2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

– триметрексат – применяется только при неэффективности всех других препаратов – 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция, 21 день.

При СПИДе обязательно проводят противорецидивный курс химиотерапии, в первую очередь тогда, когда показатель CD4 достигает критического уровня – 200 и менее клеток в 1 мкл. Для профилактики рецидивов используют бактрим, дапсон, аэрозольную форму пентамидина.

Профилактика. В отделениях, где находятся пациенты с иммунодефицитом, больной пневмоцистозом изолируется. Для профилактики развития пневмоцистоза используют химиопрепараты.

Стронгилоидоз

Стронгилоидоз – хронический гельминтоз, не имеющий тенденций к самоизлечению, особенно тяжело протекающий на фоне иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Этиология. Возбудитель стронгилоидоза (Strongyloides stercoralis) –раздельнополые круглые черви, развивающиеся со сменой паразитического и свободноживущего поколений.

Паразитическое поколение – самцы и самки – локализуются в двенадцатиперстной кишке, а при массивной инвазии – во всей тонкой кишке и пилорическом отделе желудка. Это мелкие черви длиной 0,7- 2,2 мм, шириной 0,03-0,07 мм. Оплодотворенная самка откладывает яйца в слизистую оболочку кишки до 50 штук в сутки, из которых вылупливаются рабдитовидные (неинвазионные) личинки, они выделяются во внешнюю среду, где проходят дальнейшее развитие. Попавшие в почву рабдитовидные личинки созревают и превращаются в раздельнополых червей. Свободноживущие в почве оплодотворенные самки откладывают яйца, из которых вылупливаются рабдитовидные личинки. Часть из них превращается в инвазионные – филяриевидные, другие – вновь дифференцируются в половозрелых червей.

Рабдитовидные личинки могут превращаться в филяриевидные не только в почве, но и в кишечнике хозяина, что обеспечивает аутоинвазию. Это происходит при снижении функции иммунной системы, а также при условиях, создающих возможность личинкам задержаться в просвете кишки более 24 часов (запоры).

Эпидемиология. Источник инвазии – человек, пораженный стронгилоидозом, иногда собаки и кошки. Заражение стронгилоидозом происходит при контакте с почвой, при этом филяриевидные личинки проникают в организм человека через кожные покровы, чаще нижних

80

конечностей. Возможен алиментарный путь инвазии при употреблении загрязненной личинками воды или пищевых продуктов. Повышенному риску заражения подвергаются люди с заболеваниями органов пищеварения, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией. Описаны вспышки стронгилоидоза в психиатрических стационарах, специализированных интернатах.

Стронгилоидоз широко распространен в странах с влажным жарким климатом, но встречается и в зонах с умеренным климатом. На территории нашей страны инвазия регистрируется в Ставропольском, Краснодарском краях, центральных районах РФ и др.

Патогенез. Инвазионные личинки проникают в организм человека через кожу или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и попадают в кровеносные сосуды. Начинается их миграция по кругу кровообращения. В легких личинки паразитируют в бронхиолах, бронхах, откашливаются и с мокротой заглатываются, попадая в желудок, затем в кишечник, где развиваются половозрелые особи, и самка начинает откладывать яйца. Процесс миграции и созревания личинок длится около месяца. Аллергические реакции особенно выражены в период миграции личинок. В тех органах, куда попадают личинки, возникают нарушения микроциркуляции, кровоизлияния, а при хроническом гельминтозе образуются гранулемы. В кишечнике при интенсивной инвазии возникают множественные эрозии, язвенные поражения слизистой оболочки тонкой кишки. У лиц с дефектами иммунной системы, например у инфицированных ВИЧ, личинки мигрируют безудержно в различные внутренние органы, обусловливая тяжесть болезни, а аутоинвазия обеспечивает ее хроническое течение. Продолжительность жизни особи паразита в организме человека составляет несколько месяцев, а при аутоинвазии стронгилоидоз длится 20-30 лет.

