6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Успехи геронтологии 2011 №01. Том 24

Представлены данные об эффективности влияния агрессивной гиполипидемической терапии у пациентов пожилого возраста со стенокардией напряжения на геометрию структурно-функциональных нарушений экстракраниальных артерий.

Ключевые слова: дислипидемии, ремоделирование, стенокардия, гериатрия

Комплекс интим-медиа (КИМ), определяемый триплексным сканированием артерий брахиоцефального соединения (БЦС), является маркером атеросклеротического поражения сосудов и предиктором сердечно-сосудистых событий [1, 3, 4]. Влияние комбинации статинов с Эзетимибом на прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях БЦС у лиц пожилого возраста со стенокардией напряжения изучено недостаточно [2, 5–7].

Цель исследования — оценка эффективности агрессивной комбинированной липиднормализующей фармакотерапии у больных пожилого возраста со стенокардией напряжения по влиянию на процесс ремоделирования артерий БЦС.

Материалы и методы

Наблюдали 181 пациента от 60 до 75 лет со стабильной стенокардией напряжения, из них 173 человека (95,6 %) — мужчины, 8 (4,4 %) — женщины. Общая характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в табл. 1.

Все пациенты данной группы с учетом ис-

пы: 1-я — пациенты с высоким уровнем ОХС (>6,0 ммоль/л) и ХС ЛПНП (>4,0 ммоль/л); 2-я — с умеренно повышенными значениями ОХС (5,0–5,9 ммоль/л) и ХС ЛПНП (3,0– 3,9 ммоль/л) и 3-я — с оптимальными значениями ОХС<5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП<3,0 ммоль/л.

Унаблюдаемых нами пациентов 1-й группы исходный уровень ХС ЛПНП составлял 4,55±0,62 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть <2,5 ммоль/л (Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), 2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛПНП с 4,55 ммоль/л до <2,5 ммоль/л, то есть на 2,55 ммоль/л (или на 56 %). Поэтому были последовательно назначены Розувастатин 10 мг/сут

иЭзетимиб 10 мг/сут.

Унаблюдаемых нами пациентов 2-й группы исходный уровень ХС ЛПНП составлял 4,02±0,53 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть <2,5 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛПНП с 4,02 ммоль/л до <2,5 ммоль/л, то есть на 1,52 ммоль/л (или на 45,5 %). Поэтому пациентам были последовательно назначены Аторвастатин 20 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут.

Унаблюдаемых нами пациентов 3-й группы исходный уровень ХС ЛПНП составлял 2,71±0,36 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть <2,0 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для этого необходимо снизить ХС ЛПНП с 2,71 ммоль/л до <2,0 ммоль/л, то есть на 0,72 ммоль/л (или на 26 %). Поэтому исходно был назначен Симвастатин 40 мг/сут.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту пациентов пожилого возраста со стенокардией напряжения

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что у пациентов 1-й группы назначение Розувастатина в дозе 10 мг/сут позволило достигнуть целевого уровня липидов в 78 % случаев; в то же время, у больных 2-й группы назначение Аторвастатина в дозе 20 мг/сут — в 60 % случаев, что согласуется с данными в исследовании STELLAR [8]. В последующем пациентам 1-й группы для достижения целевого уровня ХС ЛПНП большинством больных к Розувастатину 10 мг/сут добавлен Эзетимиб 10 мг/сут. Пациентам 2-й группы к Аторвастатину 20 мг/сут назначен Эзетимиб 10 мг/сут, а в 3-й группе оставлен Симвастатин 40 мг/сут.

У пациентов пожилого возраста со стенокардией напряжения трех групп с различным исходным уровнем ХС ЛПНП статины оказывают дозозависимый эффект. У больных 1-й группы с высоким уровнем ХС ЛПНП под влиянием последовательного назначения Розувастатина 10 мг/сут и Эзетимиба 10 мг/сут, у больных с умеренным уровнем ХС ЛПНП последовательного назначения Аторвастатина 20 мг/сут и Эзетимиба 10 мг/сут и у лиц с оптимальным уровнем ХС ЛПНП при назначении Симвастатина 40 мг/сут отмечены однонаправленные изменения показателей липидемического профиля. При количественной оценке эффективности статинов выявлены существенные различия в изменении конфигурации показателей липидемического профиля. Так, при сопоставимости действия комбинированного приема Розувастатина и Аторвастатина с Эзетимибом и монотерапии Симвастатином в отношении снижения уровня ХС ЛПНП их эффекты на значения липидемического профиля существенно различались. Розувастатин с Эзетимибом оказывали более выраженное положительное действие на уровень

всех показателей липидемического профиля (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА)). Аторвастатин с Эзетимибом существенно уступали по эффективности действия на ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и демонстрировали выраженное влияние на эти показатели. Симвастатин оказывал благоприятное влияние на все показатели липидемического профиля, однако значительно уступал Розувастатину и Аторвастатину с Эзетимибом.

