2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

первой схемы. Основным способом борьбы с появлением и селекцией резистентных штаммов является надежное подавление репликации вируса.

Генотипические методы определения резистентности являются менее дорогостоящими и более быстрыми (и, соответственно, используются более широко), однако интерпретация информации, которую получают с их помощью, довольно сложна. Дело в том, что точное воздействие каждой мутации на чувствительность к лекарственному препарату неоднозначно, поскольку при наличии нескольких мутаций важно взаимодействие между ними. Даже когда присутствует одиночная мутация, ее фенотипическое проявление в виде резистентности может быть неполным.

Для решения таких проблем компания Virco разработала концепцию и метод определения «виртуального» фенотипа ВИЧ, которая позволяет более надежно предсказывать фенотипическую резистентность на основании имеющихся генотипических данных. Метод, предлагаемый Virco, заключается в использовании базы данных по образцам ВИЧ, для которых чувствительность была определена на основании фенотипического анализа и для которых имеются также данные по генотипу. Сравнение мутаций в образце ВИЧ, полученном от больного, с базой данных позволяет определить «виртуальный» фенотип ВИЧ для каждого АРП.

4.3.Формирование приверженности к лечению

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии вызвало необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта. Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества РНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода.

130

Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции

Я______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

19 ____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики оппортунистических заболеваний с использованием следующих препаратов:

Я подтверждаю:

– что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

– что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний, что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;

– что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;

–что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

–что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые по-

бочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

Я обязуюсь:

–проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

–принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

спредписанием лечащего врача;

–сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;

–сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

–не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен

(например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Покровский В.В. и соавт. В книге «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ инфекции». – М., 2001. – С. 90-91.

medwedi.ru 131

Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются:

–стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность;

–режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность, продолжительность, безопасноcть и стоимость предложенного ему режима лечения;

–взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мотивировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания.

Начальный режим лечения должен тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. Врач должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании. Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств. Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома. У некоторых пациентов есть трудности с глотанием, для них следует подобрать препараты, выпускаемые в жидкой форме.

Приверженность лечению – следование пациентом предписанных специалситом процедур, направленных на выздоровление и/или улучшение самочувствия.

Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинскими и социальными работниками, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией. Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции

иобеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения. Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения.

Программа приверженности – создание условий для повышения у пациента ответственности за свое здоровье и повышения приверженности лечению.

132

Базовые условия для приверженности лечению ВИЧ-инфекции (Пчелин):

–доступ к достоверной и полноценной информации,

–квалифицированные специалситы,

–психологическая поддержка,

–доступ к «равной» помощи,

–помощь близкому окружению,

–наличие ВААРТ и мониторинга ее эффективности.

Дополнительные условия для приверженности лечению ВИЧ-

инфекции (адресно):

–социальная помощь,

–реабилитация и абилитация (алкоголь, наркотические средства)

–духовная поддержка,

–паллиативная помощь,

–юридическая помощь/защита (дискриминация) и др.

«Равная» помощь в приверженности.

–Школа пациента;

–группы взаимопомощи: информационная, психологическая, специализированная, для родственников и близких, «пицца-группа»;

–очное равное консультирование: на территории медицинского учреждения, на дому, в офисе или на нейтральной территории;

–дистанционное консультирование: по телефону, почте, Интерне-

ту;

–наставничество;

–«равный» патронаж;

–«равный» аутрич.

Факторы, влияющие на понижение приверженности при ВИЧинфекции:

–отсутствие / некачественное послетестовое консультирование,

–непринятие «диагноза»

–невозможность постоянного мониторинга своего здоровья,

–зависимость самочувствие – приверженность,

–мифы о терапии / низкий уровень знания у пациента,

–сложный /долговременный режим приема препаратов,

–побочные эффекты препаратов,

–невозможность снятия побочных эффектов,

–неправильно подобранная комбинация,

–перебои с поставкой препаратов,

–неготовое окружение,

–употребление веществ, изменяющих сознание (алкоголь, наркотические средства),

medwedi.ru 133

–отсутствие / недостаток подготовленных специалистов,

–отсутствие / недостаток «равной» помощи,

–низкий социальный статус,

–отсутствие постоянного места жительства и др.