Клиническая картина. Стронгилоидоз может протекать в субклинической, легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Субклиническое течение встречается преимущественно в эпидемических очагах.

Ранняя стадия стронгилоидоза обусловлена аллергическими реакциями. У больных появляются лихорадка, зудящие кожные высыпания типа крапивницы, отек лица, миалгии, боли в суставах, астматический кашель, приступы удушья. Рентгенологически выявляют летучие инфильтраты в легких. Ранними признаками инвазии могут быть боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, нередко увеличиваются печень, селезенка. У некоторых больных развивается острый аллергический миокардит. В крови выявляются лейкоцитоз и эозинофилия (до 85% и выше), повышение СОЭ.

medwedi.ru 81

Хроническая стадия стронгилоидоза характеризуется признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Ведущими симптомами являются боли в животе, тошнота, рвота, неустойчивый стул, иногда длительные поносы. Нередко развиваются язвы двенадцатиперстной кишки, проктосигмоидит. Язвенные поражения могут осложняться перфорацией, кровотечением. У лиц с иммунной супрессией возникают миокардит, гепатит, энцефалит, пиелонефрит, наблюдаются поражения роговицы, конъюнктивы. Стронгилоидоз с внекишечными проявлениями, хроническим течением встречается у больных СПИДом. У таких больных стронгилоидоз может быть причиной летального исхода.

Диагностика. В период паразитирования половозрелых особей диагноз основывается на обнаружении личинок гельминтов в фекалиях или дуоденальном содержимом.

В период миграции личинок используют серологические методы диагностики – реакцию энзим-меченных антител (РЭМА) и непрямую

реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ).

Лечение. Больные стронгилоидозом подлежат лечению в стационаре. Наиболее эффективным препаратом является минтезол (тиабендазол), который назначают из расчета 25 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема 2 дня подряд. Могут быть использованы вермокс, альбендазол. В случае рецидива инвазии повторный курс следует проводить не ранее, чем через 1-1,5 мес. Больным назначают десенсибилизирующие средства, при интоксикации проводят инфузионную терапию.

После излечения больные остаются под наблюдением 6-12 мес. Профилактика – активное выявление и лечение больных строн-

гилоидозом. Необходимо также осуществлять контроль за охраной окружающей среды от фекального загрязнения.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – паразитарная болезнь, характеризующаяся преимущественно латентным течением, принимающая манифестные формы у лиц со сниженным иммунитетом и у новорожденных, инфицированных внутриутробно.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii. Токсоплазмы существуют в трех формах: трофозоиты, цисты,

ооцисты. Ооцисты паразитируют в слизистой оболочке тонкой кишки представителей семейства кошачьих (кошки, рысь, пума, ягуар и др.) и выделяются с испражнениями. Выделение ооцист начинается через 3- 24 дня от момента заражения кошки и продолжается 20 дней. Ооцисты сохраняются во внешней среде при благоприятных условиях до 1 года

82

и играют большую роль в эпидемиологии токсоплазмоза. Трофозоиты (эндозоиты) размножаются внутриклеточно в организме млекопитающих, их можно обнаружить в тканях в острую стадию инфекции. Трофозоиты высоко чувствительны к различным химиопрепаратам. Цисты формируются в организме хозяина и сохраняются десятки лет в различных органах, преимущественно в скелетной мускулатуре, мышце сердца, центральной нервной системе. Цисты чрезвычайно устойчивы к различным воздействиям, в том числе и к химиопрепаратам.

Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки. Человек заражается алиментарным путем, фактором передачи могут быть руки, пищевые продукты, посуда, обсемененные ооцистами. Инфицирование может происходить при употреблении в пищу сырого мяса (фарша) промежуточных хозяев (крупный и мелкий рогатый скот), содержащего цисты токсоплазм. Контакт с промежуточными хозяевами к инфицированию не приводит. Больной человек никакой опасности для окружающих не представляет. Возможно внутриутробное инфицирование плода, если заражение женщины токсоплазмозом происходит во время беременности.

