6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

в области послеоперационного рубца передней грудной стенки. После ФДТ полная регрессия опухоли наблюдалась в 41% случаев, частичная регрессия – в 36%, ограниченная регрессия – в 23%.

Исследование врачей из МРНЦ им. А.Ф.Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ показывает, что после курса фотодинамической терапии у 46 пациенток, имеющих в сумме 535 метастатических очагов, полная регрессия отмечается в 33,6% (n=180), частичная регрессия – 39,4% (n=211), стабилизация – 22,6% (n=121), прогрессирование – 4,4% (n=23). Объективный ответ получен в 73,0% случаев, лечебный – в 95,6% (рис.3).

Немало работ посвящено зарубежными специалистами оценке клинической эффективности ФДТ у пациенток с кожными метастазами рака молочной железы. Так, P. Wyss с соавт. приводит результаты применения двух различных протоколов ФДТ в лечении кожных метастазов. Первый протокол включал введение ФС мета-тетра(гидроксифенил) хлорина в дозе 0,10 мг/кг с последующим облучением в дозе 5 Дж/см2, тогда как во втором протоколе доза ФС составляла 0,15 мг/кг, а облучения – 10 Дж/см2.В результате у всех пациенток был отмечен полный клинический эффект, причем вне зависимости от дозы ФС или облучения. Авторы отмечают, что скорость заживления преимущественно зависела от облучаемой площади участка.

Меланома – третья по частоте причина метастазов в коже после рака молочной железы и рака легкого. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2–10% случаев, в некоторых исследованиях эта цифра выше и составляет 18%.

Метастазы в коже могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или вдали от него. Окраска, величина и консистенция их различны. Проблемой, с которой сталкивается врач-онколог при лечении пациентов с данной нозологией, является множественный характер поражения узловой формы роста, при этом метастазирование происходит, как правило, в различные анатомические области. Узловые метастазы реализуются как лимфогенным, так и гематогенным путем и представляют собой внутриили подкожные узлы круглой или овальной формы величиной от 0,5 до 2–4 см в диаметре. Развивается кожный метастатический процесс, как правило, постепенно.

При лечении внутрикожных метастазов меланомы общепринято применение хирургического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения. Выбор тактики зависит в каждом конкретном случае от многих факторов, включая локализацию процесса. Однако, несмотря на достижения в лекарственной терапии метастатической формы меланомы кожи и многообразие противоопухолевых препаратов, успех при лечении данного заболевания не всегда возможен.

Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижения качества их жизни. Именно такие пациенты нуждаются в лечении другими альтернативными методами, обладающими высокой противоопухолевой эффективностью. Одним из таких методов является ФДТ. Дополнительное преимущество ФДТ заключается в ее относительной безболезненности и возможности повторения в амбулаторных условиях.

Свидетельством этому, в частности, являются результаты клинического использования метода.

Так, в исследовании профессора М.А. Каплана и соавт. представлены результаты паллиативного лечения 55 больных с транзиторными метастазами меланомы в кожу

250

и мягкие ткани, включающего фотодинамическую терапию с фотосенсибилизатором Фотолон и лекарственную терапию. Лечение метастазов меланомы в кожу было наиболее эффективно: в 14,3% случаев получена полная регрессия, в 57,1% – частичная регрессия, в 14,3% – стабилизация; прогрессирование – в 14,3% и соответственно объективный ответ был отмечен в 71,4%, лечебный – в 85,7%. Лечение метастазов в мягких тканях привело к следующим результатам: полная регрессия – 0 %, частичная регрессия – 41,7%, стабилизация – 50,0% и только в 8,3% – прогрессирование. При этом объективный ответ был получен в 41,7 %, лечебный – в 91,7%. Медиана времени до прогрессирования у больных с метастазами в кожу (появление новых очагов в местах, где не проводилась фотодинамическая терапия) составила 2,1±0,5 мес., а до прогрессирования с метастазами в висцеральные органы – 6,8±1,9 мес. Лечебный эффект в отношении метастатических образований в коже после очаговой ФДТ у всех больных сохранялся в течение всего срока наблюдения. Медиана продолжительности лечебного эффекта составила 4,8±1,0 мес.

Аналогичные результаты представлены и другими авторскими коллективами. В работе Е.В. Филоненко и других результат проведения ФДТ был следующим: частота полных регрессий опухолей – 48%, частичных регрессий – 41%, ограниченных регрессий – 11%. У всех больных на фоне ранее проводимой традиционной терапии была отмечена резистентность опухоли к традиционному лечению.

