6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

ном и критериями включения. В проспективных исследованиях SWOG 8949 и EORTC 30947 больных с соматическим статусом 0–1 рандомизировали в группу циторедуктивной нефрэктомии с последующей иммунотерапией ИНФ-ɑ по сравнению с группой только ИНФ-ɑ без хирургического вмешательства. В обоих исследованиях статистически значимое улучшение общей выживаемости (ОВ) было зарегистрировано в группе циторедуктивной нефрэктомии

споследующей иммунотерапией ИНФ-ɑ. Однако преимущество в ОВ в этих исследованиях не превышало 6 мес. по данным объединенного анализа. В обоих исследованиях продемонстрировано, что выполнение циторедуктивной нефрэктомии всем больным не оправданно и целесообразно применение определенных факторов прогноза выживаемости.

На данный момент существуют две доступные хорошо зарекомендовавшие себя модели прогнозирования риска для пациентов с мПКР, получающих системную терапию. В большинстве клинических исследований с применением таргетных препаратов больных стратифицировали в соответствии с прогностической шкалой Мемориал Слоан-Кеттеринга онкологического центра (MSKCC — Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) MSKCC (табл. 1). В «цитокиновую» эру во многих клинических исследованиях убедительно доказано влияние ряда прогностических параметров на результаты лечения цитокинами и выживаемость больных метастатическим ПКР. В 1999 году по результатам исследования, проводимого в MSKCC

с1975 по 1996 год и включившего 670 больных метастатическим ПКР, R. Motzer и соавторы на основании многофакторного анализа выделили пять независимых неблагоприятных прогностических факторов, к которым отнесли — соматический статус по шкале Карновского < 80%, повышение в > 1,5 раза выше нормы уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), высокую концентрацию скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл), уровень гемоглобина < 13 г/дл и время от постановки диагноза до начала терапии. На основании этих факторов риска выделили три прогностические группы: группу благоприятного прогноза (ни одного из вышеперечисленных неблагоприятных факторов), группу промежуточного прогноза (1 или 2 фактора) и группу неблагоприятного прогноза (3 и более факторов риска). Медиана выживаемости группы больных с благоприятным, умеренным и неблагоприятным прогнозом, получавших иммунотерапию, составила 30 мес., 14 мес. и 5 мес. соответственно.

Таблица 1. Прогностические критерии, используемые для определения

прогноза и выживаемости пациентов мПКР:

критерии Memorial Sloan-Kettering Cancer Center и IMDC

200

Время от постановки диагноза до

< 12 мес.

начала терапии

Гемоглобин

Менее нижней границы нормы, установленной для данной лаборатории

Скорректированный кальций

>10 мг/дл (2,4 ммоль/л)

сыворотки крови

Нейтрофилы

Более верхней границы нормы, установленной для данной лаборатории

Тромбоциты

Более верхней границы нормы, установленной для данной лаборатории

Поскольку критерии MSKCC были приняты в эру цитокинов, D. Heng и соавт. предложили шкалу IMDC (International mRCC Database Consortium – IMDC), которая была разработана в эру таргетных препаратов и позволяет дать более точную оценку прогноза больных метастатическим ПКР, получающих таргетную терапию в настоящее время. В модель IMDC (см. табл. 1, 2) по сравнению с моделью MSKCC добавлены в качестве факторов риска нейтрофилез и тромбоцитоз, а ЛДГ убрана из прогностических факторов. Эта модель успешно прошла внешнюю валидацию, что позволяет применять ее в эру таргетной терапии. Все современные рекомендации по лечению пациентов с ПКР основаны на этих моделях оценки риска.

Таблица 2. Медиана общей выживаемости и доля больных мПКР,

переживших двухлетний рубеж в эру таргетной терапии в зависимости от группы прогноза по шкале IMDC

201

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Также ориентируются на другие критерии, включающие в себя время от выявления первичной опухоли до появления метастазов, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие метастазов в головном мозге и невысокий риск хирургических осложнений. Целесообразность выполнения циторедуктивной нефрэктомии продемонстрирована во многих ретроспективных исследованиях.

