6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

С 2006 года препарат зарегистрирован и разрешен для применения у онкологических пациентов.

Одно из исследований было посвящено оценке перитуморального использования препарата фактор некроза опухолей-тимозин альфа-1 в составе неоадъювантного лечения больных РМЖ IIB–IIIB стадии. В основной группе на фоне применения комбинации цитостатиков и иммунного препарата отмечалось статистически достоверное увеличение числа лечебного патоморфоза 3–4-й степени по сравнению с контрольной группой. Процент достижения объективного ответа в виде частичного и полного регресса опухоли и лимфоузлов в основной группе также оказался достоверно выше, чем в контрольной. Препарат характеризовался удовлетворительной переносимостью, не влиял на частоту и степень выраженности системных побочных реакций. Местные побочные реакции были клинически незначимы и купировались самостоятельно.

Это исследование позволяет рекомендовать препарат к более широкому клиническому изучению у онкологических пациентов.

АДОПТИВНАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ (АИТ)

При данном подходе иммунные клетки (аутологичные или аллогенные) генетически модифицируются (СAR-T-клетки) или обрабатываются химическими веществами (как правило, цитокинами) ex vivo для усиления их активности, а затем вводятся пациенту с целью улучшения противоопухолевого ответа иммунной системы.

Изначально применение АИТ для лечения рака возникло после обнаружения опу- холь-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL – tumor infiltration lymphocytes), которые были инициирующими клетками, используемыми для АИТ. TIL могут быть извлечены из опухолевого материала или биопсийных образцов и лимфоцитов лимфатических узлов, дренирующих опухоль. Однако получение свежего образца опухоли или лимфатического узла, пораженного опухолью, затруднительно. Кроме того, хорошо известно, что TIL подавлены или дисфункциональны вследствие иммуносупрессии и негативного влияния на лимфоциты самой опухоли и ее микроокружения. Поэтому в качестве альтернативного источника клеток для АИТ используются мононуклеарные клетки периферической крови или даже пуповинной крови. При этом было разработано несколько стратегий для индукции дифференцировки различных иммунных клеток.

Адоптивная иммунотерапия, нацеленная на Т-лимфоциты, революционизирует лечение рака, но эффективна только в определенных подгруппах пациентов. Так, в фазе I/II исследования применения АИТ в составе адъювантной терапии при колоректальном раке медиана общей выживаемости составляла 28 месяцев против 14 месяцев (контроль), а сама терапия переносилась очень хорошо.

Во многих работах описаны эффекты комбинации адоптивной иммунотерапии с другими методами лечения. Для того чтобы систематизировать описанные в литературе эффекты ИТ, китайскими исследователями было проведено 29 исследований с участием 2610 пациентов с КРР. Сравнение проводили с химиотерапией и комбинацией химиотерапии с иммунотерапией цитокин-активированными лимфоцитами или сочетанием цитокин-активированных лимфоцитов и дендритно-клеточных вакцин. Метаанализ показал, что АИТ значительно продлевает общую выживаемость (OS) и выживаемость без заболевания (DFS) (1–5 лет OS, P<0,01; 1-, 2- 3- и 5-летняя DFS, P<0,01). Комбинированная терапия также улучшала общий ответ пациентов на лечение, уровень контроля над заболеванием и качество жизни (P<0,05).

90

В МРНЦ им А.Ф. Цыба проводятся исследования по изучению переносимости и эффективности сопроводительной АИТ активированными цитотоксическими лимфоцитами у онкологических больных. В исследование включен 21 пациент с диссеминированными формами рака ЖКТ в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 54 года). У 13 пациентов диагностирован КРР.

