2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

мышечно в дозе 10 мг (1 ампула) 1 раз в день в течение 2 дней с последующим интервалом 3-4 дня, курс не более 2 нед.; ридостин – ампулы по 8 мг, 1 раз в день в течение 2 дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 нед; и др.

Иммуномодулирующие препараты типа тимогена, Т-активина, тимолина и т.п. в амбулаторных условиях и без изучения иммунного статуса пациента использовать не следует.

Предпочтение лучше отдать неспецифическим средствам: дибазолу, метилурацилу, витаминам С, Е, А. Рекомендуются растительные адаптогены, которые назначают на исходе рецидива: элеутерококк, аралия маньчжурская, заманиха, левзея, женьшень, китайский лимонник и др.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенной терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства. Противорецидивное лечение также является комплексным и состоит из назначения противовирусных и патогенетических препаратов.

В период ремиссии за 10-14 дней до предполагаемого рецидива рекомендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого индивидуальны. При этом подбирают наиболее эффективный препарат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 мес. и дольше).

Противовирусные мази следует использовать в межрецидивный период постоянно – смазываются места привычных высыпаний. Желательно чередовать мази с периодичностью в 3-4 нед.

Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов, витаминов С, Е, А.

Эффективность проводимого этапного лечения определяется следующими критериями:

–увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

–уменьшение площади поражения,

–уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

–уменьшение продолжительности высыпаний,

–укорочение времени эпителизации,

–исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам,

лечение можно считать успешным. Необходимо информировать боль-

60

ного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.

Профилактика ПГ такая же, как других инфекций, передаваемых контактно-бытовым, парентеральным и половым путями (пример – вирусный гепатит В).

Разрабатываются вакцины для специфической профилактики.

Ветряная оспа – опоясывающий герпес

Этиология. Заболевание вызывается вирусом герпеса человека 3- го типа (ВОГ), имеющего много общих свойств с ВПГ.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясывающим герпесом (ОГ), с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание передается воз- душно-капельным путем и является высококонтагиозным. Первая встреча с вирусом происходит в первые 6-8 лет жизни у 90% людей и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой сохраняется иммунитет к реинфекции из экзогенных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвестны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ВО, что определяет еще один путь передачи инфекции – вертикальный.

Редкими являются контактный и парентеральный пути заражения, в основном, когда источником инфекции является больной вторичной (рекуррентной) инфекцией – опоясывающим герпесом.

Патогенез. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой он размножается и проникает в кровь, попадая в различные внутренние органы. Наибольший тропизм вирус имеет к клеткам шиповидного слоя кожи, где возникают типичные везикулы, поражаются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. На фоне иммунодепрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Изменения можно обнаружить в печени, почках, легких и других органах.

В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев – лицевых, тройничных нервов, межпозвоночных, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. При ослаблении иммунитета с возрастом, после лечения иммунодепрессантами либо в результате других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию опоясывающего герпеса.

medwedi.ru 61

Ветряная оспа (первичная инфекция ВОГ)

Клиника. Инкубационный период от 10 до 23 дней. У одних детей заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 3839°С, а затем к концу первых – на вторые сутки появляется характерная сыпь. У других – внезапно на фоне незначительной лихорадки или даже при нормальной температуре тела на различных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в пузырьки – везикулы. При легкой, среднетяжелой формах сыпь отсутствует на коже ладоней и подошв.

Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного основания, иногда с пупкообразным вдавлением в центре, держатся 1-2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы с мутным желтовато-зеленым содержимым, через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек (а это происходит через 6- 10 дней после их образования) дефектов кожи, как правило, не остается. Особенностью ВО является подсыпание новых элементов сыпи в течение 6-8 дней. Поэтому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на различных стадиях развития – пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки.

Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки

–вначале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии.

Уослабленных детей и взрослых ВО сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ВО называются гангренозной, геморрагической.

Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с наследственным иммунодефицитом, получающие иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные.

Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности, то возникает типичная ветряная оспа разной степени

62

выраженности. У детей, зараженных внутриутробно, редко, но встречается опоясывающий герпес в раннем возрасте.

Диагностика. В типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости верификации используют те же лабораторные методы исследования, что и при простом герпесе.

Лечение. Госпитализируются больные с тяжелыми, осложненными формами ВО, остальных лечат дома. Назначают постельный режим на 6-7 дней, молочно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта.

По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВО назначают противовирусные препараты в среднетерапевтических дозах сроком на 3-5 дней (зовиракс, виролекс, алпизорин, хелепин и др. – см. «Простой герпес»), которые обладают высокой эффективностью при этой инфекции.

Имеется специфический иммуноглобулин, который также может быть использован в лечении.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют до выздоровления (5-й день после появления последнего элемента сыпи, при этом могут оставаться неотпавшие корочки).

На контактных детей в возрасте до 7 лет, не болевших ВО, накладывается карантин с 11-го по 21-й день от момента разобщения с больным.