Впроведенном анализе базы данных Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) за период с 1988 по 2004 год из 5372 пациентов с первичным мПКР циторедуктивную нефрэктомию выполнили 2447 (44,5%) больным, причем в группе пациентов, которым не проводили хирургического лечения, выявлено увеличение общей и опухолево-специфи- ческой смертности в 2,5 раза.

Вретроспективное исследование, проведенное Choueiri TK с соавторами, включили 314 пациентов с мПКР, циторедуктивную нефрэктомию выполнили 201 больному, причем медиана общей выживаемости в группе больных, которым провели циторедуктивное вмешательство, составила 19,8 мес., по сравнению с 9,4 мес. в группе больных, которым его не выполняли (р <0,0001). Пациенты, перенесшие циторедуктивную нефрэктомию (n=201), были моложе (p=0,01), с лучшим соматическим статусом по Karnofsky (р=0,01), с наличием метастазов в более чем одном органе (р=0,04) и с низким уровнем кальция (p=0,01) по сравнению с теми, кому не делали ЦНЭ (n=113). Это преимущество в выживаемости наблюдали только у пациентов с соматическим статусом по шкале Карновского > 80 (ОР= 0,51; р=0,003), возрастом моложе 75 лет (ОР= 0,41; р=0,0001), из группы только промежуточного прогноза (ОР= 0,46; р=0,004) и без метастазов в головном мозге (ОР= 0,44; р=0,0001).

Входе исследования Culp et al, включающего 566 пациентов, перенесших циторедуктивную нефрэктомию, были определены предоперационные предикторы низкой общей выживаемости пациентов. Они включали повышенный уровень ЛДГ, низкий уровень альбумина, наличие клинических симптомов, метастазы в печени, забрюшинную или наддиафрагмальную лимфаденопатию и клиническую стадию ≥T3. Пациентам с более чем четырьмя параметрами не показано выполнение циторедуктивной нефрэктомии.

Аналогичным образом Margulis et al. разработали номограмму опухолево-специфи- ческой выживаемости через 6 и 12 мес. для пациентов, перенесших циторедуктивную нефрэктомию, и обнаружили, что высокий уровень ЛДГ и низкий уровень сывороточного альбумина являются предоперационными предикторами неблагоприятного прогноза. При этом благоприятный соматический статус по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) связан с улучшением выживаемости после циторедуктивной нефрэктомии, тогда как наличие метастазов в костях, головном мозге или печени связано с неблагоприятным прогнозом.

В2014 году Daniel Y.C. Heng и соавторы опубликовали результаты наиболее крупного ретроспективного исследования, включившего 1658 больных метастатическим ПКР. Согласно полученным результатам 5-летняя общая выживаемость больных, которым выполнили паллиативную нефрэктомию с последующим проведением таргетной терапии, оказалась достоверно более продолжительной по сравнению с группой больных, которым не выполняли нефрэктомию, 20,6 мес. против 9,6 мес. соответственно.

Вданных работах продемонстрирована целесообразность выполнения циторедуктивной нефрэктомии в определенных подгруппах пациентов.

С появлением таргетных препаратов в первой линии лечения мПКР в 2005 году поменялись и подходы в отношении циторедуктивной нефрэктомии. Так, Tsao CK с соисследователями оценили роль циторедуктивной нефрэктомии у больных мПКР в период с 2000 по 2008 год на основании Национальной базы данных по лечению рака США (National Cancer Database). В анализ включили 47 417 пациентов с мПКР. Частота вы-

202

полнения циторедуктивной нефрэктомии увеличивалась на 3% каждый год с 2000 по 2005 год (P <0,0001), а затем снижалась на 3% каждый год с 2005 по 2008 год (P = 0,0048), со значительной разницей между эпохами (0,97 против 1,025; P <0,0001). Чернокожие и латиноамериканские пациенты реже, чем европейские пациенты, подвергались циторедуктивной нефрэктомии. Пациентам с Medicaid, Medicare и без страховки реже выполняли циторедуктивную нефрэктомию, чем пациентам с частной страховкой. Пациентам, которым был поставлен диагноз мПКР в общегородских больницах, значительно реже выполняли циторедуктивную нефрэктомию, чем пациентам в больницах, участвующих в образовательной деятельности. Таким образом, авторы резюмировали, что использование циторедуктивной нефрэктомии снизилось в эпоху таргетных препаратов за счет четкого отбора больных на основании групп риска IMDC.