Если за единицу эффективности гиполипидемических препаратов взять 1 % снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л,

вчастности ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, КА и повышение содержания ХС ЛПВП, то наиболее экономичными будут самые сильные статины (Розувастатин и Аторвастатин с Эзетимибом). Это обусловлено тем, что при сопоставимой стоимости одной единицы массы оригинальных препаратов наиболее сильного препарата потребуется значительно меньше, чем всем уступающим ему препаратам. Наши данные показали, что по мере убывания эффекта все статины можно расположить

вследующей последовательности: Розувастатин– Аторвастатин–Симвастатин.

У181 пациента пожилого возраста на фоне монотерапии Симвастатином и комбинированной фармакотерапии Розувастатином и Аторвастатином с Эзетимибом отмечали существенные изменения структурно-функциональных нарушений

вартериях БЦС. В табл. 2 отмечено, что если за единицу (1,0) эффективности принять снижение индекса регр./прогр. стеноза ОСА и ВСА у пациентов 1-й группы, то эти значения у пациентов 2-й группы составят 0,7 и в 3-й группе — 0,3. В то же время, если за единицу (1,0) эффективности принять значения снижения индекса регр./прогр.

Таблица 2

ные эффекты влияния на морфофункциональные нарушения в артериях БЦС.

Упациентов 1-й и 2-й групп при значительном снижении ОХС и ХС ЛПНП отмечены статистически достоверное уменьшение КИМ ОСА и ВСА и степени стеноза ОСА и ВСА, что является свидетельством не только стабилизации, но и регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время, у пациентов 3-й группы отмечена стабилизация атеросклеротического процесса.

Убольных пожилого возраста трех групп, страдающих стабильной стенокардией напряжения, шансы на стабилизацию и регресс атеросклероза артерий БЦС по данным их триплексного сканирования различны. У лиц 3-й группы с оптимальным исходным уровнем ХС ЛПНП при достижении целевого уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП и КА не было прогрессирования атеросклеротического процесса и документирована его стабилизация. Однако, несмотря на достижение целевого уровня по всему спектру показателей, у больных не выявлено регресса атеросклероза как по КИМ, так и по степени выраженности стеноза артерий БЦС.

В то же время, у пациентов 1-й и 2-й групп

свысоким и умеренным исходным уровнем ХС ЛПНП при достижении целевых показателей липидемического профиля отмечена не только стабилизация, но и статистически достоверный регресс атеросклероза по КИМ и по степени стеноза. Чаще всего обратное развитие атеросклероза наблюдали у пациентов, у которых удавалось достигнуть (и поддерживать!) содержание ХС ЛПНП не более 2,1 ммоль/л. Средние показатели липидного спектра у пациентов со значительной регрессией коронарного атеросклероза были следующими: ОХС — 4,1 ммоль/л, ХС

ЛПНП — 1,97 ммоль/л, ТГ — 1,56 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,12 ммоль/л.

Результаты нашего исследования показали, что имеет значение не только сам факт достижения целевого уровня липидов, но и величина относительного снижения показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями. Так, у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с исходными значениями отмечено снижение ОХС на 46,1 и 36,0 %, ХС ЛПНП — на 56,8 и 45,7 %, ТГ — на 24,7 и 25,3 % и повышение ХС ЛПВП на 10,15 и 9,25 %, соответственно. В то же время, у пациентов 3-й группы, также достигших целевых показателей липидемического профиля, отмечена их менее значительная динамика снижения: ОХС — на 31,7 %, ХС ЛПНП — на 28,8 %, ТГ — на 22,7 % и повышение ХС ЛПВП на 3,75 %.

Выводы

Таким образом, у больных пожилого возраста со стабильной стенокардией с оптимальным уровнем ХС ЛПНП при достижении целевого уровня ХС ЛПНП и/или его снижении более чем на 30 % и повышении ХС ЛПВП не менее чем на 3,5 % отмечена стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время, у пациентов с умеренным и высоким уровнем ХС ЛПНП при достижении его целевых значений и/или снижении уровня более чем на 42 % и повышении ХС ЛПВП на 9,2 % зарегистрирована стабилизация и регресс атеросклеротического процесса в артериях БЦС.