АИТ состояла из нескольких последовательных внутрикожных введений активированных с помощью IL-2 invitro лимфоцитов в несколько точек паравертебрально на 3, 5, 7, 9 дни после активации в количестве 2–10 млн. Продолжительность одного курса АИТ в среднем длилась 1–3 месяца. Всем больным было проведено от 1 до 8 курсов АИТ. Выявлена безопасность использования активированных лимфоцитов для адоптивной иммунотерапии. У одного пациента (4,8%) был зафиксирован частичный регресс (уменьшение первичного очага и метастатических очагов более чем на 30%) продолжительностью 7 месяцев. Эта первично неоперабельная больная раком поджелудочной железы IV стадии получила 8 курсов АИТ параллельно с химиотерапией. У девяти больных (42,9%) зафиксирована стабилизация болезни. Продолжительность эффекта составила от 2 до 21 месяца. Максимальное время наблюдения было 37 месяцев. Среди больных с достигнутым ответом на лечение медиана длительности ответа составила 8,7 месяца. Медиана времени до достижения клинического ответа составила в среднем 2,1 месяца.

Приведенные результаты доказывают положительный эффект АИТ, который может способствовать снижению риска метастазирования и рецидива опухолевого роста. Кроме того, в сочетании с химиотерапией метод обеспечивает полноценность реализации противоопухолевого лечения с меньшим количеством побочных эффектов. Таким образом, комбинированная терапия с включением АИТ будет приоритетным выбором для терапии, и в том числе данный безопасный для пациента вид лечения должен быть интегрирован в алгоритмы оказания ранней паллиативной помощи онкологическим пациентам.

С учетом накопленного опыта имеются предпосылки, что посредством применения АИТ можно изменить статус условного паллиативного пациента на статус «курабельного».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия противоопухолевая иммунотерапия превратилась из многообещающего терапевтического варианта в надежную клиническую реальность. Многие схемы иммунотерапии в настоящее время одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейским агентством по лекарственным средствам для применения у больных раком, а многие другие исследуются как самостоятельные терапевтические вмешательства или сочетаются с традиционными методами лечения в клинических исследованиях.

Абсолютно оправданным является наиболее раннее применение различных методов иммунотропной терапии, а с учетом собственного опыта представляется целесообразным более широкое использование адоптивной клеточной иммунотерапии цитокин-активи- рованными лимфоцитами, комбинации препаратов цитокинов и иммуноадъювантов в комплексном лечении метастатических и диссеминированных форм рака. Важным представляется клиническое продвижение комплексных подходов к терапии онкологических пациентов, в которые будут интегрированы принципы ранней паллиативной помощи и подобная иммунотропная терапия.

Согласно вышесказанному можно дать несколько рекомендаций к применению иммунотропной терапии у онкологических больных в разделе ранней паллиативной помощи (см. табл.).

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица. Рекомендации к применению иммунотропной терапии

в разделе РПП у онкологических больных

92

Взаключение хочется особо отметить, что основным принципом назначения иммунотропной терапии являются комплексная оценка состояния всех звеньев иммунной системы и совокупная оценка общего статуса больного врачом-иммунологом, для учета индивидуальных особенностей течения болезни и состояния пациента.

Внаписании данной главы мы не упоминали целый раздел иммунотропной терапии – использование различных биологически активных добавок и адаптогенов, назначение которых с паллиативной целью у онкологического больного возможно и в целом оправданно. Однако объективных клинических исследований данного раздела препаратов не представлено и данный раздел нуждается в тщательном анализе.

Литература

1.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non- small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733–742.doi: 10.1056 / NEJMoa1000678

2.KavalieratosD, CorbelliJ, ZhangD, et al.: Association between palliativecare and patientand caregiver outcomes: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2016; 316: 2104–2114.doi: 10.1001/jama.2016.16840

3.Haun MW, Estel S, Rьcker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane data base Syst Rev. 2017; 6:CD01112. doi: 10.1002/14651858.CD011129.pub2.

4.Gaertner J, Siemens W, Meerpohl JJ, et al. Effect of specialist palliative care services on quality of life in adults with advanced incurable illness in hospital, hospice, or community settings: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2017; 357:j2925.doi: https://doi.org/10.1136/ bmj.j2925

5.Gaertner J, Siemens W, Daveson BA, et al. Of apples and oranges: Lessons learned from the preparation of research protocols for systematic reviews exploring the e ectiveness of Specialist Palliative Care. BMCPalliatCare. 2016;15:43.doi: 10.1186/s12904-016-0110-y.

