2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

который реализуется контактно-бытовым, половым путями. Возможен воздушно-капельный путь передачи, не являющийся ведущим. ВЭБ передается от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др.

ВЭБ широко циркулирует среди населения – 50% детей и 85% взрослых имеют антитела к вирусу.

Распространению инфекции ВЭБ способствуют низкий уровень санитарно-гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное социально-экономическое положение.

Патогенез. У подавляющего большинства людей первая встреча с вирусом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа проявляется синдром инфекционного мононуклеоза. Вирус проникает в эпителиальную и лимфоидную ткань, на месте внедрения развивается воспалительная реакция. Размножившийся в эпителиальных и лимфоидных тканях вирус попадает в кровь и гематогенным путем в регионарные лимфоузлы, затем отдаленные и в органы, богатые лимфоидной тканью, что проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. У больных с иммунодефицитом может наблюдаться генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит.

У лиц с выраженной иммунологической недостаточностью ВЭБ вызывает опухоли – лимфому Беркитта, лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже половых органов, назофарингеальную карциному, а также лимфопролиферативные заболевания.

Инфекционный мононуклеоз

Клиника. Инкубационный период – 5-15 дней. Заболевание начинается остро ознобом, лихорадкой. С первых дней болезни отмечаются боли в горле при глотании. Тонзиллит может быть выражен в различной степени – от катарального до язвенно-некротического. Одновременно нарастает интоксикация – слабость, недомогание, миалгии. У части больных наблюдается эритематозно-розеолезная сыпь. Характерным признаком является увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. У некоторых больных появляется желтуха. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания – эритематозные, розеолоподобные и др.

При увеличении бронхолегочных лимфатических желез больных может беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов – боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.

70

Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдается умеренная лейкопения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки. На 4-5-й дни болезни и позже развива-

ется лейкоцитоз до 10-12 109/л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.

Вбольшинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 11-й день болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается.

Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни.

Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течении инфекции.

Генерализованная инфекция ВЭБ встречается на фоне тяжелой иммунодепрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание довольно длительное. Лихорадка держится до 2-3 нед., а увеличение печени и селезенки – 3- 4 нед. и более. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Осложнения встречаются редко.

Вряде случаев может иметь место подострое начало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечается субфебрильная температура, нерезко выраженные катаральные симптомы.

У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдается тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Заболевание может развиться и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических желез.

У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный мононуклеоз, протекающий с тяжелыми осложнениями, которые могут привести к смерти.

medwedi.ru 71

Осложнениями инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, являются:

–гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения;

–кардиологические: перикардит, миокардит;

–неврологические: менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии;

–разрыв селезенки.

Известна хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Лимфопролиферативные заболевания

Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3-7 лет. В настоящее время заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей, но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в том числе СПИДом.

Классический вариант опухоли – единичные или множественные новообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на слюнные железы, щитовидную железу, разрушают кости, вызывая деформацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформацию челюстей.

Носоглоточная карцинома – злокачественная опухоль, которая локализуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего носового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелюстные лимфатические узлы. Первичные симптомы – нарушение носового дыхания. Затем появляются слизисто-гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в височную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки наблюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быстро развиваются общетоксические симптомы.

У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эпштейна-Барр способен вызвать развитие лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной каймы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки – у женщин. Появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой

72

оболочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жжения, онемения, нарушаются вкусовые ощущения. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ в возникновении других лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных клинических, гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммунофлюоресценции с биопсийными клетками и сывороткой больных, молекулярной гибридизации, а также ИФА для обнаружения антител к ВЭБ.

При инфекционном мононуклеозе ставят реакции гетероагглютнации, основанные на способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты животных (реакции Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера). Эти реакции неспецифичны.

Лечение. При любом варианте течения манифестной инфекции ВЭБ показана противовирусная терапия. Эффективны следующие противовирусные препараты:

ацикловир – 5-15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 нед. или 1-2 г в сутки внутрь в таблетках;

ганцикловир – 5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день внутривенно в течение 2-3 нед.;

фамвир – 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней в таблетках; вальтрекс – 500 мг 2 раза в сутки 7 дней в таблетках;

фоскарнет – 40-60 мг/кг массы тела каждые 8 ч внутривенно 7-14 дней.

Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофира, лабукавира. При опухолях одновременно используют цитостатики – циклофосфан, эмбихин, винкристин и др.

От кортикостероидной терапии при инфекции ВЭБ следует воздержаться. Назначают патогенетическую и симптоматическую терапию.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6)

Этиология. ВГЧ-6 репродуцируется в Т и В-лимфоцитах, чаще поражает Т-лимфоциты. Имеет тропизм к глиальным клеткам. По физи- ко-биологическим свойствам близок к ЦМВ.

Эпидемиология. Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных условиях инфекция распространяется воздушнокапельным путем, поскольку ВГЧ-6 постоянно обнаруживают в слюне

medwedi.ru 73

инфицированных лиц. Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения наркоманов, а также медицинских работников при случайных уколах иголкой, содержащих кровь инфицированных или больных.

Клиника. У подавляющего большинства зараженных ВГЧ-6 формируется латентная инфекция. Однако описаны клинические синдромы, которые связывают с этиологической ролью ВГЧ-6.

Внезапная экзантема – распространенное детское заболевание в возрасте от 4-5 мес. до 3 лет, характеризующееся острым началом, иногда подъемом температуры до 39…40°С, незначительной интоксикацией. На 4-й день болезни температура снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в виде дискретных бледнорозовых элементов диаметром 2-5 мм. Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Через 2-3 дня сыпь исчезает, не оставляя следов.

При исследовании периферической крови определяют лейкопению

– до 3 109-4 109/л, нейтропению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Мононуклеозоподобный синдром. До 30% инфекционного мононуклеоза, серонегативного по антителам к ВЭБ, связывают с ВГЧ-6.

Следует обратить внимание, что диагноз «инфекционный мононуклеоз» можно считать синдромальным, так как это полиэтиологичное заболевание, связанное с вирусами Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, ВГЧ-6, ВИЧ, возможно и другими.

Кроме того, с ВГЧ-6 связывают синдром хронической усталости

(миалгический энцефаломиелит), для которого характерны: острое гриппоподобное начало с повышением температуры тела до 30°С; боли в горле; небольшое увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов; необъяснимая генерализованная мышечная слабость; мигрирующие миалгии, артралгии; расстройства сна, раздражительность; повышенная физическая утомляемость с последующей длительной усталостью.

ВГЧ-6 может вызвать как доброкачественные лимфопролиферативные заболевания (лимфаденопатия и др.), так и злокачественные лимфомы.

Диагностика. Вирусологическая, серологическая. Используют ПЦР.

74

Лечение. Ацикловир, ганцикловир, фоскарнет могут быть эффективными при лечении больных манифестными формами ВГЧ-6- инфекции.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 7-го типа (ВГЧ-7)

ВГЧ-7 недостаточно изучен. Вирус был обнаружен в лимфоцитах и отнесен к лимфотропным вирусам. Вероятно, инфекция широко распространена среди населения – вирус был выделен из слюны 87% взрослых и 70% детей старше года. Предполагается воздушнокапельный путь передачи, возможно заражение при переливании крови и трансплантации органов.

Клинические проявления инфекции ВГЧ-7 изучаются. Считают, что вирус может вызывать лимфопролиферативные заболевания, синдром хронической усталости и др.

Принципы терапии не разработаны. В настоящее время определяется роль в патологии человека ВГЧ-8.

3.2.Паразитарные болезни

Изоспориаз

Изоспориаз – заболевание, вызываемое простейшими, протекающее с поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудитель, так же как криптоспоридии, относится к простейшим, подклассу кокцидий. У человека заболевание вызывают два вида изоспор: Isospora hominis, I. Belii. Изоспоры паразитируют в кишечнике и выделяются в виде ооцист с испражнениями.

Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Инвазия передается фекально-оральным путем, факторами передачи являются пищевые продукты, вода. Чаще болеют дети.

Клиника. Инкубационный период – 7-9 дней. У иммунокомпетентных лиц инвазия протекает бессимптомно или в легкой форме. Больных беспокоят небольшое недомогание, незначительное повышение температуры, слабо выраженная диарея. На фоне иммуносупрессии и, особенно, при СПИДе заболевание приобретает хронический характер с профузной диареей, рвотой, резким обезвоживанием.