Авторский коллектив из Белоруссии представил такие данные: полная регрессия внутрикожных метастазов меланомы кожи достигнута у 9 (18%), частичная регрессия – у 28 (56%), стабилизация процесса – у 8 (16%) и прогрессирование – у 5 (10%) пациентов, а объективный терапевтический эффект достигнут у 74% пациентов, лечебный – у 90%.

При лечении метастазов меланомы в кожу, как правило, применяется методика пролонгированной ФДТ, что позволяет воздействовать на внутрикожные метастатические опухолевые очаги меланомы без разрушения окружающей нормальной кожи. Подведение световой энергии к опухолевому очагу осуществляется с помощью воло- конно-оптического световода в дистанционном или контактном положении относительно поверхности опухоли. Поверхностное облучение осуществляется дистанционно с захватом окружающих здоровых тканей вокруг опухолевого очага. Контактное облучение проводится больным с внутрикожным и подкожным расположением опухолевых очагов, у которых над поверхностью метастатического узла имеется неизмененная нормальная кожа. Облучение осуществляется с компрессией тканей над опухолевым узлом, тем самым уменьшается расстояние между опухолевым очагом и источником лазерного излучения со сдавлением кровеносных сосудов, что делает здоровые ткани над опухолевым очагом более «прозрачными» для лазерного излучения. Повторные сеансы ФДТ проводят с интервалом в 24 ч. Курс лечения включает 7–10 сеансов облучения.

Таким образом, метод ФДТ в лечении внутрикожных метастазов диссеминированной меланомы кожи может быть использован в паллиативных целях, его применение позволяет уменьшать объем опухоли и существенно улучшать качество жизни этой сложной категории пациентов. Применение методик ФДТ позволяет получить объективный клинический эффект (полная и частичная регрессия опухоли) у больных с внутрикожно и подкожно расположенными метастазами меланомы от 71,4 до 89% случаев, у которых на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухолей к проводимому лекарственному лечению.

251

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ФДТ В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО РАКА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Тяжесть состояния онкологических больных и низкое качество жизни нередко обусловлены опухолевым поражением пищеварительного тракта. В течение последних десятилетий рак пищевода имеет самый высокий показатель смертности в России.

Радикальное хирургическое лечение получают менее 10% больных, а пятилетняя выживаемость после хирургического лечения не превышает 25%. Более 70% больных раком пищевода на момент обращения уже страдают от дисфагии II–IV степени, что существенно ухудшает функциональное состояние больного и качество жизни.

Но, к сожалению, в большинстве случаев радикальное хирургическое лечение сложно выполнимо из-за распространенности процесса или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Основной задачей лечения этих пациентов можно считать реканализацию пищевода и восстановление адекватного питания, которое крайне затруднено из-за быстрого нарастания непроходимости пищевода.

Показаниями для выполнения паллиативных вмешательств, направленных на восстановление адекватной проходимости пищевода, являются: сужение третьей степени или полная его обтурация злокачественной опухолью, независимо от протяженности поражения, и невозможность радикальной хирургической операции из-за значительной распространенности патологического процесса или высокого риска, обусловленного наличием сопутствующей патологии.

Одним из альтернативных методов оказания паллиативной помощи у неоперабельных больных стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта является ФДТ. Метод ФДТ выгодно отличается тем, что разрушение опухоли достигается при облучении ее низкоинтенсивным лазерным излучением, исключающим опасность неконтролируемого термического повреждения стенки органа, высокой избирательностью поражения опухолевой ткани, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений и возможностью повторения лечебной процедуры.

Целый ряд проведенных исследований демонстрирует эффективность ФДТ как паллиативного метода лечения стенозирующего рака пищевода.Так, в зарубежных исследованиях показано, что применение внутрипросветной фотодинамической терапии позволяет достичь лечебного эффекта при запущенных стенозирующих опухолях.

J.D. Luketich и соавт. опубликовали результаты лечения 77 пациентов со стенозирующим раком пищевода методом ФДТ с использованием фотофрина, значительное улучшение проходимости пищевода по балльной шкале оценки дисфагии через 4 недели отмечалось у 90,8% пациентов, средний показатель времени отсутствия дисфагии составил 80 дней, медиана выживаемости — 5,9 мес.

Еще в одном исследовании (A. Maier и соавт.) ФДТ выполнена 40 больным раком пищевода, и через месяц было отмечено увеличение диаметра просвета пищевода с 6 до 9 мм (у 28 пациентов), 35 (87,5%) пациентов смогли осуществить переход от приема только жидкой пищи к кашицеобразной, а средняя выживаемость составила от 5,8 до 7,7 мес.