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.Vanbutsele G, Pardon K, Van Belle S, et al. E ect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: A randomised controlled trial. LancetOncol 2018; 19(3):394– 404.doi: 10.1016/S1470-2045(18)30060-3

7.May P, Normand C, Cassel JB, et al.: Economics of palliative care for hospitalized adults with serious illness: A meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178(6):820–829. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0750.

8.National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Guidelines-Non-small Cell Lung Cancer, Version 3.2020. https://www.nccn.org/global(Accessed February 11, 2020).

9.Planchard D, Popat S, Kerr K, et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. AnnOncol 2019; 30:863-870. doi: 10.1093/ annonc/mdy275.

10.Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ. Cancer immunoediting: integrating immunity’s roles in cancer suppression and promotion. Science. 2011 Mar 25;331(6024):1565-70. doi: 10.1126/science.1203486.

11.Huang H, Liu Q, Zhu L, et al.Prognostic Value of Preoperative Systemic Immune-Inflamma- tion Index in Patients with Cervical Cancer.Sci Rep. 2019 Mar 1;9(1):3284. doi: 10.1038/s41598- 019-39150-0.PMID: 30824727

12.Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ. Cancer immunoediting: integrating immunity’s roles in cancer suppression and promotion. Science. 2011 Mar 25;331(6024):1565-70. doi: 10.1126/science.1203486.

13.Osipov A, Saung MT, Zheng L, Murphy AG. Small molecule immunomodulation: the tumor microenvironment and overcoming immuneescape.JImmunother Cancer. 2019 Aug 22;7(1):224. doi: 10.1186/s40425-019-0667-0.

14.Duan S, Guo W, Xu Z, et al.Natural killer group 2D receptor and its ligands in cancer immuneescape.Mol Cancer. 2019 Feb 27;18(1):29. doi: 10.1186/s12943-019-0956-8.

15.Rosenthal R, Cadieux EL, Salgado R., et al.Neoantigen-directed immuneescape in lung cancer evolution. Nature. 2019 Mar;567(7749):479-485. doi: 10.1038/s41586-019-1032-7.

16.Pawelec G. Does patient age influence anti-cancer immunity? SeminImmunopathol. 2019 Jan;41(1):125-131. doi: 10.1007/s00281-018-0697-6.

17.Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАРМедиа, 2020. 528 с.

18.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение // Фарматека. 2004;7:10–15.

19.Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

20.Хаитов Р.М., Пащенков М.В., Пинегин Б.В. Иммунотерапия. Руководство для врачей. 2020, 352 с.

21.Козель Ю.Ю., Кузнецов С.А., Старжецкая М.В., Мкртчян Г.А., Пак Е.Е., Алавердян И.А. Применение иммуномодулятора Полиоксидония в сопроводительной терапии при лечении детей с солидными злокачественными опухолями. Современные проблемы науки и образования, no. 4 (2015): 421.

22.Гайнитдинова В.В. Применение Полиоксидония в комплексном лечении больных хроническим лимфолейкозом. Уфа, 2002.

23.Стеценко О.Н., Борзова Н.В., Линднер Д.П., Иванова А.С. Влияние иммуномодулятора Полиоксидония на восстановление костного мозга, поврежденного действием гидрокортизона и циклофосфана // Иммунология 26. 2005. Вып. 6.

24.Феденко А.А. Влияние некоторых иммуномодуляторов на иммунную систему и переносимость адъювантной химиоили химиолучевой терапии у больных раком молочной железы. Автореф.дисс.канд. мед.наук. М., 2007. 25 с.

94

25.Филоненко Е.В. Оптимизация химиотерапии больных распространенным раком легкого. Дисс к.м.н. – 2004, 152 с.

26.Чеснокова Н.П., Барсуков В.Ю., Злобнова О.А. и др. Влияние Полиоксидония на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета при узловой форме рака молочной железы на начальных стадиях развития неоплазии // Фундаментальные исследования. 2012; 7(2): 420–23.