Литература

1.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена

сцелью профилактики и лечения атеросклероза: Российские

рекомендации (3-й пересмотр), 2007. Разработаны экспертами ВНОК. Секция атеросклероза. М., 2007.

2.Европейские рекомендации по профилактике сердеч-

но-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рацио-

нальная фармакотер. в кардиол. 2005. № 3. С. 57–65.

3.Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Тер. арх. 2004. № 6. С. 22–24.

4.Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографическая си-

туация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем // Кардиоваск. тер. и проф. 2007. Т. 6. № 8.

С. 7–14.

5.Cina C., Clase C., Haynes R. B. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1999. Issue 3, Art. No.: CD001081. DOI:

10.1002/14651858.CD001081.

6.Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Europ. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007. Vol. 14 (Suppl. 2). P. E1–E40.

7.Greenland P., Bonow P. O., Brundage B. H. et al. ACCF/

AHA 2007 Clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain // JACC. 2007. Vol. 49. № 3. P. 378–402.

8.Jones P. H., Davidson M. H., Stein E. A. STELLAR Study

Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, Simvastatin, and pravastatin across doses

(STELLAR Trial) // Amer. J. Cardiol. 2003. № 92. P. 152–160.

Geriatric medicine is a subspecialty of internal medicine concerned with the health and well-being of older adults. Specific for geriatric medicine is the need for comprehensive geriatric assessment which is promoted as the key for successful preventive, diagnostic and therapeutic approach. Geriatricians possess specific skills which are necessary to achieve high professional standards in the acute and chronic medical care and rehabilitation for the older subjects. A paradigm of both undergraduate and postgraduate training in geriatric medicine in the European Union has been explained in this contribution.

Key words: geriatric medicine, comprehensive geriatric assessment, multidisciplinary approach, undergraduate training, postgraduate training

Demographic evolution

As a result of improved medical care, people in Europe are living progressively longer. In general, life expectancy has increased in the last 40 years, by over 8 years for men (from 67.3 years to 75.6 years today) and for women over the same period by nearly 9 years (from 73 years to 81.8 years today). Further increase of 6 years for men and 5 years for women is estimated by the year 2050. This development has implications for the number of the very old (over 80 years). Their contribution to the total population will nearly triple by the year 2050, from 4.1 percent today to 11.4 percent. This will importantly alter the generational structure. Consequently, the median age in Europe will rise from 39 years today to 49 years. Due to such evolution the absolute number of frail older persons will increase as well [3].

Fast aging of the society increases the demand for specialists in the healthcare of older people in order to ensure both clinical and research excellence. International Association of Gerontology (IAGG), since its foundation in 1950, has been concerned with demographic evolution and the growing demands for experts in the health care for the older adults. For that reason, IAGG consequently promotes gerontological research in biological, medical, behavioural and social policy, and practice fields. Besides, IAGG promotes

the training of highly qualified personnel in the field of aging, and the interests of gerontological organisations internationally. The IAGG has a close relationship with the United Nations programme on Aging. The setting up of the European Region in 1967 by the IAGG (ER-IAGG) was the first European organisation dealing with aging. In 1992 a group of academics in the field of medical gerontology started the European Academy for Medicine of Aging (EAMA). The European Union of Medical Specialists (UEMS), founded in 1958, inaugurated a Geriatric Medicine Section (GMS) in 1997 and in 2001 the European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) was established [5].

History of geriatrics in Europe

Geriatric medicine was introduced in the late 1940s in the United Kingdom, specialising mainly on rehabilitation and social reintegration of the older persons into the community. During the last six decades geriatric medicine has progressed generally in two directions, i.e. either focusing on the management of the old subjects in the community or developing a distinct specialty, frequently in close relationship with general internal medicine [2, 4]. Due to evolution within general internal medicine towards various subspecialisations and also due to specific needs and demands of the increasingly growing older population, geriatric medicine became recognised as an independent specialty in several European countries (i.e. Denmark, Finland, Ireland, Italy, the Netherlands, Spain, Sweden, Switzerland and the United Kingdom).