Висследовании V.R. Litle и соавт.сообщалось, что паллиативная ФДТ у 215 пациентов

ссимптоматическим прогрессирующим или рецидивирующим раком пищевода привела к улучшению дисфагии у 85% пациентов, медиана выживаемости без дисфагии составила 2 мес., общая выживаемость – 4,8 мес.

Еще одним из широко применяемых способов реканализации пищевода является Nd:YAG-лазерная фотодеструкция. Сравнительный анализ результатов в проспективных

252

многоцентровых рандомизированных исследованиях по применению ФДТ и Nd:YAGлазерного воздействия у пациентов с распространенным раком пищевода показал их одинаковую эффективность в обеих группах в отношении уменьшения симптомов дисфагии, но эффект ФДТ был достоверно более длительным, и при этом процент побочных реакций и осложнений также был достоверно ниже.

ФДТ с паллиативной целью при стенозирующем раке пищевода активно применяется и в онкологических клиниках России. В исследовании Е.Ф. Странадко и соавт. представлены результаты применения ФДТ с ФС Фотодитазин у 52 неоперабельных больных обтурирующим раком пищевода с тяжелой дисфагией, отмечена хорошая переносимость всеми больными, включая пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не отмечено летальных исходов или тяжелых осложнений. Терапевтический эффект заключался в реканализации пищевода и разрешении дисфагии на период 6–7 мес., четверть пациентов прожила более 2 лет. Длительность светлого промежутка после ФДТ также была большей, чем при использовании других методов реканализации (радиочастотная или Nd:YAG-лазерная абляция).

В ФГБУ «НМИЦ радиологии» для паллиативного эндоскопического лечения больных с опухолевой стриктурой верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяли многокурсовую ФДТ с фотосенсибилизаторами фотогем, радахлорин и фотосенс. Реканализация была достигнута в 96% случаев. Кроме того, у 59 больных раком пищевода и желудка после установки стента проводили многокурсовую эндоскопическую ФДТ через прозрачную полимерную стенку стента, что позволило обеспечить более высокий уровень качества жизни: менее выраженный болевой синдром (≤ 2 баллов по визуально-аналого- вой шкале), стабилизацию или увеличение массы тела, более позднюю регистрацию отдаленных метастазов — 7–8 мес. (в группе без ФДТ — 4,5 мес.).

Еще в одном из отечественных исследований по оценке эффективности фотодинамической терапии стенозирующего рака пищевода и кардиального отдела желудка с участием 80 больных показано, что ФДТ обладает выраженной симптоматической эффективностью, которая проявляется устранением либо снижением степени дисфагии (у 68,8% больных), увеличением массы тела (у 51,3% больных), нормализацией показателей белкового и водно-электролитного обмена (у 67,5% наблюдаемых).

Таким образом, представленные результаты подтверждают возможность успешного применения ФДТ в качестве паллиативного метода у больных со стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта.

Методики проведения ФДТ

При стенозирующем распространенном раке возможно применение нескольких вариантов ФДТ, рассчитанной на паллиативный эффект: улучшение проходимости пищи по пищеводу, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

В зависимости от клинических особенностей возможны следующие методики проведения ФДТ. Так, при обширном обтурирующем раке пищевода рекомендуется проведение многокурсовой эндоскопической ФДТ, а при полной обтурации пищевода введение световодов с цилиндрическим диффузором осуществляется после бужирования опухолевой стриктуры по струне-проводнику под рентгенотелевизионным контролем.

При наличии экзофитного компонента стенозирующей опухоли, растущей в просвет пищевода, необходимо применять метод комбинированного подведения света: наряду с внутриопухолевым или внутрипросветным облучением использовать поверхностное эндоскопическое облучение экзофитного компонента опухоли. Подобные варианты ФДТ

253

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

применяют одномоментно или поэтапно по мере достижения частичной или полной реканализации пищевода и улучшения состояния больных.

Кроме того, ФДТ является единственно возможным методом ликвидации опухолевой стриктуры при рецидиве дисфагии после стентирования вследствие прорастания опухоли через стенки протеза или роста опухоли выше и ниже стента.

Паллиативная ФДТ также показана при рецидиве рака в пищеводно-желудочном анастомозе после проксимальной резекции желудка и нижнегрудного отдела пищевода, в том числе при высоком распространении рецидивного процесса по пищеводу.