Патогенез. Ооцисты или цисты проникают в организм человека через желудочно-кишечный тракт, где внедряются в эпителий нижнего отдела тонкой кишки и затем в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. В лимфоузлах возбудитель размножается и накапливается, развивается мезаденит, что иногда проявляется картиной «острого живота», преимущественно у лиц подросткового возраста. В дальнейшем явления мезаденита стихают. По мере накопления токсоплазм в лимфатических узлах паразиты попадают в кровь, и наступает их гематогенная диссеминация. Токсоплазмы фиксируются в печени, селезенке, мозге, миокарде, центральной нервной системе, тканях глаза, скелетных мышцах, где формируются цисты, сохраняющиеся десятки лет и пожизненно.

Активное размножение токсоплазм сопровождается выделением токсинов, аллергенов, что сопровождается общеинфекционным синдромом, аллергическими реакциями. В органах, где размножаются токсоплазмы, образуются очаги некрозов, гранулемы, нарушается их функция. После манифестной формы токсоплазмоза, так же как и после латентной, формируются хронические формы инфекции с образованием цист. Снижение активности иммунной системы приводит к постепенному выходу паразитов из цист, последующему гематогенному распространению пролиферативных форм.

Причинами генерализации инфекции могут быть СПИД, тяжелые гематологические, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия.

medwedi.ru 83

Клиника. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз. Выделяют острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первичнолатентную, без клинических проявлений, и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической.

Острый токсоплазмоз характеризуется внезапным началом, лихорадкой, явлениями общей интоксикации. У некоторых больных отмечаются лимфаденопатия, макулопапулезная сыпь, увеличиваются печень, селезенка. Могут развиваться признаки энцефалита, миокардита.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяют энцефалитическую, тифоподобную и смешанную форму токсоплазмоза.

После стихания процесса острый токсоплазмоз переходит во вторичную – хроническую форму.

Хронический токсоплазмоз является длительным, вяло текущим заболеванием. Основные клинические симптомы – интоксикация, субфебрилитет, миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Вследствие мезаденита возникают ноющие боли и вздутие живота, запор, тошнота. Нередко встречается поражение глаза в форме хориоретинита, ретинита, увеита.

Приобретенный токсоплазмоз протекает преимущественно в латентной форме, которая диагностируется только при серологическом исследовании. Латентная и хроническая форма болезни могут переходить в тяжелые генерализованные формы, что встречается при ВИЧинфекции и других состояниях, приводящих к иммунодефициту. Наиболее часто у больных СПИДом встречаются менигоэнцефалит и абсцесс мозга, вызванные токсоплазмозами. В диагностике большое значение имеет компьютерная томография. В процесс вовлекаются легкие, сердце, миокард и другие органы. Токсоплазмоз – одна из причин гибели больных СПИДом.

Врожденный токсоплазмоз, в зависимости от сроков инфицирования плода, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма сопровождается увеличением печени, селезенки. У новорожденных отмечаются желтуха, макулопапулезная сыпь, лихорадка, интоксикация. При подострой форме имеют место явления энцефалита и поражения глаз. Хроническая форма проявляется гидроцефалией, микроцефалией, олигофренией, поражением органов зрения, а также дефектами развития других органов.

Диагностика. Распознавание токсоплазмоза проводится комплексно на основании клинической симптоматики и динамики серологических реакций. Используют РСК, реакцию преципитации (РП), метод флюоресцирующих антител (МФА), РПГА, внутрикожную аллер-

84

гическую пробу с токсоплазмином. Чувствительной является реакция Сэбина-Фельдмана, перспективна реакция энзиммеченных антител (РЭМА). Диагностические титры зависят от метода серологической диагностики. Для верификации острого и врожденного токсоплазмоза имеют значение антитела класса IgM. В биоптатах из очагов поражения можно обнаружить трофозоиты.

