2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

Энантема. Сыпь на слизистых оболочках называется энантемой и встречается при многих инфекциях. Так, сыпь на слизистых оболочках щек в виде мелких очагов некроза является патогномоничной для кори (пятна Филатова-Коплика). Мелкие петехии на мягком нёбе (энантема Розенберга) наблюдаются при сыпном тифе, скарлатине, псевдотуберкулезе.

«Кроличьи глаза» с кровоизлияниями на переходной складке конъюнктивы (синдром Киари-Авцына) характерен для сыпного тифа и болезни Брилла.

Везикулы на слизистых оболочках и афты типичны для простого герпеса, а белесоватые наложения («молочница») – для кандидоза.

Диарейный синдром

Острые кишечные инфекции, вызванные шигеллами, сальмонеллами, эшерихиями, иерсиниями, условно-патогенной флорой и другими возбудителями, сопровождаются диарейным синдромом, который, как правило, сочетается с общеинфекционным синдромом. Жидкий стул, частое опорожнение кишечника, могут встречаться при других состояниях (отравлениях, уремии, диабете, приеме слабительных), которые редко протекают с лихорадкой и интоксикацией, свойственной инфекциям.

Характер стула определяется вовлечением в патологический процесс того или иного участка желудочно-кишечного тракта и является важным диагностическим признаком. Осмотр испражнений больного – простой, легко доступный и информативный метод обследования, позволяющий оценить степень нарушения пищеварения, всасывания пищевых продуктов, моторики желудочно-кишечного тракта. При осмотре испражнений обращают внимание на количество, форму, консистенцию каловых масс, наличие остатков непереваренной пищи, патологических примесей, гельминтов. Следует иметь в виду, что характер стула зависит от количества и качества принятой пищи. Диета, содержащая большое количество неперевариваемой клетчатки, приводит к увеличению объема каловых масс. Преимущественное употребление белковой пищи – мяса, рыбы, молочных продуктов – сопровождается уменьшением объема каловых масс. Окраска испражнений также может зависеть от характера питания. Пища, содержащая пигменты (черника, вишня, ревень и др.), окрашивает каловые массы. Влияют на окраску стула и некоторые лекарственные препараты (например, карболен, соли висмута придают фекалиям черный цвет).

20

При поражении тонкой кишки, выполняющей функцию переваривания пищи, развивается энтеритический синдром. Испражнения становятся обильными, водянистыми, с комками непереваренной пищи. Развиваются бродильные процессы, о чем свидетельствует появление кислого запаха и пенистого кала с множеством пузырьков газа. Кал приобретает светлую, желтую или зеленоватую окраску. Окраска фекалий зависит от быстроты превращения билирубина. При нормальной перистальтике кишки билирубин, выделенный с желчью в просвет кишечника, постепенно по мере продвижения в прямой кишке восстанавливается в стеркобилин, придающий фекалиям коричневый цвет. В тех случаях, когда перистальтика ускорена, билирубин не успевает восстанавливаться, и в нижних отделах кишечника окисляется в биливердин, придающий фекалиям зеленоватую окраску.

Толстая кишка выполняет функции всасывания воды, формирования каловых масс и продвижения их к анусу. Поскольку тонкая и толстая кишки выполняют разные функции, то и при их поражении характер испражнений будет различным. Для колитического синдрома типичным является стул кашицеобразной или полужидкой консистенции коричневого цвета. При воспалении слизистой оболочки толстой кишки нарушаются процессы всасывания воды, воспалительный экссудат появляется в фекалиях в виде патологических примесей – слизи, гноя, крови. Следует отметить, что патологические примеси свидетельствуют о воспалении дистального отдела кишечника – прямой и сигмовидной кишок, реже – нисходящего отдела толстой кишки. Воспалительный экссудат из вышележащих отделов кишечника подвергается действию ферментов, переваривается и не попадает в каловые массы.

