6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

обструкции мочеточников: уретеронеоцистостомия и кишечная пластика мочеточника. Односторонняя или двусторонняя реимплантация мочеточников может рассматриваться как альтернатива стентированию или нефростомии для симптоматического лечения пациентов с дистальной обструкцией мочеточника, вызванной инфильтрацией опухолью треугольника Льето и устьев мочеточников.

Показания для выполнения хирургических вмешательств по восстановлению пассажа мочи:

●соматический статус ECOG 0–1;

●оценка коморбидности по Чарлсону ≤ 10;

●ожидаемая продолжительность жизни > 1 года;

●наличие симптомов обструктивного пиелонефрита;

●значительное снижение функции почек;

●удовлетворительная емкость мочевого пузыря (> 300 мл);

●отсутствие инфравезикальной обструкции (удовлетворительные показатели урофлоуметрии).

Реимплантация мочеточника выполняется согласно методике, описанной при стриктурах мочеточника неопухолевого генеза. При паллиативной уретероцистостомии предпочтительно формирование мочеточниково-пузырного анастомоза в области дна мочевого пузыря. Частота интра- и послеоперационных осложнений данного вмешательства составляет 5%. Эффективность данной операции составляет более 90%. При использовании классической методики Psoas Hitch у 20–40% пациентов развиваются местные осложнения в течение среднего срока жизни около 2 лет. В случае наличия у пациента протяженной стриктуры мочеточника и невозможности реимплантации последнего в мочевой пузырь возможно выполнение кишечной пластики мочеточника. Данное хирургическое вмешательство также рекомендовано только больным РПЖ с удовлетворительным соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более 1–2 лет. Возможными осложнениями данной операции являются несостоятельность межкишечного анастомоза

икишечная непроходимость.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

У ряда больных с наличием местно-распространенной опухоли предстательной железы, инфильтрирующей стенку тазового дна, мочевой пузырь, сфинктер уретры, часто развивается недержание мочи, а также возникает болевой синдром, что резко снижает качество жизни. Также у данной категории больных возможно возникновение макрогематурии и сдавление устьев мочеточников опухолью. У ряда отобранных больных РПЖ с наличием симптоматики, удовлетворительным соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года возможно выполнение паллиативной простатэктомии или цистпростатэктомии с целью купирования симптомов и улучшения качества жизни.

Показания для выполнения паллиативной простатэктомии/цистпростатэктомии:

●соматический статус ECOG 0–1;

●ожидаемая продолжительность жизни > 1 года;

●отсутствие массивной опухолевой инфильтрации стенок таза, магистральных сосудов;

●рецидивирующая макрогематурия с развитием анемии тяжелой степени;

●рецидивирующая гемотампонада мочевого пузыря;

●выраженная боль.

210

При наличии подозрения на инфильтрацию опухолью стенки прямой кишки по данным МРТ малого таза возможно выполнение резекции стенки кишки с формированием колостомы, о чем необходимо информировать пациента. Паллиативное хирургическое лечение у больных распространенным метастатичеcким РПЖ не позволяет повысить показатель опухолево-специфической выживаемости, однако оно позволяет добиться локального контроля над опухолью, купировать симптомы и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

Таким образом, выполнение паллиативных хирургических вмешательств у больных местно-распространенным метастатическим РПЖ позволяет добиться купирования симптомов заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

В своем исследовании Patrick M Lec с коллегами из различных медицинских учреждений США (Калифорния) привели анализ частоты и эффективности применения паллиативных лечебных манипуляций у больных онкоурологическими заболеваниями. Авторы провели ретроспективное когортное исследование, в которое включили пациентов с диагнозами рак мочевого пузыря IV стадии (n = 17 997), предстательной железы (n = 23 322) и почечно-клеточным раком (n = 34 697) с 2004 по 2013 год. По данным анализа, паллиативные вмешательства применяли у 12,5% (2,257/17,997), 14,7% (3,442/23,322) и 19,9% (6935/34 697) пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря, предстательной железы и почечно-клеточным раком соответственно. При анализе также оказалось, что у пожилых пациентов паллиативные манипуляции применялись реже. У пациентов, которым потребовалась паллиативная помощь, показатель общей выживаемости оказался ниже по сравнению с пациентами, которым не проводили паллиативного лечения. Авторы заключают, что паллиативные вмешательства применялись относительно редко среди пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями органов мочеполовой системы и что необходимо проведение дальнейших крупных исследований для выработки алгоритма применения паллиативных вмешательств у данных пациентов.