Лечение. При остром токсоплазмозе назначают хлоридин (син.: дараприм, тиндурин) по 100-200 мг в первые 2 дня, затем по 25 мг в день. У больных СПИДом доза хлоридина повышается до 50 мг в сутки, лечение продолжается 4-6 нед. Одновременно назначается сульфадимезин по 2-4 г в сутки. Могут быть использованы спирамицин, бисептол.

При хроническом токсоплазмозе назначают этиотропную терапию в течение 7-10 дней, затем вакцинотерапию токсоплазмином. Кроме того, используется патогенетическая и симптоматическая терапия.

Практическое значение имеет тактика ведения беременных. Особенно опасно инфицирование в ранние сроки беременности (первый триместр), когда высок риск врожденного токсоплазмоза. В этом случае рекомендуют лечение сульфадимезином или прерывание беременности. Вероятность врожденного токсоплазмоза при инфицировании женщины в поздние сроки беременности мала. Если заражение произошло до беременности и клинических проявлений нет, лечение не проводят. Если есть клинические проявления, ограничиваются общеукрепляющей, симптоматической терапией, иногда назначают вакцинотерапию.

Профилактика. Складывается из комплекса ветеринарносанитарных мероприятий, а также индивидуальной защиты от заражения (соблюдение санитарно-гигиенических норм, запрещение употребления сырого мясного фарша, особенно в период беременности, исключение контакта с кошками).

3.3.Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа острых и хронических заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами – A, B, C, D, G и, вероятно, другими, пока еще не обнаруженными. Заболевания имеют различные эпидемиологические, патогенетические закономерности и объединены общим синдромом поражения печени. По механизму и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения – вирусные гепатиты А и Е; с парентеральным механизмом – вирусные гепатиты В, С, D, G. У пациентов с ВИЧ-

medwedi.ru 85

инфекцией наибольшее значение имеют последние в связи с общностью путей их передачи с ВИЧ и взаимоотягощающим влиянием на течение заболевания.

Вирусный гепатит В (ГВ)

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов (Hepadnaviridae), ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм имеют наружную белково-липидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Выделены четыре антигена ВГВ: HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBxAg, из которых наиболее изучены первые три.

1.Поверхностный HBsAg – находится в липопротеидной оболочке, является маркером ГВ, указывая на инфицированность вирусом. По антигенной характеристике HBsAg неоднороден, имеются несколько субтипов, из которых в нашей стране регистрируются, в основном, два

–ayw и adw.

2.Сердцевинный HBcAg, (ядерный – cor – коровый) находится в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов и свидетельствует об активной репродукции вируса, в крови не обнаруживается.

3.HBeAg – также входит в состав ядра ВГВ, указывает на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность. HBeAg обнаруживают в крови больных ГВ.

На наружной оболочке локализуются белки pre-S, pre-S1 и pre-S2, которые позволяют вирусу прикрепляться к печеночной клетке. Изучены четыре гена вируса, кодирующих синтез белков, регулирующих процессы репликации – ген pre-S/S, ген С, ген Х и ген Р. Маркером синтеза фермента ДНК-полимеразы, участвующего в репликации вируса, является HBpol.

В организме человека на антигены вируса образуются антитела – иммуноглобулины (Ig), в начале болезни IgМ, позже IgG. Это анти- НВs-, анти-НВс-, анти-НВе-IgМ или IgG, а также анти-НВх и антиНВроl, роль которых изучается.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию (18 ч) кислой среды (рН-2,3). Сохраняет активность в течение 7 дней при воздействии 1,5% раствора формалина, 24 ч – 2% раствора фенола, 5 ч – эфира и хлороформа. Инактивируется при авто-

86

клавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160˚С, 60 мин), прогревании при 60°С в течение 10 ч.

