6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии
.pdf
В ходе исследования выявлено, что паллиативная мастэктомия при генерализованном раке молочной железы у ряда пациенток оправданна и позволяет в 51,3% случаев улучшить показатели 3-летней, а у 34,1% больных достичь 5-летней выживаемости. Выявление множественных метастатических очагов в пределах одного органа ухудшает прогноз (5-летняя выживаемость – 41,1% vs 24,6%), однако не является абсолютным противопоказанием к паллиативной мастэктомии. Причем удаление первичного очага необходимо проводить после проведения системной терапии.
Таким образом, были сформулированы показания и противопоказания к выполнению паллиативной мастэктомии.
Рис. 5. Кровотечение из опухоли
молочной железы
Рис. 6. Распад опухоли, присоединение
патологической микробной флоры
Абсолютные показания:
●изолированные солитарные и единичные метастазы в костях, легких и печени;
●наличие таких благоприятных факторов, как высокодифференцированные опухоли (G1), РЭ+, РП+, отрицательная экспрессия онкобелка her2/neu;
●достижение полной или частичной ремиссии, а также стабилизации опухолевого процесса в отношении первичного очага и отдаленных метастазов после системного лечения;
●выполнение ургентных мастэктомий в связи с угрожающим жизни состоянием – кровотечением (рис. 5, 6);
●при условии инфицирования распадающейся опухоли молочной железы и присоединения патогенной флоры хирургическое лечение по жизненным показаниям возможно лишь в специализированном отделении гнойной хирургии.
Относительные показания:
●множественные метастазы в пределах одного органа;
●изолированные солитарные и единичные метастазы в костях, легких и печени и в случае прогрессирования опухолевого процесса после проведения системного лечения 1-й линии;
●при достижении ответа на проведенную лекарственную терапию, несмотря на наличие таких неблагоприятных факторов, как низко дифференцированные опухоли, РЭ -, РП-, положительная экспрессия онкобелка her2/neu.
Условные показания:
Сочетанное метастатическое поражение различных органов. Хирургическое удаление
140
первичной опухоли можно выполнять при ответе на консервативную терапию и наличие осложнений со стороны первичной опухоли.
Противопоказания:
●противопоказано выполнение хирургического вмешательства в связи с невозможностью сопоставления кожных покровов после удаления первичной опухоли, а также невозможностью укрытия дефектов кожными лоскутами (рис. 7–11);
●противопоказано выполнение хирургического вмешательства при тяжелом состоянии пациента, требующем коррекции консервативной вспомогательной терапии.
Рис. 7. Распад опухоли молочной железы |
Рис. 8. Распад опухоли, кожные |
с ее инфицированием и кровотечением |
саттелиты |
Рис. 9. Распад опухоли, присоединение |
Рис. 10. Распадающаяся опухоль |
патологической флоры |
молочной железы |
141
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 11. Кожная язва, распад
первичного очага РМЖ. При наличии эффективных альтернативных нехирургических методов лечения этой патологии следует отдать им предпочтение. Как, например, внутриартериальная эмболизация
(ВАХЭ) первичной распадающейся опухоли молочной железы (рис. 12, 13)
Рис. 12. Распад опухоли молочной |
Рис. 13. Распад опухоли молочной железы, |
железы, вид пациентки до ВАХЭ |
вид пациентки после ВАХЭ, положительная |
|
динамика |
142
ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При небольших очагах распада первичной опухоли молочной железы (рис. 14, 15) и возможности хирургического сопоставления краев раны или возможности забора лоскута для укрытия кожного дефекта и отсутствии опухолевого конгломерата, спаянного с магистральными сосудами в аксиллярной области, возможно выполнение радикальной мастэктомии по Маддену.
При наличии опухолевого конгломерата, прорастающего магистральные сосуды, не стоит прибегать к выполнению лимфаденэктомии, так как это не только затруднит техническую возможность выполнения самой операции, увеличит риск развития послеоперационных осложнений, даст выраженный постмастэктомический синдром, но и не имеет целесообразности, так как не улучшит прогноз жизни данного пациента и значительно ухудшит его качество жизни после операции (выраженный болевой синдром, лимфостаз верхней конечности).