Литература

1.Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. − 2020. − ил. − 252 с. ISBN 978-5- 85502-260-5. Доступно по ttps://glavonco.ru/cancer_register/Забол_2019_Электр.pdf

2.Heidenreich A, Porres D, Pfister D. The Role of Palliative Surgery in Castration-Resistant Prostate Cancer. Oncol Res Treat. 2015;38(12):670-7. doi: 10.1159/000442268. Epub 2015 Nov 23. PMID: 26632812.

3.Alemayehu B, Buysman E, Parry D, Becker L, Nathan F. Economic burden and healthcare utilization associated with castration-resistant prostate cancer in a commercial and Medicare Advantage US patient population. J Med Econ. 2010;13(2):351-61. doi: 10.3111/13696998.2010.491435. PMID: 20491610.

4.Won AC, Gurney H, Marx G, De Souza P, Patel MI. Primary treatment of the prostate improves local palliation in men who ultimately develop castrate-resistant prostate cancer. BJU Int. 2013 Aug;112(4):E250-5. doi: 10.1111/bju.12169. PMID: 23879909.

5.Aus G, Hugosson J, Norlén L. Need for hospital care and palliative treatment for prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol. 1995 Aug;154(2 Pt 1):466-9. doi: 10.1097/00005392- 199508000-00034. PMID: 7541865.

211

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.Chen JW, Shin JH, Tsao TF, Ko HG, Yoon HK, Han KC, Thamtorawat S, Hong B. Prostatic Arterial Embolization for Control of Hematuria in Patients with Advanced Prostate Cancer. J Vasc Interv Radiol. 2017 Feb;28(2):295-301. doi: 10.1016/j.jvir.2016.10.010. PMID: 28110760.

7.Pereira K, Halpern JA, McClure TD, Lewis NA, Kably I, Bhatia S, Hu JC. Role of prostate artery embolization in the management of refractory haematuria of prostatic origin. BJU Int. 2016 Sep;118(3):359-65. doi: 10.1111/bju.13524. Epub 2016 Jun 13. PMID: 27153766.

8.Krupski TL, Stukenborg GJ, Moon K, Theodorescu D. The relationship of palliative transurethral resection of the prostate with disease progression in patients with prostate cancer. BJU Int. 2010 Nov;106(10):1477-83. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09356.x. PMID: 20977594; PMCID: PMC4507368.

9.Michielsen DP, Coomans D, Engels B, Braeckman JG. Bipolar versus monopolar technique for palliative transurethral prostate resection. Arch Med Sci. 2010 Oct;6(5):780-6. doi: 10.5114/ aoms.2010.17095. Epub 2010 Oct 26. PMID: 22419939; PMCID: PMC3298349.

10.Marszalek M, Ponholzer A, Rauchenwald M, Madersbacher S. Palliative transurethral resection of the prostate: functional outcome and impact on survival. BJU Int. 2007 Jan;99(1):56-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2006.06529.x. Epub 2006 Oct 11. PMID: 17034496.

11.Oncological e ect of palliative transurethral resection of the prostate in patients with advanced prostate cancer: a propensity score matching study

12.Se Young Choi , Jeman Ryu 1, Dalsan You 1, In Gab Jeong 1, Jun Hyuk Hong, Hanjong Ahn, Choung-Soo Kim A liations expand PMID: 29417257 DOI: 10.1007/s00432-018-2597-5

13.Qu M, Zhu F, Chen H, Lian B, Jia Z, Shi Z, Li J, Wang Y, Sun Y, Gao X. Palliative Transurethral Resection of the Prostate in Patients with Metastatic Prostate Cancer: A Prospective Study of 188 Patients. J Endourol. 2019 Jul;33(7):570-575. doi: 10.1089/end.2019.0108. Epub 2019 May 31. PMID: 31025578.

14.Anttinen M, Mäkelä P, Suomi V, Kiviniemi A, Saunavaara J, Sainio T, Horte A, Eklund

L, Taimen P, Sequeiros RB, Boström PJ. Feasibility of MRI-guided transurethral ultrasound for lesion-targeted ablation of prostate cancer. Scand J Urol. 2019 Oct;53(5):295-302. doi: 10.1080/21681805.2019.1660707. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31556779.