Geriatric medicine as a distinct speciality Geriatric medicine is a subspeciality of internal

medicine concerned with the health and well-being of older adults. Geriatrics addresses not only physical, but also mental, emotional, social and environmental needs of the older adults. Additionally, geriatrics stresses preservation of functional independence even

in the presence of multiple chronic diseases. Specific for geriatric medicine is the detection of the unique features of disease presentation in the older subjects, the treatment of various co-morbidities, the need for comprehensive geriatric assessment, and the need for tailored and judicious pharmacotherapy in addition to discharge planning and the dealing with ethical issues and terminal care [2, 15].

Specific skills in geriatric medicine

Geriatricians posses specific skills in the assessment and treatment of medical, psychological and social problems in the older adults, and particularly of the principle geriatric syndromes, such as mobility disorders, falls, incontinence, pressure ulcers, dementia and delirium. These skills are necessary to achieve high professional standards in the acute and chronic medical care and rehabilitation for the older adults. They include the promotion of good health in later life, the prevention of illness and the reduction of disability. Expertise in geriatric medicine includes comprehensive geriatric assessment, evaluation and management of frail, older patients. Such expertise is effective in improving health, activity and function. It reduces morbidity and mortality, prevents recurrent hospital admission, and delays or postpones institutionalisation [13, 14].

Comprehensive Geriatric Assessment

The Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is a multidimensional diagnostic approach within the care for the older adults. It differs from a standard medical evaluation by including non-medical domains such as functional ability and quality of life, and by relying on interdisciplinary teams. CGA assists in the diagnosis of health-related problems, development of plans for treatment and follow-up, coordination of care, determination of the need for and the site of longterm care, and optimal use of health care resources. CGA has been defined as a multidimensional process intended to assess functional ability, physical health, cognitive and mental health, and socio-environmental situation of an older subject.

Comprehensive geriatric assessment of frail or chronically ill patients can improve their care and clinical outcomes. The possible benefits include greater diagnostic accuracy, improved functional and mental status, reduced mortality, decreased use of acute care hospitals and nursing homes in addition to greater satisfaction with care. CGA is most successful when conducted by a geriatric interdisciplinary team, which typically includes a geriatrician, a nurse, a

psychologist, a physiotherapist, a social worker, and optionally a pharmacist. The geriatrician directs and advises a multidisciplinary team in a patient’s treatment, rehabilitation and long-term care plan where necessary and discusses decisions regarding discharge arrangements with the patient and their carers, respecting at all times the expertise and skills of other professionals. The geriatrician has knowledge of palliative care, of health promotion and preventative health care and of the local social support system [15].

The principal domains assessed in all forms of geriatric assessment are functional ability, physical health, cognitive and mental health, and the socioenvironmental situation. Standardised instruments make evaluation of these domains more reliable and efficient. They also facilitate the communication of clinical information among health care practitioners and the monitoring of changes in the patient’s condition over time. Medical problems that will benefit from preventive, diagnostic, therapeutic or supportive measures, requests and expectations of older patients and services offered to the older adults, represent specific aspects of health and social care for old patients [1, 8, 10, 12, 17]. The older adults need an integrated network of health care and social services to provide the continuity of care.

Multidisciplinary approach in geriatric medicine

Key to the provision of health services for older people is a partnership across the whole health and social care framework in a region. Geriatricians continue to have a vital role and duty to provide care for older people in collaboration with general physicians [7, 15]. Multidisciplinary working necessitates close liaison with many complementary services such other branches of internal medicine and surgery, physical medicine and rehabilitation and psychiatry of old age.

Respect for patient autonomy is at the centre of practice, particularly when dealing with cardiopulmonary resuscitation, assisted ventilation, artificial feeding, and other interventions.

Geriatricians recognise the importance of involving informal carers in decisions about complex treatment in old age and consider a patient’s quality of life and disability-free life expectancy as important goals of treatment rather than absolute longevity. Patient and carer support groups have a role in the management of chronic conditions in older life, particularly with conditions such as stroke, Parkinson’s disease and dementia [7].

Undergraduate and postgraduate training in geriatric medicine

The European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) is the coordinating organisation of the national geriatric medical societies of the European Union member states. Its main goal is to develop geriatric medicine in all member states as an independent specialty, contributing to the care of all older people with age-related diseases. Besides, the EUGMS is aware of the importance of education for all medical students and recommends the inclusion of geriatric medicine in all undergraduate curricula within the European Union. It that line, it has been recommended that training in geriatric medicine should occur throughout Europe starting at undergraduate level and progressing through postgraduate training. However, among the member states large differences still exist in structure, health care services and training facilities.