27.PruŽinec P, Chirun N, Sveikata A. The safety profile of Polyoxidonium in daily practice: results from postauthorization safety study in Slovakia. Immunotherapy. 2018; 10:131–7. doi: 10.2217/imt- 2017-0116

28.Filomeni G, Rotilio G, Ciriolo MR. Cell signaling and the glutathione redox system. BiochemPharmacol 2002; 64: 1057—1064. doi:10.1016/S0006-2952(02)01176-0

29.Jordan P. A., Gibbins J. M. Extracellular disulfide exchange and the regulation of cellular function. Antioxidants & Redox Signalling 2006; 8: 4:312—324. doi:10.1089/ars.2006.8.312

30.Манихас Г.М., Жукова Н.В. Применение препарата Глутоксим у больных раком желудка, получающих платиносодержащую химиотерапию // Онкология. Журнал им. П.А.Герцена, 2012, 1, 44–46.

31.Любарский М.С., Ткачук О.А., Нимаев В.В. и др. Профилактика инфекционных осложнений и лимфореи в послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии // Сибирский онкологический журнал. 2011, 3; 40–44.

32.Шемеровский А.К. Роль глутоксима в химиотерапевтическом и хирургическом лечении рака молочной железы. Автореф. канд. дисс. СПб., 2013. 27 с.

33.Филатова Е.И., Дятчина Е.В., Былинская Е.Н. и др. Оценка эффективности применения препарата Глутоксим при химиолучевом лечении больных местно-распространенным раком шейки матки. В сб.: Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии. СПб., 2010; 145–147.

34.Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Германов А.Б. и др. Роль иммуномодулятора Галавит

вонкологической и хирургической практике // Российский биотерапевтический журнал. 2004,2;3: 78–84.

35.Вельшер Л.З., Габуния З.Р., Гришина Т.И. и др. Влияние иммуномодулятора Галавит на качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого II–III стадии. Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология. 2004; 1https://umedp.ru/articles/vliyanie_immunomodulyatora_galavit_na_kachestvo_zhizni_bolnykh_nemelkokletochnym_rakom_ legkogo_ii_ii.html (05.04.2021).

36.Харченко В.П., Каприн А.Д., Иванов С.А., Клименко А.А. Патент: Способ детоксикации организма в хирургии местно-распространенного гипернефроидного рака. 2009.

37.Ларина В.Н., Полякова И.Н., Рвачева А.В. и др. Опыт комплексной иммунокорригирующей терапии в лечении урогенитальных инфекций // Андрология и генитальная хирургия. 2000; 1: 27.

38.Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений с помощью активатора местного иммунитета // РМЖ. 2003; 11:646.

39.Fritz J, Karakhanova S, Brecht R. et al. In vitro immunomodulatory properties of gemcitabine alone and in combination with interferon-alpha. Immunol. Lett. 2015;168: 111-119. doi: 10.1016/j. imlet.2015.09.017.

40.Yang JL, Qu XJ, Russell PJ. Interferon-alpha promotes the anti-proliferative e ect of gefitinib (ZD 1839) on human colon cancer cell lines. Oncology. 2005; 69(3): 224–38.doi: 10.1159/000088070.

41.Kit ОI, Maksimov AY, Novikova IA. et al. Colorectal cancer immunotherapy: current state and prospects (review), Современныетехнологиивмедицине. 2017; 9(3):138-148,doi: 10.17691/ stm2017.9.3.18.

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ОПУХОЛЕВЫМИ ПРОЦЕССАМИ

Хирургическое лечение при генерализованных злокачественных опухолях головы и шеи

А.П. Поляков, И.В. Ребрикова, А.В. Мордовский

Для цитирования: Хирургическое лечение при генерализованных злокачественных опухолях головы и шеи / А.П. Поляков, И.В. Ребрикова, А.В. Мордовский // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 97—107.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Плоскоклеточный рак головы и шеи является шестым по распространенности злокачественным новообразованием в мире, в 2018 году было зарегистрировано 890 тыс. новых случаев заболевания. В России ежегодно выявляется более 37 тыс. новых случаев злокачественных опухолей головы и шеи, при этом заболеваемость ежегодно увеличивается. В 2019 году в России выявлено 9815 новых случаев с ЗНО полости рта, прирост за последние 10 лет составил 35,61%; ЗНО глотки — 5978 случаев, прирост за последние 10 лет — 32,25%; полость носа и придаточных пазух – 994 случая, прирост за последние 10 лет — 8,2%; гортани – 6914, прирост за последние 10 лет – 3,14%. В 95% среди всех ЗНО диагностируют плоскоклеточный рак.