В настоящее время разработана и прошла клинические испытания вакцина против ветряной оспы, которая оказалась эффективной и безопасной. Вакцина обеспечивает защиту всех серонегативных лиц, но, по-видимому, она будет иметь особое назначение у детей, получающих иммунодепрессанты.

Опоясывающий герпес (вторичная, син.: возвратная рекуррентная инфекция ВОГ)

Клиника. Различают локализованную, распространенную и генерализованную формы ОГ.

Из локализованных форм наиболее часто встречается ганглиокожная, при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного отдела. Болезнь начинается внезапно с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного

medwedi.ru 63

нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда – 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается через 1-3 нед. эпитализацией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.

Реже наблюдается глазная и ушная формы ОГ. При глазной форме поражается ганглий тройничного нерва (гассеров узел) и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва – на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Типично поражение кожи и слизистых оболочек с одной стороны лица. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. Ушная форма ОГ характеризуется поражением коленчатого узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва. Глазная и ушная формы ОГ характеризуются выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией.

На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной коркой, после отпадения которой образуются эрозии и глубокие язвы. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно путем рубцевания.

Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о глубокой иммунодепрессии.

Наряду с локализованными формами ОГ, протекающими с поражением кожных покровов, есть формы инфекции, при которых высыпания отсутствуют. Это абортивные формы, единственным проявлением которых являются ганглионит, нейропатии. Диагностировать абортивную форму крайне сложно, поэтому пациенты лечатся у невропатологов, которые устанавливают синдромальный диагноз: нейро-

64

патия лицевого, тройничного нерва, межреберная невралгия и др., не расшифровывая этиологию.

Иммунодефицит определяет и распространенную форму ОГ, когда везикулезные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на других участках кожи и слизистых оболочек, носят дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Такая форма ОГ нередко встречается у больных лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получающих кортикостероидные, цитостатические препараты.

Генерализованная форма ОГ может быть висцеральной и диссеминированной. При висцеральной форме в патологический процесс вовлекается какой-то один орган. Так, при поражении черепных нервов (ушной и глазной ОГ) нередко развивается серозный менингит. Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы, его необходимо госпитализировать. У ослабленных пациентов довольно высока вероятность развития энцефалита, нейропатий различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония.

Диссеминированная форма ОГ наблюдается редко. Повышенному риску развития такой формы (около 10%) подвергаются лица с иммунологической недостаточностью – заболевания крови, онкологическая патология, пересадка органов, особенно костного мозга, ВИЧинфекция в стадии СПИДа. Летальность при диссеминированном ОГ достигает 60%.

Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммунодепрессии – респираторные инфекции, перегревание, переохлаждение и пр., а также у всех других, имеющих причины для развития иммунодефицита.

Как правило, ОГ не рецидивирует. Рецидив ОГ у пациента обязывает искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин.

Диагностика. Используются специфические лабораторные методы диагностики, такие же, как при простом герпесе и ветряной оспе.

Лечение. Больные тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар.

Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и т.д., назначают противовирусные препараты перорально и местно с первых дней болезни (см. раздел «Лечение простого герпе-

medwedi.ru 65

са»). Применяют высокие дозы препаратов весь период активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек, с целью предупреждения постзостерной невралгии. Так, ацикловир назначают по 400 мг 5 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают.

Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.

При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин) 100-200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать на 100 мг ежедневно до 800-1000 мг/сут в зависимости от интенсивности боли. Анальгетическое действие оказывают этосуксимид, триметин, клоназепам.

Эффект могут оказать физиотерапевтические методы лечения. Лечение постгерпетических невралгий представляет большие

трудности. Наряду с методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4000 мг/сут 10-14 дней.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Цитомегаловирусная инфекция – болезнь с преимущественно латентным течением у взрослых, характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутробным поражением плода. У ослабленных лиц возможны генерализованные формы болезни с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.

Этиология. ЦМВ – герпесвирус (цитомегаловирус) 5-го типа. Повреждающее действие вируса на клетку проявляется образованием гигантских клеток с внутриядерными включениями – цитомегалов, называемых «совиный глаз».

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВИ. После первичной инфекции выделение вируса обычно продолжается несколько месяцев, до тех пор, пока не переходит в латентную форму. При врожденных и перинатальных инфекциях вирус непрерывно выделяется 4-8 лет.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВИ протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выявляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром вируса. У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче, влагалищном

66

секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих внутренних органах.

Механизм передачи ЦМВИ контактный, а пути передачи такие же, как при простом герпесе. Передача ЦМВИ от матери к плоду реализуется чаще, чем других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1% новорожденных.

Серьезная проблема – заражение ЦМВИ реципиентов крови. В нашей стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно, что при переливании крови от серопозитивных доноров заражается от 15 до 40% детей и 2-3% взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган. Так, например, при трансплантации костного мозга ЦМВ заражается 5% реципиентов.