Стратегия улучшения приверженности, связанная с медицинским персоналом:

–установите доверие;

–работайте как педагог, источник информации, осуществляя поддержку и наблюдение;

–будьте доступны между визитами для решения вопросов, проблем через пейджер, включая отпуск/конференции;

–сохраняйте приверженность наблюдению; интенсивному лечению в периоды низкой приверженности (например, частые визиты, привлечение семьи/друзей, других членов команды, направленные на ментальное здоровье или службу химической зависимости);

–привлекайте к работе всю команду для всех больных; для трудных больных; для специальных нужд, например, будьте педагогом для подростков или наркоманов;

–обсуждайте влияние новых диагнозов на приверженность, например, депрессии, заболеваний печени, возвратной химической зависимости, и включайте внедрение приверженности в лечение.

Стратегия улучшения приверженности: связанная с пациентом:

–обсуждайте план лечения, чтобы пациент его понимал и доверял;

–определите время, многочисленные встречи, чтобы изучить и объяснить цель терапии и необходимость приверженности;

–установить готовность принимать препараты, как предписано;

–привлечь семью и друзей к поддержке плана лечения;

–разработать конкретный план для специфического режима, связи

сприемом пищи, ежедневного расписания, побочных эффектов;

–обеспечить письменное расписание и картинки препаратов, ежедневно или еженедельно коробочки с пилюлями, будильник, пэйджер, другие механические помощники в приверженности;

–обеспечьте приверженность поддерживающих групп или добавьте приверженность к регулярной повестке дня поддерживающих групп;

–обеспечьте связь с местными организациями по поводу приверженности с образовательными сессиями и практическими направлениями.

134

Направления улучшения приверженности, связанные с работой бригады:

–используйте медсестер, фармацевтов, педагогов, добровольцев, руководителей, консультантов по лекарствам, помощников врачей, практикующих медсестер, научных медсестер, чтобы укрепить приверженность;

–дополнить внедрение приверженности к описанию работы ВИЧ поддержки членами бригады; дополнить продолжение защитной роли, чтобы улучшить доступность пациента.

4.4.Меры профилактики оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных

Для профилактики оппортунистических инфекций рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧинфицированных осуществляется с момента их выявления и регистрации. Согласно рекомендациям, изложенным в приказе № 170 (1991 год) и методическим рекомендациям Российского Федерального науч- но-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (Покровский В.В. и соавт., 1999), пациенты активно приглашаются на плановое обследование, с их добровольного согласия, 1 раз в 6 месяцев на стадиях IIБ и IIВ и 1 раз в 3 месяца на последующих стадиях болезни или с вторичными клиническими проявлениями. Рекомендуется также учитывать уровень CD4 лимфоцитов, если он менее 500/мм3, то плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. При ухудшении состояния больного обследование проводится при первом же его обращении.

При уровне CD4 клеток ниже 200/мм3 проводится первичная профилактика оппортунистических инфекций: пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, герпес вирусных заболеваний, включая ЦМВИ.

Первичная профилактика проводится для предупреждения возникновения вторичных и оппортунистических болезней, а после перенесенных таковых заболеваний осуществляется вторичная профилактика для предупреждения рецидивов. Особое внимание следует уделять химиопрофилактике и лечению туберкулеза.

ВИЧ-инфицированные должны быть оберегаемы от различных инфекционных заболеваний, ибо любое заболевание может привести к прогрессированию ВИЧ-инфекции, ввиду этого необходимо соблюдать особый режим поведения, питания и соблюдать определенные

medwedi.ru 135

условия жизни в соответствии с рекомендациями, разработанными службой здравоохранения США (приводим их ниже).

