2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

вует о необходимости замены терапии. Снижение количества СD4+ клеток или повышение показателя вирусной нагрузки, как описывалось ранее, означает усиление репликации вируса.

Учитывая сложность проведения комбинированной терапии, можно сказать, что в таких ситуациях нередко возникают проблемы с обеспечением лекарственными препаратами или с соблюдением очень сложных схем лечения. Клиницисты должны определить, действительно ли прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств и т.д.).

Вирусологические показатели неэффективности лечения детей

–менее чем 10-кратное снижение от начальных значений РНК ВИЧ у детей, получающих 2 препарата НИОТ и один ингибитор протеазы или менее чем пятикратное снижение от начальных значений у детей, получающих менее активную терапию через 8-12 недель лечения;

–определяемые уровни РНК ВИЧ через 4-6 месяцев терапии (может быть дольше, если используется ультрачувствительный метод). Идеальной задачей является подавить репликацию вируса полностью,

хотя это может быть недостижимо у каждого отдельного пациента. В связи с этим данный признак не является абсолютным и снижение количества РНК ВИЧ на 1,5-2,0 log10 по сравнению с начальными значениями (если уровни РНК низкие) может обосновывать возможность продолжения ранее выбранной терапевтической схемы;

–повторное определение РНК ВИЧ у ребенка, у которого были неопределяемые уровни после начала терапии;

–продолжающееся нарастание количества РНК ВИЧ после начала терапии более чем в три раза у детей двух или старше лет и повышение более чем в 5 раз у детей моложе 2 лет.

Ребенку

Основной режим: с 8 часа жизни зидовудин (сироп) внутрь 0,004 г / кг + ламивудин (сироп) 0.002 г/кг начало в первые 8 часов после рождения, затем каждые 12 часов в течение в течение 7 дней + невирапин 0.002г/кг однократно через 48-72ч. после рождения.

Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0.0015г/кг в/в или 0.002г/кг внутрь каждые 12 часов.

170

Если мать принимала зидовудин менее 4 недель, то ребенок должен продолжить прием зидовудина 4 недели.

Иммунологические показатели неэффективности лечения детей

–изменение иммунологической категории;

–для детей с иммунологической категорией 3 (менее 15% клеток СD4+) стабильное снижение на 5% и более;

–быстрое и значительное снижение абсолютного числа клеток

СD4+.

medwedi.ru 171

* Дозы основаны на рекомендациях производителей препаратов и одобрены в США и/или в Европе. Альтернативные режимы дозирования некоторых препаратов в настоящее время изучаются.

**Дозы представлены в расчете на 1 кг массы тела или на 1 м2 поверхности тела.

medwedi.ru 173

Р и с у н о к 4

Расчет дозировок лекарственных препаратов для детей

174

Клинические показатели неэффективности лечения

–прогрессирующее неврологическое ухудшение;

–задержка развития ребенка, проявляющаяся снижением веса и роста, несмотря на правильное питание, и при отсутствии других причин;

–прогрессирование заболевания, определяемое как переход из одной клинической категории в другую.

Смена терапии может быть оправдана также наличием признаков токсичности какого-либо препарата или симптомами непереносимости, или если в будущем появится другая, более мощная схема лечения.

6.5.Дополнительные мероприятия для оказания помощи ВИЧ-инфицированному ребенку

Питание

Дети с ВИЧ-инфекцией часто нуждаются в дополнительном питании. У таких детей часто возникают расстройства со стороны ЖКТ, орофарингеальные поражения и кариес зубов. Эти состояния могут приводить к анорексии, дефициту питания, потере массы тела и задержке развития. Когда необходимо дополнительное питание, должна быть обеспечена высококалорийная диета с повышенным содержанием белка. В настоящее время доступны и могут использоваться многие белки и калорийные добавки. Продукты, которые имеют большой риск контаминации инфекционными микроорганизмами (такими как Salmonella, Listeria, Giardia, и Campilobacter), должны быть исключены из применения.

Стимуляторы аппетита могут быть полезными у некоторых детей, однако при применении таких препаратов калорийность пищи редко удавалось увеличить более чем на 10%. Питание через назогастральный зонд может понадобиться в условиях значительной потери массы тела и анорексии. Дети лучше принимают обычные пищевые продукты, и они более удобны, чем питание через назо-гастральные зонды. Полное парентеральное питание (ППП) – это обычно последняя возможность. Прежде чем перейти на ППП, необходимо тщательно оценить риск, связанный с постоянным катетером (включая ассоциированную с ним инфекцию), и качество жизни, и стоимость этого ме-

medwedi.ru 175

роприятия. Замедление развития ребенка – частая проблема при ВИЧинфекции, однако, в последнее время получены обнадеживающие результаты предварительного изучения гормона роста у детей с ВИЧинфекцией.

Иммунизация

Для ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется следующая схема вакцинации (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995):

–Рутинная иммунизация: вакцина против гепатита В; дифтерийный и столбнячный анатоксины; бесклеточная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина; вакцина против Haemophilus influenzae типа b.

–Рутинная иммунизация с исключениями: вакцина против кори- паротита-краснухи не должна применяться, если у ребенка иммунологическая категория 3, предложенная Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), в связи с возможной диссеминацией живых аттенуированных вирусов; по той же причине вакцинация против ветрянки противопоказана.

–Модифицированная вакцинация: ВИЧ-инфицированным детям и детям, имеющим контакты с ВИЧ-инфицированными детьми, вместо оральной полиомиелитной вакцины следует давать убитую (инактивированную) полиомиелитную вакцину, так как живые полиовирусы из оральной вакцины могут длительное время выделяться с фекалиями и вызывать вакцин-ассоциированные заболевания у иммунокопрометированных больных.