Тяжелый колит сопровождается частым стулом, причем с каждой дефекацией объем каловых масс уменьшается, а патологические примеси продолжают выделяться, и испражнения могут состоять только из слизи, крови и гноя, что носит образное название «ректальный плевок». Скапливающиеся в ампуле патологические примеси раздражают внутренний сфинктер ануса, что приводит к ложным позывам, которые сопровождаются нередко тенезмами – болезненными сокращениями толстой кишки. При осмотре испражнений необходимо обращать внимание на характер крови. Алая кровь свидетельствует о кровотечении из геморроидальных вен, трещин заднего прохода, язв, полипов. При этом кровь не смешивается с каловыми массами, а располагается на поверхности. При кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных с язвенной болезнью, циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода, испражнения принимают темную окраску – melena, дегтеобразный стул. Такая окраска связана с

medwedi.ru 21

тем, что гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в гемосидерин. Важнейшие этиологические формы диарей: амебиаз, дизентерия, иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, лямблиоз, ротавирусная инфекция, сальмонеллез, холера, эшерихиозы, энтеровирусные инфекции.

Менингеальный синдром

Поражение мозговых оболочек, которое бывает при многих инфекционных заболеваниях: менингококковой инфекции, эпидемическом паротите, клещевом менингоэнцефалите, сепсисе и др. должен уметь обнаружить любой медицинский работник. Судьба больного менингитом зависит от ранней диагностики и своевременно назначенной терапии. Первичный (этиологически недифференцированный) диагноз менингита устанавливается на основании триады синдромов:

1)оболочечного (менингеального);

2)общеинфекционного;

3)ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости).

В понятие «менингеальный синдром» входят общемозговые и оболочечные симптомы. Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек воспалительным экссудатом, токсинами возбудителей, механическим раздражением за счет повышения внутричерепного давления. Для общемозгового синдрома типична резкая головная боль диффузного, распирающего характера. Головная боль носит нарастающий характер, на высоте ее внезапно, без предвестников, появляется рвота. Во многих руководствах описана «мозговая рвота», не приносящая облегчения больному. Это не всегда подтверждается на практике – иногда после рвоты состояние несколько улучшается, головная боль на непродолжительное время уменьшается, а затем вновь становится мучительной и нестерпимой. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться нарушением сознания от сомноленции, сопора до глубокой комы.

Оболочечные симптомы можно разделить на три группы:

I группа – гиперестезия органов чувств, которая возникает вследствие снижения порога чувствительности к различным раздражителям. У больных появляются непереносимость шума, громких звуков – гиперакузия, светобоязнь (фотофобия), из-за которой они лежат с закрытыми глазами. Возникает общая гиперестезия – любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения. Именно поэтому больные бывают возбуждены, сопротивляются осмотру. Опытные клиницисты

22

давно выделили характерный для поражения центральной нервной системы признак – «симптом одеяла»: несмотря на состояние сомноленции и даже сопора, больной старается укрыться одеялом при попытке его снять.

II группа симптомов – реактивные болевые феномены. К ним относится болезненность при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки, при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва. Болезненна глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов. Появляется резкая болезненность при давлении на переднюю стенку наружного слухового прохода. Болезненная гримаса возникает при перкуссии черепа. Вспомогательным диагностическим признаком является и симптом Флатау – расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании головы.

III группа симптомов – мышечные тонические напряжения, или контрактуры. Эти симптомы являются доминирующими в диагностике менингеального симптомокомплекса.

Наиболее ярким и часто встречающимся симптомом является ригидность мышц затылка – попытка пассивно пригнуть голову больного к груди затруднена из-за напряжения мышц. Реже, преимущественно при тяжелых формах болезни, наблюдается ригидность мышц спины, которая приводит к максимальному разгибанию туловища, при этом ноги приведены к животу, а голова запрокинута назад. Такая поза больного называется менингеальной (поза «легавой собаки», «взведенного курка»). Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. Это довольно постоянный признак менингита.

Кроме того, у больных можно обнаружить группу симптомов Брудзинского, также свидетельствующих о поражении мозговых оболочек. Верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского – такое же сгибание ног наблюдается при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского – пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах приводит к аналогичному движению другой ноги.

При недостаточно выраженных основных менингеальных симптомах используют вспомогательные симптомы, такие как симптом Гиейна – сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах другой ноги, симптом Гордона – сдавливание икроножной мышцы приводит к разгибанию большого пальца стопы.

medwedi.ru 23

У детей большее значение имеют симптомы напряжения и выбухания родничка, а также симптом подвешивания Лессажа (ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что при поражении мозговых оболочек ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах, в то время как здоровый ребенок сучит ножками).