Влитературе широко обсуждается не только роль циторедуктивной нефрэктомии, но

ивремя назначения основополагающей системной терапии. Выборочное использование циторедуктивной нефрэктомии у пациентов, у которых наблюдается благоприятный ответ на предварительную системную терапию, может быть подходом для выбора оптимальных больных мПКР, которые с наибольшей вероятностью выиграют в ОВ. Авторы во главе с B. Bhindi опубликовали статью, в которой оценили роль циторедуктивной нефрэктомии после предварительного приема таргетного препарата сунитиниба, с последующим после циторедуктивной нефрэктомии приемом сунитиниба по сравнению с группой больных, которым не выполняли циторедуктивную нефрэктомию, а только назначали сунитиниб в самостоятельном режиме. В анализ включили 1541 пациента из базы данных IMDC с впервые диагностированным мПКР в период 2006–2018 годов, из которых 651 (42%) получали только сунитиниб, 805 (52%) выполнили циторедуктивную нефрэктомию с последующим приемом сунитиниба и 85 (5,5%) получали сунитиниб с последующей циторедуктивной нефрэктомией, выполненной в период с медианой в 7,8 мес. от установления диагноза мПКР. Медианы ОВ для пациентов, получавших только сунитиниб, циторедуктивную нефрэктомию с последующим приемом сунитиниба и сунитиниб с последующим хирургическим лечением, составляли 10, 19 и 46 мес. соответственно, тогда как медианы времени до зарегистрированной неэффективности сунитиниба составляли 4, 8 и 13 мес. соответственно. В многофакторном регрессионном анализе назначение сунитиниба с последующим выполнением циторедуктивной нефрэктомии ассоциировалось со значительно лучшими показателями ОВ (отношение рисков [HR] = 0,45, 95% доверительный интервал [CI] 0,33–0,60, p <0,001) и периодом до зарегистрированной неэффективности сунитиниба (HR = 0,62, 95% CI 0,46 -0,85, p = 0,003) по сравнению с одним сунитинибом. Среди пациентов, которым выполнили циторедуктивную нефрэктомию, применение сунитиниба с последующим проведением циторедуктивной нефрэктомии было связано с достоверным улучшением ОВ (HR = 0,52, 95% CI 0,39-0,70, p <0,001) и TTF (HR = 0,71, 95% CI 0,56-0,90, p = 0,005) по сравнению с группой больных, которым предварительно выполнили циторедуктивную нефрэктомию с последующим назначением сунитиниба. В заключение авторы отметили, что пациенты с отстроченной циторедуктивной нефрэктомией, после приема сунитиниба, были тщательно отобраны и достигли наилучших показателей выживаемости.

Хирургические вмешательства у больных с распространенными формами ПКР могут быть сопряжены со значительным риском возникновения периоперационных осложнений. Ретроспективное когортное исследование с использованием реестра «American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program» (ACS NSQIP) показало, что серьезные послеоперационные осложнения, включая легочные, тромбоэмболические

203

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

события, осложнения и кровотечения, чаще встречались у пациентов, перенесших циторедуктивную нефрэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими нефрэктомию по поводу локализованного ПКР (7,8% против 3,2% соответственно).

Большинство крупных рандомизированных опубликованных исследований включало преимущественно больных светлоклеточным мПКР, в связи с чем в настоящее время не существует четких рекомендаций по лечению больных с несветлоклеточными вариантами мПКР. Большинство авторов предлагают при резектабельности опухолевого процесса и промежуточном и благоприятном прогнозе по IMDC выполнять циторедуктивную нефрэктомию и метастазэктомии при олигометастатическом процессе этой группе больных.

Таким образом, циторедуктивная нефрэктомия является частью комплексного подхода к лечению, которая сопровождается проведением системной терапии (таргетная или иммуноонкологическая терапия). Удаление первичной опухоли позволяет предотвратить прогрессирование ПКР, уменьшить боль и купировать гематурию, сопровождающуюся анемией, у строго отобранных больных.

Литература

1.GLOBOCAN: cancer incidence and mortality worldwide in 2020. Доступно по адресу http:// gco.iarc.fr/

2.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред). Злокачественные новообразования в России в 2019 году: заболеваемость и смертность. М., 2021.