Бытовые и экологические заражения

Всамой обычный деятельности всегда есть риск заражения туберкулезом, в первую очередь для ВИЧ-инфицированных. Чтобы избежать заражения, больной должен располагать информацией о распространенности туберкулеза в обществе и данной социальной группе, о мерах предосторожности, принятых на данном рабочем месте для предотвращения трансмиссии туберкулеза. Эта информация может повлиять на частоту обследований больного на туберкулез.

Родители и воспитатели детей находятся под большим риском приобретения ЦМВ-инфекции, криптоспоридиоза и других инфекций (таких как гепатит А и лямблиоз) от детей. Этот риск может быть уменьшен, если соблюдаются элементарные гигиенические правила, прежде всего, мытье рук после контактов с мочой или слюной, перед едой.

Занятия, включающие контакты с животными (ветеринарная работа в зоомагазинах, на фермах и бойнях) могут повысить риск заражения криптоспоридиозом, токсоплазмозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом или инфекцией Bartonella. Однако, доступных данных недостаточно, чтобы оправдать рекомендацию против работы в таких местах.

Вэндемичных гистоплазмозных районах больные должны избегать занятий, связанных с уходом за домашней птицей (чистки клеток

инасестов, контактов с почвой под насестами), а также таких занятий, как исследование пещер.

Заражение через воду и еду

Сырые и плохо приготовленные яйца (включая еду, которая может содержать сырые яйца: некоторые сорта голландского сыра, майонез) недоваренная птица, морепродукты; непастеризованные молочные продукты могут содержать патогены. Птица и мясо должны готовиться до того, пока полностью не прожарятся внутри при температуре 73,8С°. Все продукты необходимо тщательно мыть перед употреблением.

Сырое мясо не должно соприкасаться с другими продуктами. Руки, разделочные доски, ножи и другие кухонные принадлежности должны быть вымыты после приготовления сырых продуктов.

136

Хотя распространенность листериоза очень мала, он является серьезным заболеванием среди ВИЧ-инфицированных людей с иммуносупрессией. Употребление некоторых сыров и полуфабрикатов (хотдоги, вырезки) может привести к листериозу. Во избежание этого всю пищу необходимо перед употреблением подвергать тепловой обработке.

Из-за риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом ВИЧбольные не должны пить воду из открытых природных водоемов. Нужно избегать плавания в воде, которая может содержать животные выделения и нельзя при плавании глотать воду.

Рекомендуется также и водопроводную воду употреблять только после кипячения. При вспышках инфекционных заболеваний воду следует кипятить не менее одной минуты. Использование фильтров и бутылочной воды уменьшает риск заражения.

Заражения при общении с животными

Предупреждая ВИЧ-больных о риске заражения инфекциями при общении с животными, медицинские работники должны учитывать психологический аспект. Нельзя категорически запрещать им иметь домашних животных. Но необходимо дать подробные инструкции по их содержанию.

Если у животного начинается диарея, его необходимо срочно показать ветеринару. Выделения животных следует обследовать на криптоспоридии, сальмонеллы и кампилобактерии. ВИЧ-больные должны, по-возможности, избегать контактов с животными, больными диареей.

При приобретении нового животного ВИЧ-инфицированные должны избегать контактов с ними не менее шести месяцев. В зоомагазинах, на ярмарках и птичьих рынках часто не соблюдаются гигиенические и санитарные нормы, поэтому нужно быть особенно осторожными, купив животных в таких местах. Животное должно быть проверено ветеринаром на наличие возможных инфекций.

Больные должны мыть руки после контактов с животными, особенно перед едой, и избегать контактов с отходами и туалетом для животных. Нужно беречься от кошачьих царапин или укусов, чтобы не заразиться инфекцией Bartonella. Если все же это случилось, нужно немедленно промыть рану и не разрешать зализывать ее кошке.