Оболочечный синдром развивается на фоне общеинфекционного, выраженность которого, его характерные признаки зависят от нозологической формы и тяжести инфекционного процесса. Синдром ликворологических изменений выявляют только в стационаре. При наличии общемозгового и менингеального (даже слабо выраженного) синдромов проводят спинномозговую пункцию. Полученную спинномозговую жидкость исследуют микроскопически, биохимически, производят посевы для установления этиологии менингита.

Если при исследовании ликвора обнаруживают повышенное количество клеток крови за счет лимфоцитов, диагностируют серозный менингит, если за счет нейтрофилов – гнойный.

Гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) наиболее часто встречаются в клинике инфекционных болезней: менингококковый, пневмококковый, а также другой этиологии.

Серозные менингиты встречаются при остром лимфоцитарном хориоменингите, клещевом энцефалите, туберкулезе, эпидемическом паротите и других инфекциях.

1.2.Лабораторные методы исследования

Помимо клинической симптоматики, в диагностике инфекционных болезней большое значение имеют различные лабораторные методы исследования (бактериологические, серологические, вирусологические, биохимические и др.). Данные лабораторных методов используются также для оценки тяжести болезни, для контроля за процессом выздоровления, а также для определения сроков выписки больного из инфекционного стационара.

Бактериологические методы. Для выделения возбудителя путем посева на питательные среды могут быть использованы различные материалы – кровь, моча, испражнения, спинномозговая жидкость, гной, желчь, мокрота, а также остатки пищи, с которой может быть связано инфицирование больного. При выделении возбудителя определяется не только вид микроорганизма, но и некоторые его свойства

24

(серологический вариант, фаготип, чувствительность к антибиотикам). Иногда определяют количество микроорганизмов в 1 г (мл) субстрата (мокроты, испражнений), что имеет значение при оценке этиологической роли выделенного микроба. Для проведения бактериологического исследования важно точно соблюдать правила взятия материала, доставки его в лабораторию и проведения посевов.

Бактериоскопические (паразитоскопические) методы. Для бактериологического исследования требуется 3-5 дней (при некоторых болезнях ответ можно получить лишь через 2-3 нед). Бактериоскопические методы, т.е. обнаружение возбудителей с помощью микроскопии, позволяют получить ответ в тот же день. Этот метод широко используется для диагностики паразитарных болезней. В частности, при малярии это основной метод подтверждения диагноза. При микроскопии окрашенного мазка или толстой капли крови обнаруживают малярийные плазмодии. Паразитоскопия используется для диагностики и других протозойных болезней. При амебиазе дизентерийные амебы (эритрофаги) обнаруживают в испражнениях (микроскопируют в течение 15 мин после взятия материала). Для диагностики лямблиоза микроскопируют дуоденальное содержимое или испражнения. Для распознавания пневмоцистной пневмонии микроскопируют мокроту. Паразитоскопия используется при диагностике различных гельминтозов.

Микроскопия может быть использована и для определения бактериальных агентов. Например, при микроскопии окрашенных мазков спинномозговой жидкости могут быть обнаружены диплококки (это менингококки или пневмококки), палочки (листерии или гемофильные палочки), а также возбудитель туберкулеза. Это имеет большое значение для проведения терапии. Если при микроскопии материала, взятого с миндалин, обнаруживают веретенообразные палочки и спирохеты, то это является подтверждением ангины Симановского-Плаута- Венсана. Для ранней диагностики лептоспироза используют микроскопию (в темном поле) крови или осадка мочи, что позволяет обнаружить лептоспиры. Возможности микроскопии значительно повышаются, если использовать специфические сыворотки, меченные флюорохромом (иммунофлюоресцентные методы). Метод позволяет обнаруживать не только бактерии (сальмонеллы, возбудители сибирской язвы), но и вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.). В последние годы для верификации бактериальных инфекций начали использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Вирусологические методы. Выделение и идентификацию вирусов осуществляют в специализированных лабораториях. Большое значение

medwedi.ru 25

имеют правильный забор, хранение и доставка материала для вирусологических исследований.