15.Anttinen M, Mäkelä P, Nurminen P, Yli-Pietilä E, Suomi V, Sainio T, Saunavaara J, Taimen P, Blanco Sequeiros R, Boström PJ. Palliative MRI-guided transurethral ultrasound ablation for symptomatic locally advanced prostate cancer. Scand J Urol. 2020 Dec;54(6):481-486. doi: 10.1080/21681805.2020.1814857. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32897169.

16.Pelletier J, Cyr SJ, Julien AS, Fradet Y, Lacombe L, Toren P. Contemporary outcomes of palliative transurethral resection of the prostate in patients with locally advanced prostate cancer. Urol Oncol. 2018 Aug;36(8):363.e7-363.e11. doi: 10.1016/j.urolonc.2018.05.004. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29880461.

17.Misra S, Coker C, Richenberg J: Percutaneous nephrostomy for ureteric obstruction due to advanced pelvic malignancy: have we got the balance right? Int Urol Nephrol 2013;45:627–632

18.Song HY, Kim CS, Jeong IG, Yoo D, Kim JH, Nam DH, Bae JI, Park JH: Placement of retrievable self-expandable metallic stents with barbs into patients with obstructive prostate cancer. Eur Radiol 2013;23:780– 785.

19.Zaman F, Poullis C, Bach C, Moraitis K, Junaid I, Buchholz N, Masood J: Use of a segmental thermoexpandable metal alloy stent in the management of malignant ureteric obstruction: a single centre experience in the UK. Urol Int 2011;87:405–410.

20.Culkin DJ, Wheeler JS Jr, Marsans RE, Nam SI, Canning JR: Percutaneous nephrostomy for palliation of metastatic ureteral obstruction. Urology 1987;30:229– 331.

21.Chiou RK, Chang WY, Horan JJ: Ureteral obstruction associated with prostate cancer: the outcome after percutaneous nephrostomy. J Urol 1990;143:957–959.

212

22.Pfister D, Porres D, Epplen R, von Erps T, Heidenreich A: Palliative radical (cysto)prostatectomy in locally advanced castration-resistant prostate cancer. Urologe A 2011;50:1101-1105.

23.Leibovici D, Kamat AM, Pettaway CA, Pagliaro L, Rosser CJ, Logothetis C, Pisters LL: Cystoprostatectomy for e ective palliation of symptomatic bladder invasion by prostate cancer. J Urol 2005;174:2186-2190.

24.Kamat AM, Huang SF, Bermejo CE, Rosser CJ, Pettaway CA, Pisters PW, Guitreau D, Pisters

LL:Total pelvic exenteration: e ective palliation of perineal pain in patients with locally recurrent prostate cancer. J Urol 2003;170:1868-1871.

25.Heidenreich A, Richter S, Thüer D, Pfister D: Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st-century radiotherapy. Eur Urol 2010;57:437-443.

26.Heidenreich A, Pfister D: Retroperitoneal lymphadenectomy and resection for testicular cancer: an update on best practice. Ther Adv Urol 2012;4:187-205.

27.Simforoosh N, Dadpour M, Mofid B. Cytoreductive and Palliative Radical Prostatectomy, Extended Lymphadenectomy and Bilateral Orchiectomy in Advanced Prostate Cancer with Oligo and Widespread Bone Metastases: Result of a Feasibility, Our Initial Experience. Urol J. 2019 May 5;16(2):162-167. doi: 10.22037/uj.v0i0.4783. PMID: 30393838.

28.Surcel C, Mirvald C, Tsaur I, Borgmann H, Heidegger I, Labanaris AP, Sinescu I, Tilki D, Ploussard G, Briganti A, Montorsi F, Mathieu R, Valerio M, Jinga V, Badescu D, Radavoi D, van den Bergh RCN, Gandaglia G, Kretschmer A; as part of the EAU-YAU PCa Working Party. Contemporary role of palliative cystoprostatectomy or pelvic exenteration in advanced symptomatic prostate cancer. World J Urol. 2021 Jul;39(7):2483-2490. doi: 10.1007/s00345-020-03493-5. Epub 2020 Nov 1. PMID: 33135127.