Установлено, что основными факторами, обеспечивающими заражение, являются низкий уровень жизни, гигиенических навыков и особенно – скученность. Различные детские учреждения, школы способствуют распространению инфекции. (ЦМВ был выделен с поверхности пластмассовых игрушек, которые дети брали в рот).

Патогенез. Различают ЦМВИ приобретенную (первичную и вторичную) и врожденную, патогенез которых изучен недостаточно.

Входными воротами для первичной инфекции являются слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Размножение вируса происходит в лейкоцитах, фагоцитах. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, но ЦМВ остается в состоянии латенции в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию слюнных желез и почек, где сохраняется в неактивном состоянии и выделяется со слюной и мочой.

Клетки, инфицированные ЦМВ, видоизменяются. Характерный патоморфологический признак – гигантские клетки, обнаруживаемые в различных тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости.

ЦМВИ – заболевание, опосредованное иммунной системой. При иммуносупрессии возникают клинические синдромы, локализация, тяжесть, распространение которых зависит от иммунного ответа организма на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом.

Клиника. Приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает латентно. И только у небольшой части инфицированных возникают клинические

medwedi.ru 67

симптомы: сиалоаденит – увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононуклеозоподобный синдром.

Мононулеозоподобный синдром характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, редко наблюдается тонзиллит. При исследовании периферической крови обнаруживают лимфоцитоз и многочисленные атипичные мононуклеары. От инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, болезнь отличается отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзиллита, отрицательными реакциями гетероагглютинации (Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера).

Иногда первичная инфекция может принять волнообразное течение, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны каких-либо органов и систем. Больные с наследственным иммунодефицитом, принимающие иммунодепрессанты, ВИЧинфицированные в стадии СПИДа подвергаются более высокому риску развития висцеральных и диссеминированных форм ЦМВИ. По мере прогрессирования иммунодефицита утяжеляются поражения, вызванные ЦМВ. Возникают пневмония, поражение печени, желудоч- но-кишечного тракта. Поражение глаза (ретинит) ЦМВИ приводит к слепоте, что нередко наблюдается у больных СПИДом.

Часто вовлекается в процесс нервная система. Наряду с тяжелыми энцефалитами развиваются вялотекущие энцефалопатии, заканчивающиеся слабоумием. Описаны периферические нейропатии. Кроме того, ЦМВИ может сопровождаться васкулитом, тромбоцитопенией и другими симптомами.

Врожденная инфекция на ранних стадиях развития плода приводит к уродствам и нередко к гибели плода или новорожденного. Заражение на поздних сроках не нарушает строение органов и проявляется в постнатальном периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии, тромбоцитопенической пурпуры, поражения центральной нервной системы и легких. Характерный клинический признак цитомегалии – геморрагический синдром. Обычно уже в первые часы или в течение первых суток после рождения у ребенка на лице, туловище, конечностях появляется множественная петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу, в слизистые оболочки, кровотечение из пупка, кровь в стуле. Геморрагический синдром через 8-10 дней бесследно проходит и может снова возникнуть через несколько недель. У некоторых детей с первых дней жизни возникает желтуха, развиваются пневмония, дыхательная недостаточность, поражаются почки. При врожденной ЦМВИ отмечаются хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, заканчивающаяся развитием полной слепоты.

68

Диагностика. Наиболее простой и доступный метод – цитологическое исследование осадков мочи, слюны, мокроты, спинномозговой жидкости и других биосубстратов. При микроскопировании мазков после специальной обработки обнаруживаются крупные клетки округлой и овальной формы с ядерным включением, окруженным светлым ободком.

Специфическими являются методы выделения вируса, молекулярной гибридизации, серологический, основанный на обнаружении антител класса IgG (свидетельствующих об инфицированности) и IgM (свидетельствующих об активации инфекции).

Лечение. Из имеющихся противовирусных препаратов активны в отношении ЦМВ фоскарнет в дозе 60-90 мг/кг массы тела и ганцикловир в дозе 5-10 мг/кг массы тела. Этиотропная терапия сочетается с иммуномодулирующей (см. «Простой герпес»).

При ЦМВИ у беременных основная задача – предупредить активацию вируса. Проводят общеукрепляющую, витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3 нед. в течение первых 3 мес. беременности.

Прогноз при генерализованной цитомегалии, особенно врожденной, протекающей с поражением ЦНС, чрезвычайно серьезный. У больных СПИДом цитомегаловирусный менингоэнцефалит может быть одной из причин смерти.

Профилактика. Вакцины для специфической профилактики ЦМВИ активно разрабатываются. До внедрения вакцинопрофилактики в практику необходимы те же мероприятия, что и при вирусном гепатите В, простом герпесе. Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми, больными врожденной ЦМВИ, так как они выделяют вирус во внешнюю среду до 5 лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр

Этиология. Вирус ЭБ – вирус герпеса человека 4-го типа. Обладает тропизмом к В-лимфоцитам.

Кроме лимфоцитов, ВЭБ способен поражать эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса в организме.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, инфицированный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Основной механизм передачи инфекции – контактный,

medwedi.ru 69