетерогенности РНК-содержащих вирусов. На основа­ нии анализа нуклеотидных последовательностей изолятов TTV, полученных в различных регионах мира, выделено 16 геноти­ пов (имеющих степень различия в регионе N22 открытой рам-

ки сч и ты ван и я 1 более 30%), а также множество подтипов moto Н. et al., 1999]. Однако последующий анализ нуклео­ тидных последовательностей ряда изолятов показал, что сте­

39

Хронический вирусный гепатит

пень гомологии их с прототипом TTV (ТА278) не превышает 50%, что позволяет считать их не генотипами TTV, а скорее близкородственными, но самостоятельными вариантами вируса.

Классификация TTV и близких к нему вирусов, а также определение таксономического положения TTV еще не завер­ шены. Первоначально на основании предположения о линейной структуре ДНК вируса и некоторого сходства открытых рамок считывания с аналогичными структурами парвовирусов TTV относили к семейству Parviviridae. Более точная характеристика ДНК TTV как одноцепочечной кольцевой молекулы, а также характеристика физико-химических показателей TTV (отличаю­ щихся от показателей парвовирусов) позволила отнести этот вирус к семейству Cicloviridae [Miyata Н. et al., 1999]. Однако на основании различий в нуклеотидных последовательностях цирковирусов и TTV высказано предположение, что TTV яв­ ляется членом нового самостоятельного семейства, для которо­ го предложено название. "Circinoviridae" (от лат. circinatio - описывающий круг) [Mushahwar I.K. et al., 1999]. После иден­ тификации новых вариантов TTV, которые из-за низкой степе­ ни гомологии не могут рассматриваться в качестве генотипов TTV (варианты TTV-SANBAN, TTV-YONBAK и др.), а также TTV-подобного мини-вируса - TLMV (TT-like mini virus) вновь предложено классифицировать эти вирусы (вместе с близким по свойствам вирусом анемии цыплят) в отдельное семейство с названием "Paracicloviridae" [Takahashi К. et al., 2000]. Позже идентифицированные новые имеющие одноцепочечную коль­ цевую молекулу ДНК вирусы - PMV и 8 изолятов вируса SEN (названные по инициалам пациентов) - также филогенетически близки к TTV и отнесены к одному с ним семейству, в котором предложено выделять 4 большие группы вирусов [Tanaka Y. et al., 2001].

Генотипирование изолятов TTV, полученных от одного и того же больного, показало возможность одновременной цир­ куляции нескольких генотипов вируса. Печень служит основ­ ным местом репликации вируса, что доказывается обнаружени­ ем ДНК TTV в гепатоцитах в концентрациях в 10-100 раз более высоких, чем в сыворотке и в плазме крови, обнаружением ДНК TTV в гепатоцитах методом in situ гибридизации, а также обнаружением в печени двухцепочечных кольцевых молекул ДНК, которые рассматриваются в качестве репликативных про­ межуточных форм ДНК. Установлено наличие различных геноти-

40

Вирусы хронического гепатита

пов вируса, выделяемых у одного и того же больного из плазмы и мононуклеарных клеток периферической крови, что предпола­ гает возможность репликации TTV в мононуклеарных клетках и существование (как и у вирусов гепатита С и иммунодефицита человека) органотропизма для различных генотипов TTV. Кроме того, репликативные формы ДНК TTV обнаружены в клетках костного мозга. Предполагается возможность репликации ви­ руса и в других тканях, в частности (на основании обнаруже­ ния более высокого уровня ДНК TTV в слюне, чем в сыворот­ ке крови) в слюнных железах [Deng X. et al., 2000]. Докумен­ тирована возможность как транзиторной, так и длительно персистирующей инфекции TTV. Механизмы длительной персистенции вируса не изучены. Способность к интеграции ДН К TTV в геном клеток хозяина не доказана.

ДН К TTV обнаруживается в желчи и фекалиях носителей. Совпадение характеристик изолятов, выделяемых из крови, желчи и фекалий, свидетельствует о поступлении реплицирующегося в печени вируса в желчь и з кишечник. Плотность частиц виру­ са, выделяемых из желчи и фекалий, соответствует плотности частиц, выделенных из крови. Это позволяет утверждать, что частицы вируса в желчи и фекалиях представлены полным вирионом. Так как TTV не имеет липидной оболочки, его инфекциозность не снижается под воздействием желчных кислот. Та­ ким образом, TTV передается как парентеральным, так и фе­ кально-оральным путем [Okamoto Н. et al., 1999]. ДН К TTV обнаруживается также в слюне, слезной жидкости, семенной жидкости и вагинальном секрете, что обусловливает возмож­ ность инфицирования воздушно-капельным и половым путем [Matsubara Н. et al., 2000]. Доказана возможность внутриутроб­ ного инфицирования, а также инфицирования в родах и постнатально при грудном вскармливании и уходе за ребенком, чем объясняется довольно высокий уровень инфицированности TTV среди детей [Gerner P. et al., 2000].