Эпидемиология. Основным резервуаром ВГВ являются лица с субклиническими (вирусоносители) и клинически выраженными острыми и хроническими формами инфекции, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Для заражения достаточно 0,1х107 мл крови, содержащей НВsAg. Количество людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции – огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 300 млн. человек.

Механизм передачи инфекции – кровоконтактный. Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся: 1) половой – при половых контактах; 2) вертикальный – от матери (больной или вирусоносителя) плоду, инфицирование чаще происходит во время родов; 3) бытовой – при реализации «кровоконтактного» механизма через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п. Искусственный путь передачи – парентеральный – реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). Особенно велик риск инфицирования пациентов и персонала центров гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических и других учреждений, в которых используются инвазивные методы обследования и лечения.

Все большую роль приобретают немедицинские парентеральные вмешательства. Это прежде всего внутривенное введение наркотиков, при этом может происходить одновременное заражение вирусами В, С, G, ВИЧ, герпесвирусами и др. Инфицирование возможно при выполнении татуировки, маникюра, педикюра, культовых обрядов, например обрезания, и других манипуляций, связанных с повреждением кожи и слизистых оболочек, когда не обеззараживаются инструменты.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20% детей. Заболеваемость ГВ регистрируется преимущественно среди детей первого года жизни и взрослых, особенно среди молодых людей репродуктивного возраста. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

medwedi.ru 87

Патогенез. Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация (размножение) вирионов и их антигенов, развиваются некробиотические и воспалительные изменения. Повреждение печени при ГВ связано с силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхи- мально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.

К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся повышение активности ферментов АлАт и АсАт, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего, АлАт – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАт – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАт характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня β- и γ-глобулинов, относительным лимфоцитозом, появлением плазматических клеток в периферической крови, повышением тимоловой пробы.

Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, активности щелочной фосфатазы и других экскреторных ферментов.

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, тотальные некрозы, а в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, клиническим эквивалентом которых является печеночная кома.

Течение и прогноз инфекции зависят от того, в каком состоянии находится вирус в зараженной клетке: фазе репликации или интеграции. Фаза репликации происходит в гепатоцитах и обусловливает активность инфекционного процесса. Маркерами репликации служат НВеАg и антитела к нему, анти-НВсоr, активность ДНК-полимеразы и наличие ДНК вируса. Во время репликации могут происходить мутации вируса, при этом образуются штаммы, лишенные определенных антигенов, например НВеАg, что создает трудности для диагностики и прогноза. Вопрос о мутациях вируса и их роли в патогенезе болезни изучается.

88

Интеграция генетического аппарата вируса в геном гепатоцита является одним из механизмов формирования хронических форм инфекции и развития первичного рака печени. Болезни, при которых происходит интеграция вируса, называются интегративными. К ним относятся медленные инфекции, как облигатные, например ВИЧ/СПИД, так и факультативные – корь, клещевой энцефалит и др.

Если сразу после заражения начинается репликация вируса, развиваются острые формы инфекции различной степени тяжести. Клетки, пораженные вирусом, гибнут, ВГВ элиминируется из организма, и больной выздоравливает.

При хронических формах имеет место интеграция вируса (бессимптомное течение), которая при определенных условиях (чаще это дополнительная инфекция другими вирусами С, D, G и др.) переходит в репликацию, что проявляется клиническими симптомами, но может протекать и бессимптомно.

Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке – интегративных или репликативных.

Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В:

А. По цикличности течения I. Циклические формы

1.Острый ГВ – субклиническая (острое носительство НВsAg), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза) формы.

2.Острый ГВ с холестатическим синдромом.

II. Персистирующие формы

1.Носительство ВГВ – хроническая субклиническая форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса);

2.Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.

III. Прогрессирующие формы

1.Молниеносный (фульминантный) гепатит.

2.Подострый гепатит.

3.Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).

IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.

Б. По тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая фор-

мы.

В. Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечноасцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН) –

medwedi.ru 89