Вряде случаев зачастую стоит прибегать к выполнению мастэктомии по Пирагову или
квыполнению простой санационной мастэктомии, ликвидации источника кровотечения. Смысл операции заключается в удалении молочной железы и фасции большой грудной мышцы с оставлением региональной клетчатки и грудных мышц. Выполняется данная операция при невозможности выполнения радикальной мастэктомии, с паллиативной (санационной) целью, при изъязвлении и кровотечении из опухоли.
Безусловно, как и в предыдущие годы, в настоящее время большинство авторов не рассматривают хирургическое лечение в качестве варианта выбора в комплексной терапии при генерализованном РМЖ. Однако в ближайшем будущем ситуация может измениться
Рис. 14. Подрастание к коже опухоли |
Рис. 15. Рак Педжета с распадом |
молочной железы |
|
143
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в связи с развитием иммунной и таргетной терапии, для повышения эффективности которых будет важным уменьшение биологической массы опухоли.
Таким образом, на основании приведенных сведений из различных источников литературы и результатов собственного исследования можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения больных генерализованным РМЖ возможно удаление первичной опухоли, однако данное решение должно носить индивидуальный персонализированный подход к каждому клиническому случаю.
Случай из практики
Пациентка М., 45 лет.
Диагноз при поступлении: [C50] Рак правой молочной железы IV стадии сT4bN2M1 (hep,pulm,oss). Тройной негативный тип.
Из анамнеза известно, что пациентка в течение года лечилась нетрадиционными методами. В связи с увеличением опухоли в размерах и появлением болей обратилась к онкологу по месту жительства, где был установлен диагноз. Далее пациентке в связи с быстрым ростом опухолевых очагов и угрозой висцерального криза была проведена ПХТ по схеме паклитаксел + карбоплатин + деносумаб. После двух курсов химиотерапии отмечена отрицательная динамика в виде бурного роста опухолевого образования (рис. 16, 17). Учитывая угрозу распада опухоли и кровотечения, по жизненным показаниям пациентке выполнено хирургическое лечение – санационная мастэктомия справа. Однако в связи с генерализацией опухолевого процесса пациентка скончалась в течение недели после выписки из стационара.
Рис. 16. Распад опухоли молочной |
Рис. 17. Разметка кожно-мышечного лоскута |
железы |
для укрытия дефекта после мастэктомии |
144
Литература
1.Каприн А.Д., Старинский В.В. Заболеваемость и смертность в 2019 году. М., 2020.
2.Широких И.М. Использование аутологичных, биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.12,
14.01.17/ Широких Ирина Михайловна. — М., 2019. – 146 с.
3.Сухотько А.С. Паллиативные мастэктомии в комплексном лечении больных раком молочной железы: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.12 / Сухотько Анна Сергеевна. – М., 2014. – 9 с.
4.Кузнецов А.В., Лактионов К.П., Портной С.М., Веригина О.С. Возможности хирургического удаления первичного очага при лечении больных диссеминированным раком молочной железы // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. № 1.
5.Petrelli F, Barni S. Surgery of primary tumors in stage IV breast cancer: an updated meta-anal- ysis of published studies with meta-regression. Medical Oncology 2012;29(5): 3282–90
6.Harris E, Barry M, Kell MR. Meta-analysis to determine if surgical resection of the primary tumour in the setting of stage IV breast cancer impacts on survival. Annals of Surgical Oncology 2013;20(9):2828–34
7.Tosello G, Torloni MR, Mota BS, Neeman T, Riera R. Breast surgery for metastatic breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD011276. DOI: 10.1002/14651858.CD011276.pub2
8.Khan S. A., Stewart A. K., Morrow M. Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer? // Surgery. — 2002. — Vol. 132. — P. 620—626.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Злокачественный плеврит
Д.А. Вурсол, Е.В. Филоненко, О.В. Пикин, А.Б. Рябов
Для цитирования: Злокачественный плеврит / Д.А. Вурсол, Е.В. Филоненко, О.В. Пикин, А.Б. Рябов // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 146—153.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Плевральные выпоты являются распространенной патологией, осложняющей течение весьма широкого спектра заболеваний. В структуре общей заболеваемости удельный вес плевритов составляет 3,4–3,8%.