Within the EUGMS, there is a large consensus on the view that during undergraduate training students need to be aware of aspects of normal aging: the older patient’s history, interdisciplinarity, ethical and end-of- life issues and the assessment of older patients. It is the responsibility of each medical school to ensure that there is an academic department of geriatric medicine with appropriate educational resources (i.e. staff, facilities, funding). Each medical school should ensure that established competencies and requirements are implemented. These competencies and objectives are conceived as three main domains: knowledge, skills and attitudes. Problem-based questions related to geriatric medicine should be included in the final examinations [2, 5].

Enhancement and harmonisation of education is supported by programmes which train the teachers, such as the European Academy for Medicine of Aging (EAMA). In 1995 the EAMA started a programme for teaching the teachers in geriatric medicine. Each course is divided into four one-week sessions spread over two years. Geriatric medical issues, over a wide range, are covered during the four weeks, and include a large variety of medical problems, ethics and aspects of education and management [6, 11, 16].

The EUMS recommends the general principle of four years postgraduate training for geriatric medicine in addition to two years of internal medicine. Although in some countries the training is still in addition to the completion of specialist training in internal medicine. In nearly all countries the trainees have to spent at least two years in general or internal medicine [2, 5]. The curriculum for the training recommend-

ed by the EUGMS has been published in the brochure «Training in geriatric medicine in the European Union» [14]. Included are the knowledge of basic care and provision of appropriate services in geriatric medicine, assessment and training, rehabilitation services, discharge planning, assessment for long-term care and research. Postgraduate training should comprise aspects of acute and primary care, old age psychiatry, palliative medicine, long-term care and rehabilitation medicine.

Postgraduate training should be a patient-centred learning process, supported by reflective critical evaluation by the trainee. The purpose of the training is to promote the development of a specialist in geriatric medicine, who possess the adequate level of knowledge, skills, attitudes and competence, to work independently and effectively.

The development of such training programmes needs support of national governments, specialist’s societies and universities. The EUGMS advises a combination of clinical and theoretical training as the best method. Most EU countries have this combination.

Challenges for the future

To ensure its growth and prosperity, geriatric medicine will need to embrace not only the care for the geriatric patient, but also other important challenges such as research on aging and education in geriatric fields as components of its core mission. The medical and psychological care of the older adults will be more complex also due to ethical aspects of the care. Additionally, the systems of care should be reoriented to providing longitudinal, proactive and coordinated care to complex patients. One of the greatest challenges remains the motivation of young people to accept a job in the care for the old frail people. Geriatric medicine should create a positive image of the frail patient by stimulating the knowledge about this patient population through the development of research [9].

References

1.Caplan G. A., Williams A. J., Daly B., Abraham K. A randomized controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department — the DEED II study // J. Amer. Geriat. Soc. 2004. Vol. 52. P. 1417–1423.

2.Duursma S., Castleden M., Cherubini A. et al. Position statement on geriatric medicine and the provision of health care services to older people // J. Nutr. Hlth. Aging. 2004. Vol. 8. P. 190–195.

3.Europe’s demographic future: facts and figures. Commission staff working document. SEC (237). Brussels: Commission of the

European Communities, 2007. P. 9.

4.Evans J. G. Geriatric medicine: a brief history // BMJ. 1997.

Vol. 315. P. 1075–1077.

5.Hastie I., Duursma S. Geriatric Medicine in the European Union: Unification of Diversity // Aging, Clin. Exp. Res. 2003.

Vol. 15. № 4. P. 347–351.

6.Michel J. P., Stähelin H., Duursma S. A. et al. Un saignement innovant, une création réussie: l’European Academy for Medicine of Aging (EAMA). Le point de vue des enseignements et des étudiants // Rev. Med. Intern. 1999. Vol. 20. P. 531–535.

7.Mold J. W., Green L. A. General internists and family physicians: partners in geriatric medicine? // Ann. intern. Med. 2003. Vol. 139. P. 594–596.

8.Nikolaus T., Specht-Leible N., Bach M. et al. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients // Age Aging. 1999. Vol. 28. P. 543–550.

9.Research agenda of aging for the 21st century // At: www.sfu. ca/iag or via: www.eriag.com.

10.Reuben D. B., Borok G. M., Wolde-Tsadik G. et al. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients // New Engl. J. Med. 1995. Vol. 18. P. 1345– 1350.

11.Stähelin H., Beregi E., Duursma S. A. et al. Teaching Medical Gerontology in Europe. Group of professors of medical gerontology // Age Aging. 1994. Vol. 3. P. 197–198.