Пациенты со злокачественными опухолями головы и шеи имеют плохой прогноз при увеличении стадии опухолевого процесса. Пятилетняя общая выживаемость пациентов в случае, если опухоль не распространяется за пределы органа, при ЗНО гортани составляет 78%, при ЗНО гортаноглотки – 59%, при ЗНО полости носа и параназальных синусов – 84%, при ЗНО носоглотки – 85%, ЗНО полости рта и ротоглотки – 85%, ЗНО слюнных желез – 95%; при распространении опухоли на окружающие ткани и органы или при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость при ЗНО гортани составляет 45%, при ЗНО гортаноглотки – 33%, при ЗНО полости носа и параназальных синусов – 51%, при ЗНО носоглотки – 71%, ЗНО полости рта и ротоглотки – 67%, ЗНО слюнных желез – 69%; при наличии отдаленных метастазов 5-летняя выживаемость при ЗНО гортани составляет 34%, при ЗНО гортаноглотки — 21%, при ЗНО полости носа и параназальных синусов – 42%, при ЗНО носоглотки – 49%, ЗНО полости рта и ротоглотки – 40%, ЗНО слюнных желез – 44% (www.cancer.net).

В среднем около 40% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи имеют при обращении в лечебные учреждения распространенный опухолевый процесс, из них около 10% имеют отдаленное метастазирование, 20–30% пациентов генерализуются в дальнейшем. IV стадия заболевания из числа впервые выявленных злокачественных новообразований в России в 2019 году составила при ЗНО полости рта 34,4%, при ЗНО глотки – 49,7%, при ЗНО гортани — 21,6%. При появлении отдаленных метастазов медиана общей выживаемости составляет около 10 месяцев.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Несмотря на возможности современных методов лечения у 20–30% пациентов развиваются местные и/или региональные рецидивы с/без отдаленных метастазов, что имеет плохой прогноз со средней выживаемостью около 6 месяцев.

Выживаемость пациентов с инкурабельным раком головы и шеи непродолжительна, может составлять от нескольких дней до 3 лет, в среднем около 5 месяцев. Инкурабельным пациент с ЗНО головы и шеи может быть по нескольким причинам: неоперабельность, отсутствие других вариантов противоопухолевого лечения, в том числе при наличии тяжелой сопутствующей патологии и наличии отдаленных метастазов.

У пациентов с генерализованным плоскоклеточным раком головы и шеи хирургическое лечение, направленное на удаление первичного опухолевого очага, играет относительно небольшую роль в лечении по сравнению с симптоматической терапией, паллиативной противоопухолевой лекарственной и лучевой терапией. Хирургическое лечение генерализованным пациентам со ЗНО головы и шеи обычно выполняется с целью обеспечения питания, дыхания, устранения кровотечения и других симптомов и направлено на улучшение качества их жизни.

Пациентам с генерализованными плоскоклеточными ЗНО головы и шеи в большинстве случаев показано лекарственное противоопухолевое или симптоматическое лечение, а также хирургическое лечение, направленное на обеспечение адекватного питания, дыхания, устранение неблагоприятных симптомов.

Удаление локорегионарного опухолевого процесса у генерализованного пациента может быть выполнено по индивидуальным показаниям с целью уменьшения болевого синдрома, остановки кровотечения, санации гнойно-некротического процесса при минимизации послеоперационных осложнений и ожидаемой продолжительности жизни не менее чем при других методах лечения. Хирургическое лечение в большинстве случаев выполняется без реконструктивного этапа с оформлением оро-, фарингоили эзофагостом, трахеостом. Аутотрансплантаты, чаще перемещенные, используются для изоляции магистральных сосудистых пучков, структур основания черепа.