Серологические методы. Эти методы основаны на обнаружении в сыворотке крови антител к возбудителям болезней (бактерий, вирусов, простейших, гельминтов и др.). Для обнаружения антител используют различные реакции. Широко используют реакцию агглютинации – РА (реакция Видаля при брюшном тифе и паратифах, реакция Райта и Хеддельсона при бруцеллезе, реакции агглютинации риккетсий и др.), реакция непрямой геммагглютинации (РНГА), реакция торможения геммагглютинации (РТГА). Для диагностики вирусных и риккетсиозных болезней чаще используют реакцию связывания комплемента (РСК), реже – реакцию нейтрализации (РН), реакцию преципитации в геле (РПГ), радиоиммунологический метод (РИМ), реакцию энзиммеченных антител (РЭМА), иммуноферментный анализ (ИФА). Диагностическое значение имеют или высокие титры антител, или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в 7-14 дней.

Аллергологические методы. Для диагностики некоторых инфекционных болезней используются внутрикожные пробы со специфическими аллергенами (бруцеллин, тулярин, токсоплазмин, орнитозный аллерген, сибиреязвенный аллерген и др.). Используют также лабораторные аллергологические методы (реакция торможения нейтрофилов, реакция бласттрансформации с аллергенами и др.).

Биохимические методы. Эти методы используются для оценки функционального состояния различных органов и систем, для определения тяжести состояния. Особенно большое значение биохимические методы, как неспецифические, имеют в диагностике болезней печени. Здесь можно выделить две группы методов: одна характеризует выраженность повреждения печеночных клеток (цитолиза), другая – холестаза. В 1-й группе основным тестом является повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Этот фермент находится в цитоплазме гепатоцита и при повреждении его поступает в кровь, что может быть обусловлено различными факторами (вирусные гепатиты, лептоспироз, мононуклеоз, токсические повреждения печени и др.). Другим ферментом, свидетельствующим о повреждении печеночной клетки, является аспартатаминотрансфераза (АсАТ), которая располагается преимущественно в митохондриях, и повышение ее активности в сыворотке крови указывает на глубокий цитолиз. Из других признаков цитолиза следует отметить снижение протромбинового индекса и синтеза альбумина.

26

2-я группа включает ряд методов. О наличии холестаза можно судить по увеличению активности экскреторных ферментов, т. е. таких ферментов, которые в норме выделяются в желчные пути, а при возникновении в них препятствий попадают в кровь. К таким ферментам относят щелочную фосфатазу (ЩФ), 5-нуклеотидазу (5НУК) и др.

Копрологический метод. Этот метод используют для оценки функционального состояния органов пищеварения, обнаружения воспалительных изменений в толстой кишке (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез и др.), а также для диагностики гельминтозов и протозойных колитов.

1.3.Инструментальные методы диагностики

Ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки и используется как вспомогательный метод при диагностике шигеллеза, амебиаза, неспецифического язвенного колита, новообразований толстой кишки, для дифференциальной диагностики. Ректороманоскопия дает возможность осмотреть кишечник на глубину до 30 см. Для выявления патологии в вышележащих отделах толстой кишки используют фиброколоноскопию или рентгенологическое исследование.

Лапароскопия (перитонеоскопия) – исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью специального эндоскопа, вводимого в брюшную полость через прокол брюшной стенки. Метод позволяет выявить очаговые поражения печени, цирроз печени, хронический гепатит, новообразования и другие болезни печени, а также под контролем зрения провести щадящую биопсию печени.

Пункционная биопсия печени. Чрескожную (слепую) биопсию выполняют с помощью специальных игл, эта процедура технически проще лапароскопии, хотя и может сопровождаться осложнениями. Используется для дифференциальной диагностики болезней печени и контроля за терапией при вирусных гепатитах.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет определить морфологические и функциональные особенности желудка, тонкой и толстой кишки. С помощью этого метода диагностики можно оценить рельеф слизистой оболочки, состояние моторной функции органов, увидеть новообразования. Наиболее часто в инфекционной патологии используют рентгенологическое исследование толстой кишки – ирригоскопию – для дифференциальной диагностики воспалительных, язвенных и опухолевых поражений. Исследование

medwedi.ru 27

проводят после ректального введения бариевой смеси с помощью клизмы (200 г взвеси бария сульфата на 1,5 л воды).