12.Stuck A. E., Siu A. L., Wieland G. D. et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials // Lancet. 1993. Vol. 342. P. 1032–1036.

13.The Federation of the Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom. Census of consultant physicians in the UK, 2002. Data and commentary. London: The Federation of the Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom, 2002.

14.Training in geriatric medicine in the European Union: Geriatric Medicine Section, European Union of Medical Specialists, Brussels, 2000.

15.Van Den Noortgate N., Petrovic M. The importance of a geriatric approach in medicine // Acta Clinica Belgica. 2009. Vol. 64. P. 7–10.

16.Verhaar H. J. J., Becker C., Lindberg O. I. J. European

Academy for Medicine of Ageing: a new network for geriatricians in

Europe // Age Aging. 1998. Vol. 27. P. 93–94.

17.Vidan M., Serra J. A., Moreno C. et al. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial // J. Amer. Geriat. Soc. 2005. Vol. 53. P. 1476–1482.

В работе проведено сравнение эффективности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти. Установлено, что после остеосинтеза нижней челюсти минипластинами частота развития травматического остеомиелита у таких больных была ниже, чем после остеосинтеза при помощи костного шва, особенно у больных, поступивших в стационар с признаками воспаления костной раны, — в этой группе травматический остеомиелит развивался в три раза реже, чем после остеосинтеза костным швом. При двусторонних переломах нижней челюсти больным пожилого и старческого возраста, поступившим с признаками воспаления костной раны, остеосинтез костным швом не показан. Использование минипластин позволило в более ранние сроки восстановить движения нижней челюсти и функцию жевания.

Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, нижняя челюсть, перелом, остеосинтез, минипластины, лазеротерапия

Среди повреждений лицевого скелета чаще всего встречаются переломы нижней челюсти, составляющие от 70 до 95 % [3, 5, 6]. Отмечается тенденция к росту данного вида травматизма как

вмолодом и среднем возрасте, так и у пациентов пожилого и старческого возраста [8]. Это обусловлено ростом количества дорожно-транспортных происшествий, неблагоприятными социальноэкономическими факторами и другими причинами. По характеру клинического течения переломы нижней челюсти стали значительно тяжелее, одновременно возросло количество множественных и сочетанных повреждений костей лицевого скелета, что требует совершенствования методов их комплексного лечения.

C возрастом именно нижняя челюсть в большей степени подвержена инволютивным изменениям, что обусловливает появление ряда особенностей при ее переломах, которые необходимо учитывать, планируя схемы лечения больных пожилого и старческого возраста. К сожалению, данная тема изучена недостаточно, имеющиеся сведения скудны и носят отрывочный характер. В клинической же практике

вотношении этих пациентов преобладает выжидательная тактика, в результате чего неправильно сросшиеся и неконсолидированные переломы нижней челюсти встречаются у пожилых пациентов в

25 % наблюдений. С потерей зубов увеличивается частота развития осложнений, так как смещение отломков при беззубой нижней челюсти отмечается в 89 % случаев, а множественные переломы у людей этой возрастной группы встречаются в два раза чаще [8]. Неудовлетворительные исходы переломов нижней челюсти превращают пожилых больных в инвалидов, которые не могут пользоваться зубными протезами, полноценно питаться, что приводит к снижению качества жизни [2]. Несмотря на большое количество хирургических методов лечения переломов нижней челюсти, результаты их применения у больных старших возрастных групп полностью не удовлетворяют практических врачей, так как по-прежнему остается значительное число осложнений (от 19 до 40 % случаев), а сроки лечения и функциональной реабилитации больных довольно продолжительны и составляют от 2 до 6 мес [1, 4, 7, 9–11].

В настоящее время на фоне несомненного прогресса фармакотерапии основных соматических заболеваний подобное положение является нетерпимым. Поэтому необходима разработка комплексной терапии переломов нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста и усовершенствование существующих методов лечения.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением были 157 больных (99 мужчин и 58 женщин) от 60 до 83 лет с переломами нижней челюсти, которые находились на стационарном лечении в клинике челюстно-лице- вой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (52 больных) и отделении черепно-лицевой хирургии Александровской больницы Санкт-Петербурга (105 больных). При поступлении всем больным проводили клиническое обследование по общепринятой методике. По показаниям назначали консультации терапевта, нейрохирурга, невролога, офтальмолога, травматолога, ЛОР-специалиста, анестезиолога. Всем пациен-