3.Клинические рекомендации по лечению рака паренхимы почки у взрослых Министерства здравоохранения Российской Федерации, версия 2021 г. Опубликованы на сайте МЗ РФ, доступны по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/10_2

4.Клинические рекомендации АОР «Рак паренхимы почки». - 2020. https://oncology-associ- ation.ru/clinical-guidelines

5.National Comprehensive Cancer Network, Inc. The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Kidney Cancer, version 2.2022. Доступно в сети интернет https://www.nccn.org/guide- lines/nccn-guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1440

6.Escudier, et al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Feb 21. pii: mdz056. doi: 10.1093/annonc/mdz056.

7.Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology (EAU), 2021. Eur Urol. 2021 Oct;80(4):393-397. doi: 10.1016/j.eururo.2021.04.042.

8.Rini BI, Plimack ER, Stus V, Gafanov R, Hawkins R, Nosov D, Pouliot F, Alekseev B, Soulières D, Melichar B, Vynnychenko I, Kryzhanivska A, Bondarenko I, Azevedo SJ, Borchiellini D, Szczylik C, Markus M, McDermott RS, Bedke J, Tartas S, Chang YH, Tamada S, Shou Q, Perini RF, Chen M, Atkins MB, Powles T; KEYNOTE-426 Investigators. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-1127. doi: 10.1056/ NEJMoa1816714.

9.Powles T, Plimack ER, Soulières D, Waddell T, Stus V, Gafanov R, Nosov D, Pouliot F, Melichar B, Vynnychenko I, Azevedo SJ, Borchiellini D, McDermott RS, Bedke J, Tamada S, Yin L, Chen M, Molife LR, Atkins MB, Rini BI. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020 Dec;21(12):1563-1573. doi: 10.1016/ S1470-2045(20)30436-8.

10.Brian I. Rini, Elizabeth R. Plimack, Viktor Stus, Tom Waddell, Rustem Gafanov, Frédéric Pouliot, Dmitry Nosov, Bohuslav Melichar, Denis Soulieres, Delphine Borchiellini, Ihor O. Vynnychenko,

204

Raymond S. McDermott, Sergio Jobim Azevedo, Satoshi Tamada, Anna Kryzhanivska, Chenxiang Li, Joseph E. Burgents, L. Rhoda Molife, Jens Bedke, and Thomas Powles Pembrolizumab (pembro) plus axitinib (axi) versus sunitinib as first-line therapy for advanced clear cell renal cell carcinoma (ccRCC): Results from 42-month follow-up of KEYNOTE-426. Journal of Clinical Oncology 2021 39:15_suppl, 4500-4500

11.Choueiri TK et al.: Updated e cacy results from the JAVELIN Renal 101 trial: First-line avelumab plus axitinib versus sunitinib in patients with advanced renal cell carcinoma. Annals of Oncology 2020. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.04.010

12.Andrea B. Apolo, Thomas Powles, Mauricio Burotto, Maria Teresa Bourlon, James J Hsieh, Umberto Basso, Amishi Yogesh Shah, Cristina Suarez, Camillo Porta, Carlos H. Barrios, Howard Gurney, Elizabeth R Kessler, Margitta Retz, Saby George, Bernard Escudier, Joshua Zhang, Burcin Simsek, Christian Sche old, Robert J. Motzer, and Toni K. Choueiri Nivolumab plus cabozantinib (N+C) versus sunitinib (S) for advanced renal cell carcinoma (aRCC): Outcomes by baseline disease characteristics in the phase 3 CheckMate 9ER trial. Journal of Clinical Oncology 2021 39:15_suppl, 4553-4553

13.Motzer R, Alekseev B, Rha SY, Porta C, Eto M, Powles T, Grünwald V, Hutson TE, Kopyltsov E, Méndez-Vidal MJ, Kozlov V, Alyasova A, Hong SH, Kapoor A, Alonso Gordoa T, Merchan JR, Winquist E, Maroto P, Goh JC, Kim M, Gurney H, Patel V, Peer A, Procopio G, Takagi T, Melichar B, Rolland F, De Giorgi U, Wong S, Bedke J, Schmidinger M, Dutcus CE, Smith AD, Dutta L, Mody K, Perini RF, Xing D, Choueiri TK; CLEAR Trial Investigators. Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2021 Apr 8;384(14):1289-1300. doi: 10.1056/NEJMoa2035716.