Циторедуктивное хирургическое лечение может быть выполнено с целью уменьшения объема опухоли (первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов), создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии, эффективность и сама возможность проведения которой зависят от объема опухоли, оставшейся в организме.

При операбельном опухолевом процессе в области головы и шеи и наличии единичных отдаленных операбельных метастазов может быть выполнено хирургическое лечение локорегионарного процесса и удаление отдаленных метастазов.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ (ТИПИЧНЫЕ) ВАРИАНТЫ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИИ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ, ГДЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Близость анатомических структур полости рта обеспечивает быстрый рост опухоли на смежные ткани, что способствует увеличению стадии опухолевого процесса, а также особенно при опухолях полости рта, верхних дыхательных и пищеварительных путей быстро приводит к нарушению функции поражаемых органов, в том числе таких важных, как дыхание, прием пищи, речеобразование.

Одним из наиболее частых клинических симптомов местно-распространенных или рецидивных форм ЗНО головы и шеи является орофарингеальная дисфагия. Затруднение или дис-

98

комфорт при глотании (дисфагия) встречается у 60–75% инкурабельных пациентов данной локализации. Существует пять степеней дисфагии – от способности есть нормальную пищу до избирательной способности есть твердую, полужидкую и жидкую пищу и полной дисфагии.

Основной причиной возникновения дисфагии является механическое препятствие — первичный или вторичный опухолевый процесс, локализующийся в орофарингеальной зоне, который вызывает нарушение глотательной функции или нарушение пассажа пищевого комка по верхним отделам желудочно-кишечного тракта. К дополнительным причинам относят: 1) функциональную обструкцию вышеупомянутой локализации, связанную с изменением анатомии, свойств тканей и степени нарушения моторной и/или сенсорной иннервации; 2) побочные явления, вызванные противоопухолевыми методами лечения (хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная терапия); 3) выраженный болевой синдром при приеме пищи. Таким образом, степень нарушения функции глотания зависит от размера и местоположения опухоли, а также от проведенного ранее лечения.

У большинства пациентов с распространенными опухолями головы и шеи наблюдается значительная степень дисфагии, которая способствует снижению веса и недоеданию, что отрицательно сказывается на течении заболевания и качестве жизни. Неадекватный прием пищи у онкологических больных встречается сравнительно часто и, как правило, ассоциирован с существенной потерей массы тела. Неадекватным следует считать питание, при котором пациент не может сам обеспечить поступление более 60% своих энергетических потребностей в течение 1–2 недель.

Помимо неэффективного глотания, дисфагия является основным предрасполагающим фактором для явлений хронической аспирации, которая может привести к пневмонии и способствовать истощению, обезвоживанию и в некоторых случаях смерти. Явление аспирации может протекать бесследно у 40% пациентов.

Еще одним часто встречающимся клиническим симптомом местно-распространен- ных или рецидивных форм ЗНО головы и шеи является нарушение дыхания через верхние дыхательные пути. Причинами этого могут быть: стенозы гортани, трахеи у пациентов с первичными опухолями верхних дыхательных путей, с местно-распространенным опухолевым процессом в области шеи с вовлечением гортани и/или трахеи или возвратных гортанных нервов, с постлучевым отеком; нарушение анатомии дыхательных путей вследствие опухолевого процесса или в послеоперационном периоде; нарушение разграничительной функции надгортанника ввиду опухолевого процесса, в послеоперационном периоде или после лучевой терапии, при нарушении иннервации.

Учитывая кровоснабжение тканей и органов головы и шеи, местно-распространенные опухоли изъязвленной или смешанной формы роста могут быть причиной кровотечения в области головы и шеи, которое возникает примерно у 6–10% пациентов с запущенными злокачественными опухолями. Наиболее опасным является кровотечение из крупных магистральных сосудов (наружная, внутренняя или общая сонные артерии) или ветвей наружной сонной артерии.

УРГЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЗНО ГОЛОВЫ И ШЕИ; ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

К основным ургентным состояниям, возникающим в результате распространения опухолей головы и шеи, относятся острая дыхательная недостаточность при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и кровотечение из опухоли.

99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/