29.Heidenreich A. Palliative Radical (Cysto-)prostatectomy for Locally Advanced, Symptomatic Castration-resistant Prostate Cancer. Eur Urol Focus. 2016 Dec;2(5):478-479. doi: 10.1016/j. euf.2016.08.009. Epub 2016 Oct 10. PMID: 28723512.

30.Lec PM, Lenis AT, Brisbane W, Sharma V, Golla V, Gollapudi K, Blumberg J, Drakaki A, Bergman J, Chamie K. Trends in palliative care interventions among patients with advanced bladder, prostate, or kidney cancer: A retrospective cohort study. Urol Oncol. 2020 Nov;38(11):854.e1-854.e9. doi: 10.1016/j.urolonc.2020.04.029. Epub 2020 May 17. PMID: 32430252.

213

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.ПАЛЛИАТИВНОЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

УБОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

А.С. Калпинский, К.Ю. Канукоев

Для цитирования: Паллиативное противоопухолевое лечение у больных с метастатическим раком мочевого пузыря / А.С. Калпинский, К.Ю. Канукоев // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 214—218.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно данным ВОЗ, в 2020 году в мире зарегистрировали 573 278 новых случаев рака мочевого пузыря (РМП), что составило 3% в общей структуре онкологических заболеваний, и 212 536 пациентов погибло от прогрессирования метастатического РМП. РМП занимает 2-е место среди больных онкоурологической патологией, 7-е место по распространенности у мужчин и 17-е – у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин. В 2020 году зарегистрировано 17 290 больных РМП, из них доля местно-распространенных и метастатических форм составила 12% и 9,4% соответственно. Прирост онкологической заболеваемости РМП за последние 10 лет составил 14,71%. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России РМП составил 6,29 на 100 тыс. населения. В 2019 году

вРоссии от РМП умерло 6132 человека, однако за последние 10 лет продолжается уверенный спад смертности, который уже составил 26,65%. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования РМП в России

в2010–2020 годах составила 14%. Стоит отметить, что в ряде реестров отмечается снижение встречаемости и смертности от РМП, что, возможно, отражает уменьшение влияния этиологических факторов.

ЭТИОЛОГИЯ

Курение табака – один из важных факторов риска развития РМП, на который приходится почти 50–65% случаев у мужчин и 20–30% случаев у женщин. Профессиональная вредность является вторым важным фактором риска развития РМП. По данным ряда исследований, в 20–25% случаев РМП связан с профессиональной вредностью, а контакт с канцерогенами возможен в тех отраслях промышленности, в которых используют красители, резину, текстиль, краски, кожу и химикаты. Риск РМП, который связан с воздействием ароматических аминов, выше после 10 и более лет воздействия. Стоит отметить и роль лучевой терапии, в литературе представлены данные об увеличении риска развития вторичных злокачественных опухолей мочевого пузыря в 2–4 раза после проведения дистанционной лучевой терапии при гинекологических злокачественных опухолях. Наиболее высокий риск развития заболевания выявлен у пациентов, которым проводилась лучевая терапия более 5–10 лет назад.

Шистосомоз – вторая по распространенности паразитарная инфекция после малярии, которой заражены около 600 млн человек в странах Африки, Азии, Южной Америки. После перенесенного заболевания риск развития РМП у мужчин повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раза. Характерно развитие плоскоклеточного рака. Также факторами, увеличивающими риск развития РМП, являются метаболические расстройства и хронический цистит, которые, по данным разных авторов, также могут привести к развитию РМП.

214

ДИАГНОСТИКА

Для оценки распространенности РМП рекомендуется проведение цистоскопии с биопсией, при необходимости ТУР мочевого пузыря с целью морфологической верификации. Из лучевых методов диагностики — проведение КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфии с целью выявления метастатических очагов в костях, при наличии неврологической симптоматики — МРТ головного мозга с в/в контрастированием.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Всвязи с тенденцией к увеличению местно-распространенных и метастатических форм РМП и развитию таких угрожающих жизни осложнений, как кровотечение, острая задержка мочи, обструкция верхних мочевых путей и развитие свищей (пузырно-влага- лищный, пузырно-прямокишечный), паллиативная помощь пациентам остается весьма актуальным вопросом и направлена на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности для отдельно отобранных групп пациентов.

