2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

А. Сочетание физиологических, поведенческих, и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место.

Б. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех и более нижеперечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год:

–сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество;

–нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества;

–физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества, когда прием вещества был прекращен или снижен;

–использование другого вещества для облегчения или избежания синдрома отмены;

–признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который достигался раньше меньшей дозой;

–прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления вещества; все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема вещества;

–продолжение приема вещества, несмотря на негативные последствия (при осознании связи между приемом и последствиями).

Общие принципы лечения наркомании

Статья 34, п.6 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах (1998), указывает: «запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в список 2». В соответствии с этим законом особенностью лечения зависимых от наркотиков в России является отсутствие программ заместительной терапии (метадоновых программ поддержки), которые широко используются в зарубежных странах для больных СПИДом с синдромом зависимости вследствие употребления наркотических веществ.

Эффективное лечение наркомании является трудной задачей, так как представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию изменений, произошедших на биологическом, психическом, социальном уровнях вследствие употребления наркотиков.

Основной задачей терапии является купирование основных синдромов: абстинентного синдрома, психической и физической зависимости.

140

Первый этап лечения заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий и купировании проявлений абстинентного синдрома.

Второй этап – психокоррекционные мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания, заключаются в фармакологическом и психотерапевтически ориентированном воздействии, посещении групп самопомощи.

Третий этап – социальная реабилитация: терапевтические сообщества, семейная психотерапия, группы анонимных наркоманов.

Этап реабилитации больной проходит после стационарного лечения, но уже в больнице необходимо пациенту предоставить информацию об общественных организациях, занимающихся помощью наркозависимым, ВИЧ-инфицированным.

Первый этап терапии. Важным моментом в организации лечения пациентов, зависимых от наркотиков, является создание режима, исключающего употребление наркотиков. Это достигается, с одной стороны, специальным охранительным режимом, с другой стороны, использованием психотерапевтических методик, направленных на усиление мотивации отказа от употребления наркотиков. Способствует воздержанию от употребления наркотиков во время лечения и дисциплинирует больных возможность проверки на содержание наркотических веществ в моче (экспресс тест-системы).

Абстинентный синдром – одно из наиболее тягостных для больных наркоманией проявлений заболевания, угроза развития абстиненции часто является причиной продолжения наркотизации. Длительность острых проявлений абстиненции на фоне острых вирусных гепатитов составляет 10-14 дней и более, так как поражение печени за счет хронической интоксикации наркотическими препаратами сочетается с острыми воспалительными изменениями, вызванными вирусом гепатита. Процесс терапии наркомании на начальном этапе включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Далее необходимы полное восстановление нарушений метаболизма и нормализация психического состояния. Длительность и качество ремиссии во многом зависит от правильного проведения начального этапа.

Фармакотерапия абстинентного синдрома носит индивидуальный характер и заключается в подборе патогенетических средств, которые не обладают гепатотоксическим действием, позволяют применять их в разгар вирусного гепатита, а также проводить поддерживающую и противорецидивную терапию. Применение патогенетически обосно-

medwedi.ru 141

ванных средств позволяет восстановить дисбаланс в системах нейромедиации, вызванных употреблением наркотических веществ.

Патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются следующие препараты: клофелин, тиаприд (тиапридал), хлорметиозол (геминеврин), трамал, холецистокинин, пирроксан, налоксон. В терапии абстинентного синдрома эфедроновой наркомании специфическим средством является бромкриптин.

Второй этап терапии. Для купирования аффективной и психопатоподобной симптоматики в структуре абстинентного синдрома используются нейролептики и антидепресанты. В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения можно назначать один из препаратов: сонапакс, терален, неулептил, эглонил.

Для подавления патологического влечения к наркотикам можно использовать один из препаратов: финлепсин, эглонил, конвулекс, суксилеп.

Убольшинства больных отмечаются агрипнические расстройства, поэтому в вечернее время назначаются транквилизаторы. Часто пациенты требуют назначения внутривенного введения реланиума, так как стремятся получить состояние любой эйфории. Рекомендуется введение реланиума только внутримышечно, внутривенное введение усиливает патологическое влечение к наркотику.