Первое место как причину плеврального выпота прочно удерживают болезни сердеч- но-сосудистой системы, сопровождающиеся сердечной недостаточностью, далее следуют парапневмонические плевральные выпоты, туберкулез и злокачественные новообразования. Плевральная жидкость воспалительного происхождения называется экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотношения между коллоидно-осмо- тическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.
Опухолевую этиологию плевральных выпотов констатируют у 15–25% больных, что, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе.
Злокачественный плеврит (метастатический плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный плевральный выпот) – синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный первичным (мезотелиома) или метастатическим опухолевым поражением плевры.
Чаще злокачественный плеврит выявляют при раке легкого у 24–50% больных, молочной железы – у 48%, яичников – у 10% и у 26% пациентов с лимфомой. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома, меланома и др.) частота злокачественного выпота не превышает 1–6%.
По локализации метастатический плеврит бывает односторонний или двухсторонний. По характеру метастатического поражения плевры бывают диффузная, узловая, диффузно-узловая формы. Также плеврит бывает диффузный или осумкованный (отграниченный), который подразделяется на верхушечный (апикальный), пристеночный (паракостальный), костнодиафрагмальный, диафрагмальный (базальный), парамедиастинальный, междолевой (интерлобарный). В зависимости от темпов накопления жидкости: быстрые, медленные.
Частота развития мезотелиомы плевры составляет 2–9 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 40 лет. По сводным данным литературы, ежегодно в мире выявляют до 30 тыс. больных с данной патологией, из них в 84% заболевание сопровождается выпотом в плевральной полости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления заболевания различны. При варианте быстрого накопления экссудата заболевание сопровождается нарастающей одышкой, которая также может сопровождаться лихорадкой, болью в грудной клетке. В случае медленного развития плеврита лишь постепенно нарастающая одышка заставляет обратиться больного к врачу и
146
только при обследовании выявляют жидкость в плевральной полости. Чаще наблюдается одностороннее поражение, у некоторых пациентов обнаруживается наклонность к осумкованию выпота.
Злокачественный плеврит в большинстве случаев характеризуется изнуряющими для больного большими темпами накопления жидкости в плевральной полости, что приводит к коллапсу легкого, смещению органов средостения с последующим нарушением сердечной, дыхательной деятельности. Проведение частых разгрузочных плевральных пункций приводит к потере белков, плазменных элементов крови, снижая качество жизни пациентов, что не позволяет в полной мере использовать современные методы лечения основного заболевания, ускоряя истощение и гибель больных.
Поэтому лечение должно быть в первую очередь направлено на устойчивое облегчение симптомов, улучшение качества жизни пациентов, приемлемость и доступность методик, а также предпочтение должно отдаваться менее инвазивным процедурам.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПЛЕВРИТАХ
Системная химиотерапия проводится при химиочувствительных опухолях (рак молочной железы, яичников, мелкоклеточный рак легкого) по стандартным схемам. Эффект системной химиотерапии проявляется также и в приостановлении накопления жидкости в плевральной полости, который наступает в 30–60% случаев.
Терапевтический торакоцентез
Терапевтический торакоцентез является первой линией лечения злокачественного плеврита, протекающего с клинической симптоматикой. Он выполняется с помощью иглы/катетера. Для обеспечения безопасности манипуляцию целесообразно проводить под ультразвуковым контролем. Торакоцентез определяет симптоматическую реакцию на эвакуацию плеврального выпота, проводится оценка способности легкого к «расправлению» и темпов последующей реаккумуляции плеврита. Во время манипуляции необходимо внимательно следить за симптомами дискомфорта в груди и кашлем, чтобы определить количество удаляемой жидкости и избежать развития осложнений. Оптимальным объемом эвакуируемой жидкости за процедуру терапевтического торакоцентеза считается 1,5 л.
Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости целесообразно выполнять при больших объемах жидкости с целью поэтапного удаления последней (в течение нескольких часов или дней) для облегчения симптомов.
К пациентам с быстрой реаккумуляцией злокачественного плеврита (в течение месяца после эвакуации) широко применяется методика длительного дренирования плевральной полости катетером, которая также показана тем пациентам, у которых не расправилось легкое после эвакуации гидроторакса.
Катетер устанавливается в плевральную полость под ультразвуковым контролем на срок 2–12 недель. Процедура не требует госпитализации в стационар и выполняется амбулаторно. Плевральный катетер удаляется при отделении по нему менее 50 мл жидкости за сутки в течение трех дней.
Несколько рандомизированных исследований и один метаанализ показали, что длительное дренирование плевральной полости обеспечивает облегчение симптомов и может
147
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
индуцировать спонтанный плевродез в 40–70% случаев, оптимально подходит пациентам, получающим химиотерапию.
Основными недостатками методики являются более длительное время пребывания катетера в плевральной полости по сравнению с методами плевродеза и риск инфицирования, что требует тщательного ухода и патроната.
Плевродез
Плевродез приводит к облитерации плевральной полости путем индукции воспаления с последующим фиброзом плевры с помощью склерозанта или механического воздействия, является методом выбора лечения больных злокачественным плевритом.
Проведение плевродеза целесообразно пациентам с рецидивирующим метастатическим плевритом, с предполагаемым сроком продолжительности жизни не менее 3–6 месяцев, у которых легочная ткань после эвакуации жидкости полностью занимает плевральную полость.
Совокупный опыт различных исследований показывает, что внутриполостное введение противоопухолевых препаратов позволяет создавать в серозных полостях высокие их концентрации с весьма эффективным местным воздействием, вызывая неспецифическое воспаление, приводящее к плевродезу. Токсическое влияние препаратов на организм выражено в меньшей степени по сравнению с внутривенным или внутримышечным введением.
Для внутриплевральной химиотерапии используют такие препараты, как цисплатин, блеомицин, адриамицин, 5-фторурацил, этопозид и др. У 36–94% больных удается достичь положительного эффекта в виде приостановления накопления жидкости в плевральной полости. Побочные реакции при внутриплевральном введении противоопухолевых препаратов сводятся к повышению температуры тела, тошноте, рвоте, боли в грудной клетке, угнетению кроветворения.
Также при метастатических плевритах нашла применение внутриплевральная иммунотерапия модификаторами биологического ответа (интерлейкин-2, интерферон, фактор некроза опухолей), которая расширяет возможности лекарственного противоопухолевого лечения и удовлетворительно переносится больными. Эффективность иммунотерапии при злокачественном плеврите различной этиологии объясняют противоопухолевым действием клеток-киллеров, которые способны лизировать опухолевые клетки. Наиболее эффективным, по данным зарубежной литературы (до 94,8%), оказалось сочетание интер- лейкина-2 и других иммуномодуляторов с лимфокинактивированными клетками-килле- рами. Практически аналогичные данные приводит в своем исследовании Б.Е. Полоцкий (2004 г.), после внутриплеврального введения интерлейкина-2 и лимфокин-активиро- ванных клеток 25 больным со злокачественным плевритом полный эффект достигнут у 14 (56%) больных, частичный — у 8 (32%).
Для осуществления плевродеза при метастатических плевритах достаточно широко используются неспецифические препараты: тальк, доксициклин, бетадин и др.