Представляет интерес возможность заражения TTV экспе­ риментальным путем, а также выявление TTV ДНК в сыворот­ ке крови не только различных видов человекообразных обе­ зьян, но и в образцах сывороток крови некоторых видов сель­ скохозяйственных животных: свиней, быков, кур и овец. Это обусловливает возможность инфицирования человека от доМашних животных, а также при употреблении в пищу недоста­ точно термически обработанного мяса [Leary Т.Р. et al., 1999].

41

Хронический вирусный гепатит

Таким образом, можно говорить о множественности путей пе­ редачи TTV, что, по-видимому, обусловливает распространен­ ность инфекции.

Основньш методом диагностики TTV-инфекции до настоя­ щего времени остается определение ДНК TTV в сыворотке крови. Первоначально использовались праймеры, соответствующие участку N22 кодирующего региона генома, оказавшемуся вариа­ бельным. В последние годы используются праймеры, соответ­ ствующие наиболее консервативнохму некодирующему региону, что значительно повысило частоту выявления TTV среди насе­ ления. Проведенное большое число исследований показало, что распространенность TTV-инфекции чрезвычайно высока и достигает почти 100% в некоторых регионах мира [Leary Т.Р. et al., 1999; Bendinelli М. et al., 2001]. Разработан также метод об­ наружения антител к TTV, в том числе anti-TTV класса IgM [Tsuda F. et al., 1999]. Антитела к TTV обнаруживаются у лиц как с TTV ДНК в сыворотке крови, так и без виремии. Приме­ нение метода обнаружения антител к вирусу может позволить получить более точную информацию о широте распростране­ ния TTV и течении инфекции.

Степень распространенности TTV сравнима со степенью распространенности таких вирусов, инфицирующих человека, как цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (частота инфи­ цирования населения превышает 90%), хотя по степени гетеро­ генности он значительно превосходит эти вирусы. По степени гетерогенности TTV сравним с вирусами папилломы человека, энтеровирусами, аденовирусами. Интересно, что из множества генотипов этих вирусов патогенностью обладают лишь некото­ рые. Подобная связь наличия патогенности с определенным генотипом вируса характерна и для некоторых цирковирусов животных (например, цирковирусов свиньи). Патогенность TTV до настоящего времени окончательно не определена. За пер­ вым обнаружением ДНК TTV у больных острым посттрансфузионным гепатитом ни А ни G, у которых титры ДНК TTV коррелировали с уровнями аминотрансфераз, последовали много­ численные исследования, направленные на определение возмож­ ной этиологической роли TTV в возникновении острых и хро­ нических заболеваний печени неустановленной этиологии. Ре­ зультаты исследований обобщены в обзорах [Михайлов М.И., Кюреган К.К., 1999; Okamoto Н. et al., 1999; Bendinelli М. et al., 2001]. В подавляющем большинстве исследований показано,

42

Вирусы хронического гепатита

что TTV не вызывает острый и хроническии гепатит, гепатоцеллюлярную карциному, какие-либо другие заболевания у чело­ века и не оказывает влияние на течение инфекции других гепатотроцных вирусов. Однако результаты некоторых работ попрежнему не позволяют полностью исключить возможность пато­ генности в определенных условиях некоторых генотипов или ва­ риантов TTV. Дальнейшие клинические исследования фокусиру­ ются на генотипе 1 TTV, поскольку в отношении возможной па­ тогенности этого наиболее широко распространенного во всем мире генотипа имеются наиболее противоречивые данные.

*

ЛИТЕРАТУРА

Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика//Тер. арх.-1995.-№ 5 .-С . 77-80.

Львов Д .К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др. Закономерности распростране­ ния вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ//Вопр. виру- сол.-1977.-№ 4 .-С . 157-161.

Михайлов М.Н. Гепатит G - проблемы изучения//Информационный бюллетень "Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы".-1977.-№ 1.-С.3-11.

Михайлов М.И., Кюреган К.К. TTV - кандидат в возбудители постгрансфузионного гепатита//Вирусные гепатиты, достижения и перспективы-1999.-№3 (7).-С .3-9.

Серов В.В., Попов М.С., Попова И.В. и др. Хронический активный гепатит и генерализованная вирусная инфекция//Арх. патол.-1983.-№ 3.-С ,3-11.