Внастоящее время с целью остановки кровотечения выполняются:

●ТУР опухоли мочевого пузыря с остановкой кровотечения;

●перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий;

●паллиативная цистэктомия / эвисцерация органов малого таза.

Выполнение ТУР мочевого пузыря с гемостатической целью и эмболизация артерий приводит в 85–90% случаев к остановке кровотечения. Паллиативная цистэктомия применяется при рецидивирующих кровотечениях и наличии свища, снижающих качество жизни. Стоит отметить, что паллиативная цистэктомия должна проводиться не всем пациентам, должна быть тщательная выборка, и с пациентами необходимо обсуждать альтернативные методы паллиативной помощи. Так, в ретроспективном исследовании, включавшем более 400 пациентов с местно-распространенным и метастатическим РМП, которым выполнили цистэктомию в период с 1996 по 2009 год, M. Rink с соавторами пришли к выводу, что с учетом низкой общей выживаемости (8 мес.), высоким риском послеоперационных осложнений (65%) и значительным увеличением длительности госпитализации паллиативная цистэктомия должна выполняться только определенной когорте больных, а именно пациентам с некупирующимися периодическими кровотечениями и пузырными свищами, значительно ухудшающими качество жизни, при отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению паллиативного хирургического лечения, с учетом возможных послеоперационных осложнений и ECOG статуса больного.

P. Maisch с соавторами оценили результаты выполнения паллиативной цистэктомии у пациентов с местно-распространенным РМП стадии pT4. В исследование включили 76 пациентов, в котором физическое состояние пациентов оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Авторы продемонстрировали, что 30- и 90-днев- ная смертность были высокими и составили 9% и 11% соответственно. Более того, 86% и 75% пациентов, умерших в течение 30 и 90 дней после операции, соответственно, имели показатель ASA ≥3. При среднем послеоперационном периоде наблюдения 8 мес. (диапазон 0–85) 53 (70%) пациента умерли. В течение периода наблюдения 46% пациентов умерли изза прогрессирования заболевания, 16% умерли по иным причинам и у 8% пациентов причина остается неизвестной. Медиана общей выживаемости (ОВ) и выживаемости мРМП составила 13,0 и 16,0 мес. соответственно. Показатель ASA ≥3 и гемоглобин <117 г/л ассициировались с низкими показателями ОВ. Данный анализ также свидетельствует о необходимости выполнения паллиативной ЦЭ только определенной группе больных РМП.

215

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При анализе результатов радикального и паллиативного лечения у больных РМП, которым выполнена паллиативная ЦЭ (n=24), трехлетняя общая и опухолево-специфическая выживаемостьсоставила15,4%и17,1%соответственно;однакопришликвыводу,чтопациенты,имеющие тяжелые и/или жизнеугрожающие осложнения (мочепузырно-кожные, -кишечные, -влагалищ- ные свищи), выраженный болевой синдром, некупируемые консервативно и эндоскопически мочепузырные кровотечения, должны быть подвергнуты паллиативной цистэктомии.

M. Patrick с соавторами провели ретроспективное когортное исследование результатов лечения больных с диагнозом РМП IV стадии, включенных в Национальную базу данных в период с 2004 по 2013 год ( n = 17 997). Паллиативная помощь из них оказана только 12,5% (2257) пациентов, из которых чаще всего проводили лучевую терапию – 38,6% (873/2 257). Согласно данной работе пациенты старше 65 лет с меньшей вероятностью получали паллиативное лечение по сравнению с когортой больных в возрасте до 65 лет. При этом согласно анализу по Коксу более низкая смертность была отмечена в группе перенесших паллиативную помощь. Данное ретроспективное исследование продемонстрировало низкие показатели оказания паллиативной помощи больным с распространенным и метастатическим РМП.

Кроме того, в своих исследованиях L.A. Hugar и Nourhan Ismaeel с соавторами проанализировали оказанную паллиативную помощь больным местно-распространенным

иметастатическим РМП и исходя из результатов этих исследований сделали вывод, что несмотря на улучшение качества жизни и некоторое увеличение продолжительности жизни больных, оказание паллиативной помощи все же остается на низком уровне и только малая когорта больных с III–IV стадией получает паллиативную помощь, что в очередной раз доказывает важность паллиативной помощи строго отобранным больным.