В постабстинентном периоде часто наблюдается астенический симптомокомплекс, поэтому рекомендуются ноотропные препараты, витамины группы В. Ноотропные препараты назначаются на длительный срок – 30-45 дней. Пирацетам может усиливать патологическое влечение к наркотику, предпочтительно назначение ноотропила, фенибута. Ранние рецидивы возникают через 3-5 недель после отказа больного от наркотиков из-за сопутствующих психопатологических расстройств, поэтому активная фармакотерапия должна продолжаться.

Убольных опийной наркоманией не рекомендуется применение холинолитиков, трициклических антидепрессантов и высоких доз нейролептиков в остром периоде абстиненции, так как эти препараты обладают способностью провоцировать развитие острых психотических расстройств при отмене опиатов.

Опиаты

Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака, который выращивается по всей Азии и на всем Ближнем Востоке. До 1997 года опийные наркотики встречались в следующих видах:

142

маковая соломка – измельченные и высушенные части стеблей и коробочек мака; ацетилированный опий – готовый к употреблению раствор, полученный в результате ряда химический реакций; опиумсырец – специально обработанный сок мака. С 1997 года эти препараты с «черного» рынка вытеснил героин – синтетический препарат, представляющий собой белый кристалический порошок. Основные пути введения: героин вводится интраназально, внутривенно, опиумсырец употребляют перорально, посредством курения может употребляться “коричневый” героин более высокого качества, чем опиумсырец.

Основным наркотиком для внутривенного введения в СанктПетербурге является героин (92%). Известно, что метаболизм героина происходит в печени. При вирусном поражении печени поступление наркотика в кровь усиливает интоксикацию, так как наркотические анальгетики подвергаются биотрансформации в печени, превращаясь в глюкурониды, частично экскретируются с желчью в просвет кишечника, из которого вновь всасываются (энтеропатическая циркуляция).

По современным представлениям, действие героина и других опиатов вызывается стимуляцией эндорфиновой системы в мозге.

Клиника острой интоксикации опийной наркомании в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (1992).

Симптомы острой опийной интоксикации легкой и средней степени тяжести: благодушное настроение, ускоренная речь и быстрая смена ассоциаций, поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению, высказываниям, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника с запорами.

Полное купирование признаков острой опийной интоксикации происходит в течение суток при легкой и средней степени выраженности.

Передозировка является одной из самых частых причин смерти лиц, потребляющих опийную группу наркотических средств.

Симптомы тяжелой степени опийной интоксикации: вялость, сноподобное состояние, нарушение сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления. Наиболее важное диагностическое значение имеют резко суженные зрачки с отсутствием или вялой реакцией на свет. Исключение составляет состояние аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются.

medwedi.ru 143

При тяжелой степени интоксикации применяются специфические антагонисты, проводится детоксикация. Общее количество введенной жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации и может достигать 6 литров в сутки.

В таблице представлены препараты, рекомендованные для лечения опийной интоксикации в зависимости от степени тяжести.

Т а б л и ц а 6

Препараты, применяемые для купирования опийной интоксикации

Легкая и средняя степень интоксикации, как правило, не требует проведения специального лечения. Детоксикация приближает развитие симптомов отмены, которые обычно развиваются через 6-8 часов по-

144

сле последнего приема героина. Часто больные в состоянии интоксикации отказываются от инфузионной терапии, показанной по тяжести проявлений основного заболевания, для лечения которого поступили в инфекционный стационар.

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра для выставления диагноза отмены необходимо наличие не менее 3 следующих критериев.

Критерии состояния отмены опиоидов:

1)сильное желание принять опиоидное средство;

2)кровотечение из носа или чихание;

3)слезотечение;

4)мышечные боли или судороги;

5)абдоминальные судороги;

6)тошнота или рвота;

7)диарея;

8)расширение зрачков;

9)образование гусиной кожи или периодический озноб;

10)тахикардия или гипертензия;

11)зевота;

12)беспокойный сон.

Наиболее часто встречаются мышечные боли, расширение зрачка, озноб, нарушение сна.