Диагностика основывается на обнаружении ооцист изоспор в фекалиях.

medwedi.ru 75

Лечение. При тяжелых формах инвазии используют дараприм, бисептол, фуразолидон. Назначают регидратационную терапию.

Профилактика такая же, как при кишечных инфекциях.

Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз – протозойное заболевание человека, обычно протекающее в гастроэнтеральной форме с нарушением всасывательной функции кишечника и принимающее тяжелые формы у лиц с иммунодефицитом.

Этиология. Криптоспоридии – простейшие (Protozoa), относящиеся к подклассу кокцидий. Известно около 20 видов криптоспоридий, хозяевами которых являются различные животные (телята, овцы и др.). Человек может быть хозяином только одной криптоспоридии (G. Garnhami), но строгой специфичности хозяев нет. Полное развитие паразита происходит в организме одного хозяина (человека или животного) и завершается выделениями с фекалиями ооцист, устойчивых к действию неблагоприятных факторов, способных длительно сохраняться во внешней среде и заражать новых хозяев. Ооцисты криптоспоридии диаметром 4-5 мкм человек или животное заглатывает с пищей или водой. В кишечнике хозяина ооцисты проходят в течение 4-7 дней определенный цикл развития (спорозоиты, трофозоиты, меронты) до образования и выделения с фекалиями новых ооцист.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются человек и различные животные. Механизм передачи – фекально-оральный. Известны семейные и внутригоспитальные вспышки криптоспоридиоза. Криптоспоридии – одна из частых причин «диарей путешественников».

Патогенез. Инфекция начинается с заглатывания ооцист, которые начинают усиленно размножаться в кишечнике, что приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов. Нарушаются всасывание пищеварительных веществ, воды и электролитов, ферментативная деятельность кишечника.

Присоединение рвоты увеличивает потерю жидкости и электролитов. В ряде случаев болезнь может протекать без диареи, что объясняется повреждением криптоспоридиями слизистой оболочки желудка.

При криптоспоридиозе могут быть поражены эпителий глотки, гортани, пищевода, желудка, но наиболее часто повреждается эпителий тонкой кишки. На фоне иммуносупрессии возникают тяжелые формы болезни, помимо пищеварительной системы в патологический процесс вовлекаются другие органы и ткани.

76

Клиника. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней. Клиническая картина криптоспоридиоза зависит от состояния им-

мунной системы.

Улиц с нормальной иммунной системой криптоспоридиоз чаще протекает субклинически. При манифестной форме болезни возникают небольшая лихорадка, анорексия, тошнота, рвота и водянистый «холероподобный» стул до 20 раз в сутки в течение 7-14 дней, сопровождающийся болью в животе. Прогноз обычно благоприятный, за исключением детей с недостаточностью питания.

Убольных с иммунодефицитом, в том числе с ВИЧ/СПИД-

инфекцией, заболевание приобретает тяжелый хронический характер.

Уних на фоне высокой температуры тела отмечается прогрессирующая диарея перемежающегося или постоянного типа с большой потерей жидкости, прогрессирующим похуданием.

Встадии СПИДа криптоспоридии могут поражать желчный пузырь, желчевыводящие пути, легкие.

Бронхолегочный (респираторный) криптоспоридиоз характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, длительным кашлем со скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокротой, одышкой, цианозом. В мокроте можно обнаружить ооцисты криптоспоридий. При биопсии выявляется метаплазия поверхностных эпителиальных клеток бронхов.

Убольных СПИДом описана двусторонняя интерстициальная пневмония, обусловленная криптоспоридиями. Ооцисты при этом выявляются в альвеолярных макрофагах. Респираторный криптоспоридиоз завершается смертью больных, несмотря на массивную химиотерапию.

Диагностика основывается на обнаружении ооцист криптоспори-

дий в испражнениях. Кроме того, используются серологические методы – ИФА и др. Нередко при СПИДе криптоспоридиоз сочетается с кандидозом, пневмоцистной, цитомегаловирусной, токсоплазмозной и другими инфекциями, что обусловливает злокачественное течение, приводит к резкому истощению и смерти больных.

Лечение. Этиотропных средств терапии, достаточно эффективных при криптоспоридиозе, нет. Полноценная легкоусваемая пища без грубой клетчатки (стол № 4), обильное питье достаточны для выздоровления больных с легкой и даже среднетяжелой формами криптоспоридиоза. Для лиц с иммунодефицитом любой природы рекомендуется применение спирамицина 3 г в сутки, а также пероральная, парентеральная регидрация.