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей почек, возникающего у большинства пациентов с распространенным РМП, в настоящее время часто применяют чрескожную пункционную нефростомию. DJ Culkin с соавторами при оценке чрескожного дренирования нефростомии у 27 пациентов продемонстрировали увеличение ОВ и улучшение качества жизни в период наблюдения от 3 до 25 мес. Медиана ОВ в общей популяции пациентов составила 6,63 мес., а у пациентов с хронической болезнью почек удалось добиться частичного восстановления функции почки.

Исследователи во главе с E. Kouba в обзоре литературы пришли к выводу, что, если не устранить обструкцию, прогрессирующая обструктивная уропатия может привести к клиническим проявлениям, таким как уремия, электролитный дисбаланс и стойкие инфекции мочевыводящих путей, а после нефростомии восстановление функции почек происходит через 10–14 дней.

Эпицистостомия при ОЗМ применяется в исключительных ситуациях, в связи с высокой вероятностью распространения опухоли на переднюю брюшную стенку. После снятия острой хирургической патологии у больных РМП проводится паллиативная лекарственная терапия, которая является основным методом лечения, улучшающим качество жизни и увеличивающим продолжительность жизни. Как правило, выбор варианта лечения определяется общим состоянием пациента и выделительной функции почек.

Платиносодержащая комбинированная ХТ (цисплатин 70 мг/м2 + гемцитабин 1000 мг/м2) является стандартной и способствует увеличению продолжительности ОВ больных до 14,8

и13,8 мес. соответственно. Однако у более 50% пациентов, в связи с нарушением выделительной функции клиренс креатинина <60 мл / мин и наличием выраженной сопутствующей патологии ECOG = 2–3, пр,оводится ХТ с заменой цисплатина на карбоплатин (карбоплатин AUC 4,5 + гемцитабин 1000 мг/м2) или гемцитабин 1000 мг/м2 в монорежиме.

Противопоказания к введению цисплатина:

●функциональный статус по шкале ECOG >1 балла;

●клиренс креатинина <60 мл/мин;

216

●тугоухость и/или периферическая нейропатия >2 ст.;

●сердечная недостаточность III класса по NYHA.

Пациентам с противопоказаниями к проведению ХТ с цисплатином и с положительной экспрессией PD-L1 альтернативой ХТ являются иммуно-онкологические препараты — атезолизумаб 1200 мг в/в 1 раз в 21 день или пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день. Однако при прогрессировании заболевания после первой линии ХТ назначение атезолизумаба, или пембролизумаба, или ниволумаба возможно независимо от уровня экспрессии PD-L1.

Метастазы в костях развиваются у 30–40% больных метастатическим РМП. Паллиативная лучевая терапия проводится с целью уменьшения болевого синдрома. Также стоит отметить роль остеомодифицирующих агентов, которые позволяют уменьшить и отсрочить возникновение скелетных осложнений, вызванных костными метастазами, благодаря ингибированию резорбции кости и проведению ортопедического пособия для улучшения качества жизни.

Литература

1.World Health Organization (WHO). Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2019. WHO; 2020. Accessed December 11, 2020.

2.Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2021.

3.Freedman N.D. et al. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA 2011. 306: 737.

4.Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2004. 83: 1.

5.Burger M. et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 2013. 63: 234.

6.Chavan S. et al. International variations in bladder cancer incidence and mortality. Eur Urol 2014. 66: 59.

7.Colt J.S. et al. A case-control study of occupational exposure to metalworking fluids and bladder cancer risk among men. Occup Environ Med 2014. 71: 667.

8.Pesch B. et al. Screening for bladder cancer with urinary tumor markers in chemical workers with exposure to aromatic amines. Int Arch Occup Environ Health 2013.

9.Chrouser K. et al. Bladder cancer risk following primary and adjuvant external beam radiation for prostate cancer. J Urol 2005. 174: 107.

10.Nieder A.M. et al. Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 2008. 180: 2005.

11.Palou J. et al. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumor. J Urol 2005. 174: 859.

12.F Millan-Rodriguez 1, G Chechile-Toniolo, J Salvador-Bayarri, J Huguet-Perez, J VicenteRodriguez Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol 2000. 164: 1183.