Следует исключить контакты с рептилиями (змеями, ящерицами, черепахами) и экзотическими животными.

medwedi.ru 137

Заражения в поездках

Поездки, особенно в развивающиеся страны, могут быть очень рискованными для ВИЧ-инфицированных людей в плане заражения оппортунистическими патогенами.

Впоездках велик риск заражения через питье и еду. Еда и напитки,

вособенности сырые овощи и фрукты, полуфабрикаты, водопроводная вода, лед, молочные продукты, представляют наибольшую опасность. Безопасные для употребления в поездах продукты: горячая еда, фрукты (очищенные перед употреблением), бутылочные напитки, горячие чай или кофе, пиво, вино и кипяченая вода.

Антимикробная профилактика диареи не рекомендуется для ВИЧинфицированных людей. Такая терапия может вызвать резистентность микробов к лекарственным препаратам. В некоторых обстоятельствах (когда риск инфицирования очень велик) может быть использована профилактика антибиотиками. Для этой цели могут применяться фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в день) или триметопримсульфаметоксазол (ТМР-SМZ, двойная доза ежедневно).

Больные должны также получить советы о необходимости профилактики малярии, получить лечение иммуноглобулином и вакцинацию перед поездкой в тропические страны. Они должны избегать прямых солнечных лучей и контактов с песком, то есть непременно должны носить одежду и обувь в местах с повышенной солнечной радиацией.

Живые вирусные вакцины ВИЧ-инфицированным противопоказаны. Исключением является противокоревая вакцина, но она не рекомендуется лицам с иммуносупрессией. Последним показано применение иммуноглобулина.

Выполняя все вышеприведенные рекомендации, ВИЧинфицированные до минимума понизят риск заражения оппортунистическими инфекциями.

4.5.Особенности лечения синдрома зависимости вследствие употребления наркотических веществ при сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ

За последние годы в России стремительно развивается эпидемия наркомании. Эта тенденция подтверждается ростом показателя заболеваемости – количества больных, которым медицинская помощь оказывалась впервые в жизни. В эпидемический процесс вовлечены все

138

группы населения, в том числе дети, подростки, женщины. Среди различных социальных групп молодежи, пробовавших различные наркотические вещества, 32% вводили наркотики внутривенно. Множественные немедицинские внутривенные вмешательства приводят к заражению вирусами иммунодефицита человека, гепатитов С, В. С 1996 года Россия перешла во вторую стадию развития эпидемии ВИЧинфекции, когда вирус попал в среду лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Проблема наркомании, таким образом, тесно переплелась с проблемой ВИЧ-инфекциии.

Особенности иммунитета у больных с синдромом зависимости вследствие употребления героина

У больных опийной наркоманией важное значение имеет изменение иммунологического гомеостаза, проявляющегося в большинстве случаев в нарушении клеточного звена иммунитета. У наркозависимых наблюдается снижение количества СD4, повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, ослабление ответа лимфоцитов на митогены, уменьшение активности натуральных киллеров. Наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, погибают в 4 раза чаще из-за наркомании, чем вследствие развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

Увеличение числа употребляющих наркотики среди пациентов соматических и инфекционных больниц требует организации комплексного лечения сочетанной патологии. При поступлении 40% больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами нуждаются в оказании помощи в связи с проявлениями абстинентного синдрома героиновой наркомании.

Несомненно, что группа пациентов, зависимых от наркотиков, не должна быть дискриминирована, и они имеют право на проведение противовирусного лечения, так как основные закономерности вирусологических и иммунологических изменений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых такие же, как и у ВИЧ-позитивных пациентов, не принимающих наркотики. Аккуратность приема больными лекарств во время проведения тритерапии зависит, прежде всего, от психологической поддержки, хотя необходимым условием проведения тритерапии является фаза ремиссии наркомании.

В соответствии с Классификацией психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (1992) диагностическими критериями синдрома зависимости являются:

medwedi.ru 139