Толерантность к героину носит индивидуальный характер и может давать лишь ориентировочно ожидаемую степень тяжести проявлений абстинентного синдрома. При легкой степени выраженности абстинентного синдрома патогенетические препараты назначаются на 3-5 дней, при средней степени на 7 дней, при тяжелой степени длительность лечения 10-12 дней.

Хорошо зарекомендовали себя схемы лечения абстинентного синдрома, в основе которых лежит сочетание тиапридала с клофелином.

При развитии септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых болевой синдром рекомендуется купировать тиапридалом в сочетании с баралгином, особенно если требуется длительное обезболивание. Трамал назначается на короткие сроки, так как к нему развивается привыкание. Препарат клофелин при септических состояниях, особенно при подозрении на септический эндокардит, назначается осторожно.

Терапия постабстинентной фазы опийной наркомании с 10 по 21 день направлена на купирование аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств, коррекцию поведения, купирование влечения к наркотикам.

medwedi.ru 145

Всвязи с длительными сроками пребывания в стационаре пациентов с ВИЧ-инфекцией перспективно более широко использовать препарат антаксон – антагонист опиатов – в постабстинентном периоде с целью профилактики ранних рецидивов.

Антаксон – налтрексона гидрохлорид является чистым антагонистом опиатов. 50 мг антаксона способны блокировать фармакологические действия введенных внутривенно 25 мг героина на протяжении 24 часов. Курс лечения до 3 месяцев.

Вфазе ремиссии проводится профилактика рецидивов, купирование влечения к наркотикам, коррекция аффективных и психопатоподобных расстройств. Рекомендуются: налтрексон, антидепрессанты, средства, подавляющие влечение к наркотику, ноотропы, витамины, аминокислоты. Физиотерапия. Психотерапия: семейная, поведенческий контракт, рациональная, групповая, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации, аутотренинг.

Психостимуляторы

К этой группе относятся кокаин, амфетамины, эфедрон, первитин. Кокаин является ведущим наркотиком в странах Латинской Америки,

вРоссии употребление кокаина распространено в ограниченных кругах из-за его высокой стоимости.

Вместах проведения свободного времени молодежи предлагаются синтетические наркотики, производные амфетамина: МДМА – «АДАМ», МЕДА – «ЕВА», экстази и др.

Среди пациентов в Санкт-Петербурге 7-8% употребляют эфедрон

– препарат психостимулирующего действия, который самодельно приготовляют из лекарственных средств, содержащих эфедрин. В некоторых регионах России этот наркотик является ведущим наряду с героином.

После первых приемов эфедрона состояние интоксикации длится 6-8 часов, по мере продолжения введения эфедрона этот промежуток укорачивается, в связи с чем увеличивается частота введения, до 15 раз

всутки. Спустя определенный промежуток времени у каждого больного вырабатывается свой ритм введения наркотического вещества. Это может быть введение наркотика в течение 3-4 дней с последующим перерывом от нескольких дней до нескольких недель, у некоторых больных встречается употребление эфедрона ежедневно в течение нескольких лет.

Симптомы интоксикации: повышенная чувствительность к внешним раздражителям, многоречивость, стремление к непродуктивной

146

однообразной деятельности, мидриаз, отсутствие или резкое снижение прямой и содружественной реакции на свет, нарушение конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, тахикардия, повышение давления, симптоматика, свидетельствующая о поражении пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы. Состояние интоксикации может продолжаться 3-4 часа, затем сменяется вялостью, апатией, чувством разбитости, тоскливым настроением.

При интоксикации вследствие употребления психостимулирующих средств проводится следующая терапия: дезинтоксикация, препараты калия. Общее количество введенной жидкости не должно превышать 1-1,5 л/сутки. Применяются сердечные гликозиды, витамины, ноотропы, спазмолитики, транквилизаторы, снотворные препараты, экстракорпоральная детоксикация.

Абстинентный синдром начинается чаще на следующие сутки после последнего введения эфедрона и продолжается в среднем 7-8, в отдельных случаях до 14 дней.