14.Motzer R.J., Tannir N.M., McDermott D.F. et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2018;378(14):1277-90.

15.Albiges L, Tannir NM, Burotto M, McDermott D, Plimack ER, Barthélémy P, Porta C, Powles T, Donskov F, George S, Kollmannsberger CK, Gurney H, Grimm MO, Tomita Y, Castellano D, Rini BI, Choueiri TK, Saggi SS, McHenry MB, Motzer RJ. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib for first-line treatment of advanced renal cell carcinoma: extended 4-year follow-up of the phase III CheckMate 214 trial. ESMO Open. 2020 Nov;5(6):e001079. doi: 10.1136/esmoopen-2020-001079.

16.Motzer R, Tannir N, McDermott D, et al. Conditional survival and 5-year follow-up in CheckMate 214: first-line nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal cell carcinoma. Presented at: 2021 European Society for Medical Oncology Congress; September 16-21, 2021; virtual. Abstract 661P.

17.Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer.N. Engl. J. Med. 345(23), 1655–1659 (2001)

18.Mickisch GH, Garin A, Van Poppel H, de Prijck L, Sylvester R. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 358(9286), 966–970 (2001)

19.Flanigan R.C, G. Mickisch, R. Sylvester, C. Tangen, H. Van Poppel, E.D. Crawford. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol, 171 (2004), pp. 1071–1076.

20.Motzer RJ, Bacik J, Schwartz LH et al. Prognostic factors for survival in previously treated patients with metastatic renal cell carcinoma. J. Clin. Oncol. 22, 454–463 (2004).

21.Heng DYC, Xie W, Regan MM et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. J. Clin. Oncol. 27, 5794–5799 (2009).

205

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

22.Heng DY, Xie W, Regan MM et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a populationbased study. Lancet Oncol. 14, 141–148 (2013).

23.C.K. Tsao, A.C. Small, M. Kates, et al. Cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma in the era of targeted therapy in the United States: a SEER analysis. World J Urol, 31 (2013), pp. 1535–1539.

24.Choueiri TK, Xie W, Kollmannsberger C, et al. The impact of cytoreductive nephrectomy on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma receiving vascular endothelial growth factor targeted therapy. J Urol. 2011;185(1): 60-66

25.Culp SH, Tannir NM, Abel EJ, et al. Can we better select patients with metastatic renal cell carcinoma for cytoreductive nephrectomy? Cancer 2010; 116:3378–3388.

26.Margulis V, Shariat SF, Rapoport Y, et al. Development of accurate models for individualized prediction of survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 2013; 63: 947–952.

27.Mani S, Todd MB, Katz K, Poo WJ. Prognostic factors for survival in patients with metastatic renal cancer treated with biological response modifiers. J Urol 1995; 154:35–40

28.Daniel Y.C. Heng, J. Connor Wells, Brian I. Rini et al. Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Synchronous Metastases from Renal Cell Carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. European Urology. Volume 66, Issue 4, October 2014, Pages 704–710.

29.Tsao CK, Small AC, Moshier EL, Gartrell BA, Wisnivesky JP, Sonpavde G, Godbold JH, Palese MA, Hall SJ, Oh WK, Galsky MD. Trends in the use of cytoreductive nephrectomy in the United States. Clin Genitourin Cancer. 2012 Sep;10(3):159-63. doi: 10.1016/j.clgc.2012.03.008. Epub 2012 May 30. PMID: 22651971; PMCID: PMC4744481.

30.Bhindi B, Graham J, Wells JC, Bakouny Z, Donskov F, Fraccon A, Pasini F, Lee JL, Basappa NS, Hansen A, Kollmannsberger CK, Kanesvaran R, Yuasa T, Ernst DS, Srinivas S, Rini BI, Bowman I, Pal SK, Choueiri TK, Heng DYC. Deferred Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2020 Oct;78(4):615-623. doi: 10.1016/j.eururo.2020.04.038. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32362493.