Сканирование печени. Метод основан на способности печени избирательно поглощать радиоактивные нуклиды. Для диагностики внутривенно вводят один из радионуклидов и затем с помощью аппаратов регистрируют динамику его накопления в печени. Продолжительность сканирования колеблется от 15 до 90 мин. Сканограммы дают информацию о величине, форме печени, распределении радионуклида. Сканирование помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени – эхинококкоза, абсцессов, опухолей.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей и органов. Этот метод позволяет исследовать как паренхиматозные, так и полые органы, оценить состояние сосудов. Он может быть использован для диагностики как диффузных, так и очаговых заболеваний печени, почек, поджелудочной железы, а также желчнокаменной, мочекаменной болезни и др.

Компьютерная томография (КТ). В последние годы все большее распространение получают такие информативные методы исследования, как компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позволяющие определить патологические процессы в мозге, печени, костях и других органах.

1.4.Представление об иммунитете при инфекционных заболеваниях

Иммунная система человека выполняет функцию защиты от чужеродных агентов, прежде всего, различных микроорганизмов, как поступающих извне, так и эндогенных. Защита от чужеродных агентов осуществляется с помощью множества различных неспецифических и специфических механизмов.

Неспецифические защитные механизмы начинают функционировать сразу после рождения ребенка. К факторам неспецифической защиты относятся биологические барьеры – неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, соляная кислота желудочного сока, пищеварительные ферменты и др. Защиту от чужеродных агентов осуществляют фагоциты, система комплемента. Неспецифические факторы защиты не дифференцируют антиген и действуют стереотипно.

28

Фагоциты – это клетки, способные поглощать и повреждать чужеродные частицы. Среди фагоцитов различают микрофаги и макрофаги. Микрофаги – это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Макрофаги находятся в составе тканей (например, купферовские клетки печени). К макрофагам относят и клетки-предшественники – монобласты и моноциты. Фагоцитоз обеспечивает защиту от многих пиогенных бактерий, некоторых вирусов (простой герпес, желтая лихорадка). Макрофаги разрушают опухолевые клетки. Фагоцитоз состоит из нескольких стадий: движение, адгезия, поглощение, дегрануляция, расщепление объекта фагоцитоза. Известны врожденные и приобретенные нарушения функции фагоцитарной системы, которые могут носить количественный и качественный характер. Так, количество фагоцитов снижается при лучевой и цитостатической терапии. Нарушение способности к адгезии приводит к тому, что фагоциты перестают мигрировать в зону чужеродного агента, что является одной из причин развития гнойных рецидивирующих инфекций.

Существенная роль в неспецифической защите принадлежит системе комплемента, в которую входит несколько ферментов и около 20 различных сывороточных белков. Комплемент обозначается буквой «С», его компоненты арабскими цифрами – «С1», «С2» и т.д., продукты его расщепления или активации – строчными латинскими буквами

– «С1g», «С3а» и др. Система комплемента участвует в стимуляции фагоцитоза, образовании биологически активных веществ, освобождении от иммунных комплексов, уничтожении некоторых грамотрицательных бактерий и осуществляет другие функции. Каждый компонент комплемента находится в организме в неактивной форме.

Активация системы комплемента может происходить двумя способами: классическим и альтернативным. По классическому пути комплементарная система активируется с участием иммунных комплексов антиген-антитело, т. е. тогда, когда защита от инфекций осуществляется специфическими механизмами. Альтернативный путь обусловлен действием компонентов микробных клеток, вирусов. Каким бы путем ни активировалась система комплемента, образование его компонентов происходит каскадно, при этом главным белком является СЗ. На ранних стадиях инфекционного процесса защита от микроорганизмов осуществляется альтернативным путем, по мере того как накапливаются антитела, активация системы комплемента переходит на классический путь. Конечным результатом альтернативного и классического путей является повреждение мембраны и цитолиз микробной клетки. Существует достаточно много причин, которые, приводя к снижению комплементарной активности, вызывают недостаточность неспецифи-

medwedi.ru 29