Способность различных внутриплеврально введенных фармакологических препаратов вызывать уменьшение или прекращение накопления жидкости при метастатических плевритах определяется цитотоксическим эффектом на мезотелий плевры, возникновением «химического» плеврита с последующим развитием мезотелиального фиброза и облитерации мелких сосудов, а не специфической опухолевой активностью, что подтверждают экспериментальные исследования.
Наилучший эффект плевродеза при внутриплевральном введении неспецифических препаратов, по данным многих авторов, возникает на фоне дренированной плевральной
148
полости и активной аспирации, которая проводится для восстановления отрицательного давления в плевральной полости, полного расправления легкого и осуществления длительного контакта листков плевры с целью обеспечения наилучшей эвакуации жидкости.
В настоящее время в практике наиболее широкое распространение получила методика плевродеза тальком. В 1935 году N. Bethune впервые показал хорошую эффективность достижения облитерации плевральной полости при внутриплевральном введении стерильного талька у больного со спонтанным пневмотораксом. В 1958 году J.S. Chambers применил внутриплевральное введение стерильного талька у 20 больных с канцероматозом плевры и плевритом – положительный эффект был достигнут у 17 больных (85%). В последующем для достижения плевродеза при плевритах у онкологических больных были предложены различные методики введения чистого или йодированного талька. J.S. Chambers (1958 г.) рекомендует вводить суспензию талька через дренаж с последующим активным дренированием плевральной полости до 20 дней. G. Roche (1963 г.), D. Weissberg (1981 г.) и др. предлагают припудривать листки плевры тальком при помощи специального пульверизатора через троакары торакоскопа с последующим длительным дренированием, что позволяет также при торакоскопии осмотреть плевру и произвести прицельную биопсию для верификации диагноза. R.C. Camishion (1962 г.), D.C. Mac Gregor (1966 г.) и др. выполняли торакотомию, декортикацию легкого и втирание талька в плевральные листки с последующим длительным дренированием.
Методика торакоскопического плевродеза тальком
В настоящее время наиболее оптимальной является методика торакоскопического плевродеза талька. За 1–2 дня до процедуры в плевральную полость устанавливают катетер и максимально эвакуируют жидкость. При рентгенологическом исследовании контролируют способность легкого к расправлению. В случае ригидного легкого и невозможности занять объем плевральной полости плевродез противопоказан. Видеоторакоскопию выполняют в условиях общей анестезии. Используют троакары диаметром 10 мм для оптики и один и/или два диаметром 5 мм. Аспирируют жидкость, фибринозные сращения разделяют, плотные спайки рассекают электрокоагуляцией. Тщательно осматривают париетальную и висцеральную плевру, выполняют биопсию из подозрительных участков. Оценивают способность легкого к расправлению в условиях повышенного давления в бронхиальном дереве. При неполном расправлении рассматривается вопрос о возможности выполнения декортикации. Для плевродеза используют 5 г порошка стерильного очищенного талька, который инсуффлируют через специальный распылитель под визуальным контролем. Плевральную полость дренируют одним дренажом, который удаляют при количестве отделяемого менее 100 мл в сутки (обычно через 5 дней).
По данным G. Cardillo и соавт. (2002 г.), которые выполнили торакоскопический плевродез тальком у 611 больных, осложнения констатированы у 3,1% больных, летальность составила 0,8%. Средняя продолжительность госпитализации составила 5,8 сут. Эффективность использованной методики составила 92,7%. Сходные показатели эффективности плевродеза тальком у 105 и 393 больных приводят Schulze и de Campos – 93,0% и 93,4% соответственно.
К побочным явлениям при плевродезе тальком относятся повышение температуры, развитие эмпиемы плевры и респираторного дистресс-синдрома, с чем могли быть связаны высокие цифры (8,8–13%) летальности.
На частоту развития респираторного дистресс-синдрома влияет размер частиц талька. Так, в исследовании, проведенном J.P. Janssen (2007 г.) у 558 больных, которым проводили плевродез методом торакоскопии с введением 5 г талька с помощью пневматического
149
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/