–Дополнительная иммунизация: детям в возрасте два года и стар-

ше рекомендуется пневмококковая вакцина. Рекомендуется также детей старше 6 месяцев и членов их семей ежегодно вакцинировать против гриппа.

Скрининг на туберкулез

У ВИЧ-инфицированных детей и членов их семей рекомендуется проводить ежегодное тестирование на туберкулез. Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии. Если у ребенка отсутствует реакция на туберкулин, то рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких. В США плановая иммунизация вакциной БЦЖ не проводится. Однако во многих странах иммунизацию против туберкулеза обычно проводят в первые месяцы жизни. Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без какихлибо симптомов заболевания не привело к повышению риска диссеми-

176

нации Mycobacterium bovis. Тем не менее, существует потенциальный риск такой диссеминации, поэтому не следует проводить иммунизацию детям с умеренными или выраженными проявлениями иммуносуспрессии.

Пассивная иммунизация

Если ВИЧ-инфицированный ребенок контактировал с больным ветряной оспой, ему показано в течение 72 часов от момента контакта ввести внутримышечно противоветряночный иммуноглобулин, если известно, что у этого ребенка нет необходимого количества антител или он ранее не болел ветрянкой.

6.6.Ведение оппортунистических инфекций

Лечение младенцев и детей с ВИЧ инфекцией должно проводиться комплексно с учетом вторичных и оппортунистических инфекций. До появления высокоактивной антиретровирусной терапии повышение выживания среди ВИЧ-инфицированных детей достигалось, в первую очередь, за счет правильной первичной и вторичной профилактики оппортунистических инфекций (ОИ), а также за счет ранней диагностики и лечения. Далее представлены современные профилактические и терапевтические схемы.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinei

До появления современных рекомендаций: у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, в возрасте 6 недель начинать профилактику пневмоцистной пневмонии (ПЦП), эта инфекция была самой частой оппортунистической инфекцией у детей. В результате внедрения этих рекомендаций заболеваемость ПЦП среди ВИЧинфицированных детей значительно снизилась. У детей ПЦП чаще всего возникает в возрасте 3 месяцев, т.е. во время первого контакта с микроорганизмами окружающей среды. Пневмоцистная пневмония может развиться и у старших детей, у которых имеется быстрое снижение количества лимфоцитов СD4+.

Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей проводится с учетом уровня CD4 лимфоцитов (табл. 14).

medwedi.ru 177

Первичная профилактика ПЦП у детей:

–Триметоприм-сульфаметоксазол: пероральный прием по 150 мг/м2 в сутки 3 раза в неделю в течение трех последовательных дней.

–Дапсон: по 2 мг/кг перорально один раз в день.

–Пентамидин в виде аэрозоля: (дети старше 5 лет); по 300 мг назначают через ингалятор «Респригард-2» ежемесячно (MMWR 1995, 44, RR-4; 1-11).

Т а б л и ц а 14

Рекомендации CDC по профилактике ПЦП у детей

Пневмоцистная пневмония может возникнуть у детей в возрасте до 12 месяцев, у которых абсолютное количество лимфоцитов СD4+ ниже 1500 клеток/мм3. Первичное лечение ПЦП начинается с внутривенного введения триметоприм-сульфаметоксазола (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/день в четыре приема).

Грибковые инфекции

У ВИЧ-инфицированных детей часто возникают рецидивы грибковых инфекций. В частности, доминирующим микозом является кандидоз слизистых оболочек полости рта ("молочница"). Кандидоз пищевода может возникать при прогрессирующей ВИЧ-инфекции и вызывать дискомфорт, затруднение при глотании и анорексию. У ВИЧинфицированных детей функция нейтрофилов не столь нарушена, как

178

лимфоцитов, поэтому, генерализованная фунгемия встречается редко. Следует всегда помнить о возможности развития таких осложнений у тех пациентов, у кого имеются постоянные катетеры или у которых отмечается нейтропения.

Кандидоз слизистых оболочек полости рта можно лечить местным применением клотримазола или миконазола. Обычно нистатин не эффективен у детей, у которых имеется рецидив молочницы. Если лечение не помогает, то используйте флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Продолжительная профилактическая терапия может привести к формированию устойчивости, поэтому лучше лечить каждый эпизод инфекции отдельно. Инвазивный кандидоз следует лечить курсом внутривенного амфотерицина В. Поражения кожи, вызванные Candida, обычно лечат местными препаратами. Онихомикозы, обусловленные Candida или Trichophyton, могут быть вылечены флуконазолом, итраконазолом или гризеофульвином, но, как правило, требуется пролонгированный курс.

Криптококковый менингит у детей развивается редко. Диагноз устанавливают по наличию криптококкового антигена в СМЖ или благодаря идентификации организмов в тушевых препаратах или при использовании других способов окраски. После начального курса лечения амфотерицином В и флуцитозином (препарат 5FC) следует проводить поддерживающую терапию флуконазолом и интраконазолом.

Вирусные инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) часто вызывает множество проблем у детей с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции. Клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции могут быть ретинит, энцефалит, колит, эзофагит или пневмония. Лечение ЦМВ-инфекции состоит во внутривенном введении ганцикловира или фоскарнета; оправдана поддерживающая терапия. Рецидивирующий ретинит является частым осложнением и требует повторной терапии ганцикловиром или фоскарнетом. При пероральном приеме ганцикловир имеет слабую биоусвояемость; имеются сообщения о его неэффективности при ЦМВ-инфекции. Количественный анализ на ЦМВ поможет лучше организовать профилактическое лечение, если имеются достоверные критерии прогноза заболевания.

У ВИЧ-инфицированных детей также могут возникать рецидивы герпетической инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса (ВПГ); они требуют профилактики или лечения ацикловиром перорально. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы – опоясывающе-

medwedi.ru 179