31.Wallis CJ, Bjarnason G, Byrne J, et al. Morbidity and mortality of radical nephrectomy for patients with disseminated Cancer: an Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Urology 2016; 95:95–102. 18. Cloutier V, Capitanio U, Zini L, et al. Thirty-day mortality after nephrectomy: clinical implications for informed consent. Eur Urol 2009; 56:998–1003

206

2. ВОЗМОЖНОСТИ ПАЛЛИАТИВНОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЗНО ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.А. Крашенинников, А.С. Калпинский, Н.В. Воробьев

Для цитирования: Возможности паллиативного противоопухолевого лечения у пациентов с ЗНО предстательной железы / А.А. Крашенинников, А.С. Калпинский, Н.В. Воробьев // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 207—213.

РПЖ является одной из наиболее актуальных проблем в онкологии на сегодняшний день в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает второе место, что соответствует 15,7% всех диагностированных новообразований

умужчин. У большинства пациентов на момент установления диагноза имеется локализованный или местно-распространенный неметастатический РПЖ, тем не менее примерно

у20% мужчин на момент установления диагноза РПЖ уже имеются регионарные или отдаленные метастазы.

Лекарственная терапия является основным методом лечения мужчин с метастатическим РПЖ. Показатель общей выживаемости больных данной группы варьируется, по данным литературы, от 11 до 78 мес. Со временем на фоне проводимой терапии РПЖ переходит в фазу кастрационной рефрактерности (кастрационно-рефрактерный РПЖ, крРПЖ), что требует применения дополнительных лекарственных препаратов (химиотерапевтические препараты, антиандрогены второго поколения и т.д.). У 84% мужчин с крРПЖ обнаруживаются метастазы, а у 5% пациентов метастатическая болезнь развивается в течение двух лет после постановки диагноза. У больных крРПЖ резко повышается вероятность развития осложнений со стороны нижних и верхних мочевых путей за счет локального роста опухоли предстательной железы и/или возникновения метастазов в тазовых лимфатических узлах со сдавлением мочеточников. Данные осложнения развиваются более чем у трети всех пациентов без локального лечения РПЖ. Осложнения прогрессирующего крРПЖ могут включать в себя острую задержку мочеиспускания за счет инфравезикальной обструкции, уретерогидронефроз, рецидивирующую макрогематурию с/без тампонады мочевого пузыря, ректоуретральные или ректовезикальные свищи и боль в области таза. Помимо осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, также повышен риск осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловленных метастатическим поражением костей скелета: боль в костях, патологические переломы, компрессия или опухолевая инфильтрация спинного мозга. На последнем году жизни 46% пациентов с крРПЖ испытывали вышеописанные симптомы, а 25% пациентов нуждались в паллиативном хирургическом вмешательстве.

Ургентные состояния у больных РПЖ:

●боль в области малого таза;

●острая задержка мочеиспускания;

●макрогематурия (с гемотампонадой мочевого пузыря или без нее);

●уретерогидронефроз, сопровождающийся атаками острого обструктивного пиелонефрита;

●патологические переломы костей.

207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ РПЖ. ПАЛЛИАТИВНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У пациентов с рецидивирующей макрогематурией и отсутствием симптомов инфравезикальной обструкции возможно выполнение эмболизации артерий опухоли предстательной железы. По данным литературы, эффективность методики достигает 86%, является безопасной с низким риском осложнений. Для определения эффективности, алгоритма применения и показаний для данной методики требуется проведение клинических исследований.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (ТУР) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Паллиативная ТУР простаты является методом выбора для лечения пациентов, не являющихся кандидатами для выполнения радикального лечения, с выраженной инфравезикальной обструкцией, которая может сопровождаться рецидивирующей макрогематурией. Результаты ряда исследований подтвердили клиническую эффективность данного паллиативного хирургического вмешательства, составившую 70–90%, с точки зрения улучшения качества мочеиспускания и купирования рецидивирующей макрогематурии с тампонадой мочевого пузыря. В литературе также представлены клинические исследования, демонстрирующие и улучшение показателей выживаемости больных после паллиативной ТУР простаты с назначением системной андрогендепривационной терапии. Тем не менее примерно 10% пациентов требуется выполнение повторного хирургического вмешательства по причине возникновения местного рецидива опухоли. Еще 10–15% больных нуждается в отведении мочи (посредством установки уретрального катетера или эпицистостомы) ввиду рецидивирующей инфравезикальной обструкции или недержания мочи, связанного с самим хирургическим вмешательством. При достаточном опыте хирурга и правильном выполнении паллиативная ТУР предстательной железы не связана с более высокой частотой интра- и послеоперационных хирургических осложнений по сравнению со стандартной ТУР простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Альтернативой ТУР предстательной железы у больных распространенным РПЖ с инфравезикальной обструкцией и задержкой мочеиспускания является ультразвуковая абляция простаты (High Intensive Focused Ultrasound – HIFU). HIFU абляция предстательной железы, по данным ряда исследований, является безопасным и эффективным методом, позволяющим добиться купирования гематурии, устранить обструкцию шейки мочевого пузыря. Тем не менее HIFU абляция предстательной железы не является стандартной методикой, для оценки ее эффективности и безопасности требуется проведение крупных рандомизированных клинических исследований.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ВМП)