Профилактика такая же, как при всех кишечных инфекциях.

medwedi.ru 77

Пневмоциcтоз

Пневмоциcтоз – заболевание, обусловленное пневмоцистами, способными вызвать патологический процесс только у людей с выраженной иммуносупрессией, и характеризующееся преимущественным поражением легких.

Этиология. Возбудитель – пневмоциста (Pneumocystis). Пока не определено, к какому типу микроорганизмов принадлежат пневмоцисты – простейших или грибов. Пневмоцисты являются обитателями легких животных и человека. Имеются две формы паразита, обнаруживаемые в альвеолярной ткани: трофозоиты и цисты. Цисты содержат от 2 до 8 спорозоитов. При созревании оболочка цисты разрывается, и в альвеолы попадают спорозоиты, продолжающие путь развития до трофозоитов. Часть спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с капельками мокроты.

Эпидемиология. Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем. Считают, что у 1-10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. Пневмоцистоз как спорадическое заболевание возникает при активации собственных микроорганизмов в результате иммунодефицита. Известны эпидемические вспышки болезни в стационарах для больных СПИДом, и среди пациентов, получавших массивную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами, цитостатиками.

Патогенез. Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция. У людей с нормальной функцией иммунной системы, прежде всего клеточного звена иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность регулируется альвеолярными макрофагами. При дефекте клеточного иммунитета возбудитель, не встречая препятствия альвеолярных макрофагов, активно размножается, заполняя полость альвеол. Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты. Постепенно нарушается газообмен, что клинически проявляется нарастающей легочной недостаточностью и гибелью больного при отсутствии адекватного лечения.

Клиника. Пневмоцистоз у детей и взрослых является СПИДиндикаторным заболеванием. Заболевание встречается только при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, у лиц с гематологическим, онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов, у больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию. Кроме того, пневмоцистоз встречается у новорожденных с первичным или вторичным иммунодефицитом. Заболевание развивается тогда, когда число CD4-клеток (Т-лимфоцитов-хелперов) уменьшается в 3-4 раза по сравнению с нормальными величинами.

78

Заболевание начинается постепенно: появляются слабость, одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке, сухой кашель. Постепенно одышка нарастает, возникает при малейшем движении, в покое, кашель усиливается, становится навязчивым. Отмечается повышение температуры тела, у многих больных она длительное время остается субфебрильной. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз, тахикардию, учащенное дыхание. Длительное время не находят аускультативных и рентгенологических признаков поражения легких, особенно у больных СПИДом.

У новорожденных клинические проявления пневмоцистоза имеют некоторые особенности. У ребенка постепенно снижается аппетит, он отказывается от питания, прекращается прибавление массы тела. Ребенок становится вялым, адинамичным, бледным, развивается акроцианоз, затем тотальный цианоз. Эти симптомы сопровождаются одышкой и кашлем с отделением пенистой мокроты.

Пневмоцистоз может осложниться возникновением пневмоторакса, абсцесса легких, вызванного присоединившейся бактериальной флорой или грибами.

Диагностика. Пневмоцисты обнаруживаются в мокроте крайне редко. С целью повышения результативности микроскопии мокроту собирают после предварительной ингаляции 3% солевым раствором. Для подтверждения диагноза проводят фибробронхоскопию и гистологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа или трансбронхиальных биоптатов. Разрабатывают серологические, иммунологические методы диагностики. У больных с иммуносупрессией, в том числе у больных СПИДом проводят профилактическую терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза, только на основании типичных признаков – развитие дыхательной недостаточности без ярких физикальных и рентгенологических симптомов поражения легких.

Лечение. Для лечения могут быть использованы следующие препараты:

–бактрим – 5 мг/кг в день перорально или внутривенно 14-21

день;

–триметоприм – 15 мг/кг и дапсон – 100 мг в день перорально, 1421 день;

–пентамидин – 3-4 мг/кг, внутривенно, 14-21 день;

–примахин – 15-30 мг перорально и клиндамицин – 600 мг 3 раза в день перорально, 14-21 день;

–атовакон – 750мг 3 раза в день перорально, 14-21 день;

medwedi.ru 79