Абстинентный синдром проявляется общей слабостью, вялостью, раздражительностью, постоянной сонливостью, депрессией с тяжелыми дисфориями, элементами негативизма. Соматические осложнения проявляются миокардиодистрофией. После употребления эфедрона в течение 2-3 лет появляются признаки хронической интоксикации марганцем (как примеси в кустарно изготовляемом эфедроне), которые сводятся к появлению хореиформных гиперкинезов – размашистых движений руками и ногами, от которых больному трудно удержаться,

ипарезу мягкого неба, языка, лицевых мышц.

Сцелью купирования острых абстинентных расстройств вследствие употребления психостимуляторов проводится специфическая терапия бромкриптином 0,00175-0,0035 г/сутки.

Галлюциногены

Галлюциногенами называются вещества, способные при их приеме даже в малых дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся ЛСД, мескалин, псилоцибин, псилоцин, диметоксиамфетамин, триптамин, диметилтриптамин, 2,5-диметокси-4-метиламфетамин.

ЛСД – синтетический наркотик, синтезированный в 1943 году, превышающий по силе действия в тысячи раз мескалин. Мескалин был выделен из кактуса пейота, который использовался индейскими племенами во время ритуальных обрядов. Псилобицин и псилоцин содержатся в грибах, которые в больших количествах вырастают в нашем регионе в августе – октябре. Высушенный гриб содержит 0,4-0,2%

medwedi.ru 147

псилобицина. Влияние галлюциногенов на центральную и периферическую нервную систему обусловлено действием на высвобождение нейромедиаторов: серотонина, дофамина, норадреналина. Симптомы: мидриаз, повышение давления, тахикардия, тремор, повышение рефлексов, тошнота. Типичное психоактивное действие: эйфория, визуальные галлюцинации, изменение восприятия цвета, формы, тактильные галлюцинации, потеря ощущения времени, перепады состояния от расслабленности до появления чувства страха, паники. Продолжительность действия, как правило, 8-12 часов.

С целью полного купирования симптомов острой интоксикации используются аналептики и психостимуляторы: кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин бензоат натрия. Проводится детоксикация. Общее количество вводимой жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации, может достигать 6 л/сутки.

Каннабиоиды

Конопля произрастает в регионах с умеренно теплым климатом. Основной психоактивный элемент получил название дельта-9- тетраксидканнабиол. Высушенные и измельченные листья, части цветущих верхушек конопли называются марихуаной, «травкой», гашиш

– смесь прессованной смолы, пыльцы. Содержание каннабиоидов в марихуане 1-3%, в гашише 10-15%, в гашишном масле 40-60%. Этот наркотик смешивают с табаком и употребляют в виде курения. Этот наркотик является самым распространенным наркотиком первой пробы, а также часто используется как замена основного наркотика в постабстинентном периоде или ремиссии.

Симптомы интоксикации: инъекция сосудов склер, тахикардия, снижение мышечной силы, расстройства сознания в виде оглушения, может быть гиперактивность с безудержным смехом, болтливостью, нарушение восприятия окружающего, кратковременная память и внимание ослаблены.

С целью купирования симптомов острой интоксикации проводится детоксикация, по показаниям препараты калия, витамины, ноотроаы, спазмолитики.

В лечении острого абстинентного синдрома вследствие употребления каннабиоидов используются транквилизаторы, снотворные и седативные препараты.

148

ГЛАВА 5. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

УНОВОРОЖДЕННЫХ

5.1.Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Источником при ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери – носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако, не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражен ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. Однако следует иметь в виду, что и ВИЧ-серонегативные дети, рожденные от больных матерей, неполноценны и нуждаются в диспансеризации.

Среди детей с ВИЧ инфекцией при перинатальной ВИЧтрансмиссии от матерей почти у 14% диагностируется СПИД уже в течение первого года жизни, а у 11-12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни.

Согласно содержащимся в документе Европейского центра ВОЗ критериям постановки диагноза ВИЧ-инфекции у рожденных от ВИЧинфицированных матерей, ребенок до 18 месяцев считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфицированным, если имеются два и больше негативных исследования на определение ВИЧ-антител в ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев или один негативный результат старше 18 месяцев и нет других позитивных на ВИЧ лабораторных тестов, и нет СПИД-индикаторных болезней.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧинфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводиться его пастеризация.

Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от

medwedi.ru 149