Примерно у 5–15% мужчин с крРПЖ развивается обструкция верхних мочевых путей. В случае возникновения обструкции мочеточника опухолью предстательной железы или

208

метастатически измененными лимфатическими узлами малого таза и забрюшинного пространства необходимо рассмотреть вопрос о восстановлении пассажа мочи. Несмотря на эффективность паллиативной ТУР простаты для устранения инфравезикальной обструкции, данный метод неприменим и малоэффективен при опухолевой обструкции устьев мочеточников. К вариантам паллиативных вмешательств в данной клинической ситуации относят внутреннее или наружное дренирование мочевых путей (установка внутреннего мочеточникового стента или установка нефростомического дренажа). Для принятия решения о целесообразности данной паллиативной манипуляции важно учитывать потенциальную продолжительность жизни пациента, наличие сопутствующих заболеваний и желание самого больного. Решение необходимо принимать с осторожностью, сообщить пациенту о рисках возможных осложнений. Так как вероятность развития стент-ассоциированной инфекции, миграции стента, его инкрустации и обструкции мочевыми солями являются довольно распространенными осложнениями, которые существенно влияют на качество жизни пациента. Онкологические стенты, устойчивые к сдавлению извне, являются довольно безопасными в отношении вышеописанных осложнений и позволяют длительно поддерживать нормальный пассаж мочи. Тем не менее даже при использовании онкологических стентов вероятность развития вышеописанных осложнений может достигать 25–30%. К ним относятся миграция стента, инфекции мочевыводящих путей и обструкция стентов солями, что требует замены стента и назначения антибактериальной терапии.

При невозможности установки внутреннего мочеточникового стента пациенту может быть рекомендовано выполнение перкутанной нефростомии для наружного отведения мочи. Чрескожная нефростомия является безопасным и эффективным методом лечения обструктивного пиелонефрита и позволяет добиться удовлетворительных показателей выживаемости у больных РПЖ с хронической болезнью почек (ХБП). Так, по данным литературы, у 75% пациентов с тяжелой формой ХБП удается добиться частичного восстановления почечной функции. Однако следует учитывать, что чрескожная нефростомия может быть связана с развитием таких осложнений (около 65%), как развитие артериовенозных свищей и макрогематурии, что требует выполнения дополнительных вмешательств (гемотрансфузия и суперселективная эмболизация почечных сосудов).

Стентирование мочеточника и нефростомия показаны больным РПЖ с обструктивным пиелонефритом, нарушением функции почек и короткой продолжительностью жизни, а также при наличии противопоказаний для реконструктивных операций. При выборе метода дренирования почек предпочтение стоит отдать внутренним онкологическим стентам, так как они не требуют частой замены по сравнению с нефростомическими дренажами (4–6 мес. против 6 недель соответственно). Кроме этого, наличие внутреннего стента оказывает значительно меньшее влияние на качество жизни пациента по сравнению с наружным нефростомическим дренажом с мочесборником. В том случае если ретроградная установка мочеточникового стента затруднена в связи со значительной опухолевой обструкцией мочеточника, возможно выполнение антеградной установки посредством чрескожной пункции нижней чашечки почки.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Если консервативные методы не позволяют добиться положительных результатов, общее состояние пациента удовлетворительное, а его ожидаемая продолжительность жизни относительно велика, можно рассмотреть более радикальные варианты устранения

209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/