Akarca U.S., Green S., Lok A.S.F. D etection o f precore hepatitis virus mutants in asymptomatic HBs Ag-positive family m em bers//Hepatology.-1994.-Vol.l9.-P.1366.

Bartholomeusz A., Groenen L. C., Locamini S.A. Clinical experience with famciclovir against hepatitis В virus//Intervirology.-1997.-Vol.40.-P.337-342.

Bendinelli М., Pistello М., Maggi F. et al. Molecular properties, biology and clinical implications of TT Vims, a recently identified widespread infectious agent of humans//Clm. Microbiol. R ev.-2001.-V ol.l4.-P .98-113.

Bichko V., Netter H.Y., Wu T.T., Taylor Y. Pathogenesis associated with replication °thepatitis delta vnus//Infect. Agents. D is.-1994.-V ol.3.-P .94-97.

-Sn/fle/to M.R., Rodrigues JJ.A., Bonino F. Hepatitis В virus mutants//Intervnology.-

ant Wlt^ c*1^erent mutations in core promoter and precore regions during hepatitis Be !gen seroconversion//Hepatology.-1999.-V ol.29.-P .976-984.

43

Хронический вирусный гепатит

De Francesco R Molecular virology ol the hepatitis С virus//J Hepatol -1999 -Vol 31

Enomoto N , Sakuma I , Asahina Y et al Mutations in the nonstmctural protein 5A gene and response to mterfeion in patients with chronic hepatitis С vims lb mfec-

etiologic vims of human non-A, non-B hepatitis//Science -1989 -Vol 244 -P 362-364

rus leveal high pievalence in humans Non-human primates and ammals//J Gen Vi- 10I -1999 -Vol 80 -P 2115-2120

44

Вирусы хронического гепатита

Ling R , Mutimer D , Ahmed M et al Selection of mutations m hepatitis В virus pojvmeiase during therapy of tiansplant lecipients with lamivudine//Hepatology -1996 -

Martel/ M , Esteban J I , Quer J et al Hepatitis С vims (HCV) cnculates as a popu­ lation of difieient but closely lelated genomes quasispecies natuie of HCV genome distribution//] Vuol -1992 -V ol 66 -P 3225-3229

Medejon A , Fogeda M , Bartolome J Analysis of genomic and antigenomic GBV-C

Miyata H , Tsunoda H , Kaz} A et al Identification of a novel Gc-Rich 113nucleotide legion to complete the circulai, single-stianded DNA genome of TT vims, the lirst human cucovim s//J Viiology -1999 -V ol 73(5) -P 3582-3586

with elevated transaminase levels m posttianslusion hepatitis ol unknown etiol-

ness and stmctuial pioteins of six stiains of the hepatitis В vims, foui ot with lepresent

lvmeiase gene mutant associated with a decieased replicatio capacity and famciclovir

45

I^J I а в a 3

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА

(«З.Г.Апросина, Т.М .Игнатова, Е.Л. Танащук)

3.1. ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ НВУ-ИНФЕКЦИИ

При изучении патологии HBV установлен широкий спектр клинико-морфологических проявлений этой инфекции, в пато­ генезе которой рассматриваются репликация вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации генома вируса; иммуногенетическая основа хозяина; прямой цитопатический эффект вируса и индуцированные им иммунологические нару­ шения.

Установление факта репликации HBV вне печени (в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения) позволило от­ казаться от представления о гепатоцитах как единственном месте размножения этого вируса. Это способствовало, в частности, по­ ниманию патогенеза многосистемности поражения при HBVинфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной гене­ рализованной вирусной инфекции [Серов В.В. и др., 1983; Апросина З.Г., Серов В.В., 1993; Серов В.В., Апросина З.Г., 1995].

При использовании высокоспецифических методов ПЦР, ме­ тода гибридизации in situ, а также иммуногистохимических ме­ тодов на основании идентификации репликативных форм HBV [HBV RNA(-)] или антигенов вируса (НВе Ag, НВе Ag) доказана внепеченочная репликация, в том числе лимфотропность этого вируса.

Репликация установлена в мононуклеарных клетках крови [Yoffe В. et al., 1990; Mason A. et al., 1993], клетках лимфатических узлов, селезенки [Yoffe В. et al., 1990; Nayersin К. et al., 1993], костного мозга, в том числе предшественниках гемопоэза [Yoffe В. et al., 1990; Mason A. et al., 1993]. Показана также репликация ви­ руса в почках, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике, коже [Mason A. et al., 1993]. Помимо вышеуказанных органов, Репликация доказана в эндотелии, макрофагах, базальных кератиноцитах, эпителии слизистых оболочек, стромальных фибРобластах, нервных клетках [Mason A. et al., 1993].

47