13.Kundra V. et al. Imaging in oncology from the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol 2003. 180: 1045.

14.Huang L. et al. The Diagnostic Value of MR Imaging in Di erentiating T Staging of Bladder Cancer: A Meta-Analysis. Radiology 2018. 286: 502.

15.BarentszJ.O.etal.Primary Staging Of Urinary bladder carcinoma : theroleo MIRanda comparison with CT. Eur Radiol 1996. 6: 129.Girvin F. et al. Pulmonary nodules: detection, assessment, and CAD. AJR Am J Roentgenol 2008. 191: 1057

16.Heidenreich A. et al. Imaging studies in metastatic urogenital cancer patients undergoing systemic therapy: recommendations of a multidisciplinary consensus meeting of the Association of Urological Oncology of the German Cancer Society. Urol Int 2010. 85: 1.

17.Lauenstein T.C. et al. Whole-body MR imaging: evaluation of patients for metastases. Radiology 2004. 233: 139.

217

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Возможности паллиативной медицинской помощи

вонкогинекологии

1.ВОЗМОЖНОСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ТЕЛА МАТКИ

Л.И. Крикунова, Л.С. Мкртчян, З.Г. Кулиева

Для цитирования: Возможности паллиативной медицинской помощи при генерализованном раке тела матки / Л.И. Крикунова, Л.С. Мкртчян, З.Г. Кулиева // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 219—224.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Среди злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, рака молочной железы, яичников, шейки матки рак тела матки (4,8%) входит в триаду наиболее социально значимых заболеваний. В мировой онкологической практике рак тела матки (РТМ) составляет 6% среди всех форм рака у женщин, с наиболее высокой частотой возникновения в возрастной группе 50–70 лет. В возрастной группе 55–69 лет (10,7%) рак тела матки занимает второе ранговое место и третье – в 40–54 года (9%). С общим увеличением продолжительности жизни он переместился на пятое ранговое место в возрастной группе 70–84 года, однако летальность на первом году жизни с момента установления диагноза рака тела матки в 2,5 раза ниже, чем при раке яичников (23,7%). Сравнение доли больных с опухолями IV стадии и летальности на первом году с момента установления диагноза говорит о снижении доли пациентов с опухолями IV стадии: отношение этих показателей при РТМ—1:6. Причинами смерти пациентов при раке эндометрия являются локальные рецидивы; поражение лимфоузлов регионарных и отдаленных (41,8%); легкие (26,1%); кости (23%); интеркурентные заболевания (28,4%).

РТМ – болезнь женщин преимущественно менопаузального периода жизни, однако у 25% заболевание диагностируется в детородном и пременопаузальном периоде, причем у женщин моложе 40 лет – более чем в 5% случаев. Социально-демографические тенденции последних лет позволяют прогнозировать прогрессивный рост частоты возникновения рака эндометрия. В 2021 г. В Российской Федерации было выявлено 24 705 новых случаев рака эндометрия, из которых 20 839 подлежало радикальному лечению по различным программам. В 15,6% случаев проводилась паллиативная терапия, при этом доля больных с IV стадией заболевания в 2021 г. составила 5,9%.

Рак тела матки – злокачественное новообразование, поражающее слизистую оболочку тела матки от внутриэпителиального уровня (рак in situ) до последующего поэтапного распространениянамышечнуюисерознуюоболочкиорганаишейкуматки.Ракэндометрия,нарядусоспособностью к инвазивному (имплантационному) росту внутри органа и распространением на параметральную клетчатку, имеет высокую степень лимфогенного метастазирования (на лимфатические узлы таза и забрюшинного пространства – парааортальные лимфатические узлы) и гематогенного распространения (метастазы в маточную трубу и яичники, в нижнюю треть влагалища).

Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила выделить два патогенетических варианта возникновения РТМ. С учетом биологических свойств опухоли и клинических вариантов развития и течения рака тела матки Я.В. Бохманом (1989) были сформулированы основные типы клинического течения заболевания, сохраняющие свою актуальность в настоящее время (см. табл.).

При первом гормонально зависимом патогенетическом варианте рак матки встречается примерно в 70% наблюдений. В патогенезе этого варианта развития рака эндометрия ведущая роль отводится длительной гиперэстрогении с вытекающими последствиями в виде

219

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/