Спасительная ФДТ является, по сути, единственным вариантом лечения локальных рецидивов после проведения радикального курса химиолучевого лечения.

Заключение. В сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным эндоскопическая ФДТ является оптимальным вариантом комплексного лечения обтурирующего рака верхних отделов пищеварительного тракта, так, эффект реканализации пищевода отмечается у 70–90% больных и может длиться до 6–7 мес., а средняя продолжительность жизни составляет, по данным различных авторов, от 9,3 до 17,3 мес., а иногда до нескольких лет. Несомненным преимуществом является возможность применять ФДТ многократно без ограничения кумулятивной дозы.

Ликвидация дисфагии и увеличение продолжительности жизни больных обтурирующим раком пищевода после ФДТ обусловлены сосудистыми механизмами ФДТ, ведущими к тромбозу сосудов и нарушению кровоснабжения опухоли. Эти факторы обеспечивают длительный период стабилизации процесса и увеличение продолжительности жизни больных. После проведения на первом этапе ФДТ возможно проведение других паллиативных лечебных опций.

ФДТ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Рак внепеченочных желчных протоков (ВЖП) или холангиокарцинома (ХК) развивается из эпителия желчных протоков и характеризуется тенденцией к инвазии в окружающие анатомические структуры, поздней манифестацией клинической симптоматики, значительными трудностями диагностики.

Единственным вариантом радикального лечения больных раком ВЖП является хирургическое вмешательство, общая 5-летняя выживаемость после выполнения резекционных оперативных вмешательств составляет 10–40%, частота рецидивов заболевания — 50–70%.

Но, кроме того, у 80–90% пациентов ХК диагностируется только при появлении первого клинического признака заболевания – механической желтухи в стадии, когда проведение операции невозможно вследствие распространенности процесса. К моменту появления механической желтухи опухоль часто прорастает сквозь крупные сосуды пече- ночно-двенадцатиперстной связки, воротную вену или переходит на головку поджелудочной железы, что снижает возможность выполнения радикальной операции до 23–50%.

Однако ввиду поздней клинической манифестации данных злокачественных новообразований и первичного выявления болезни на поздних стадиях выполнение хирургического лечения возможно лишь у 30% пациентов. При этом частота послеоперационной летальности достигает 15%.

Средняя продолжительность жизни больных неоперабельным раком желчных протоков без специфического лечения составляет лишь 5–9 мес.

254

Проведение больным нерезектабельным неметастатическим раком проксимальных отделов ВЖП I–II стадии по классификации TNM комбинированного неоадъювантного лечения, включающего химиотерапию и радиологическое пособие, с последующим выполнением трансплантации печени, позволяет достичь общей 5- и 10-летней выживаемости в 65% и 59% соответственно.

При распространенном процессе, как правило, выполняется паллиативное дренирование желчевыводящих путей путем чрескожного или эндоскопического введения эндопротезов, что позволяет улучшить качество жизни за счет уменьшения зуда, холангита и боли, но лишь незначительно улучшает продолжительность жизни.

Паллиативная декомпрессия желчевыводящих путей путем транспапиллярного или чрескожного введения билиарного стента облегчает обструктивный холестаз и в настоящее время является стандартом медицинской помощи.

Однако эндопротезы довольно быстро прорастают опухолью, что сопровождается рестенозом и желтухой. Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций составляет 4–12 мес.

Одним из вариантов паллиативного локального пособия, способствующим увеличению показателей выживаемости больных нерезектабельным раком ВЖП, является фотодинамическая терапия (ФДТ).

История применения ФДТ при раке ВЖП начинается с 1991 года: у пациентки с неоперабельным раком общего желчного протока на протяжении четырех лет было проведено 7 курсов ФДТ с паллиативной целью.

С тех пор многие исследования подтвердили значительное преимущество использования ФДТ у пациентов с нерезектабельной холангиокарциномой.

Стали появляться публикации о немногочисленных сериях клинических наблюдений по применению ФДТ рака желчевыводящих путей. ФДТ проводили с внутривенным введением ФС Фотофрин в дозе 2 мг/кг массы тела, и использовался холангиоскоп для внутрипросветного воздействия светом с длиной волны 630 нм. На фоне проводимого лечения у больных отмечалось снижение уровня билирубина в сыворотке крови как минимум на протяжении двух месяцев, улучшение качества жизни при оценке по шкале Карновского с 32% до начала лечения до 70% после ФДТ и статистически достоверное повышение медианы выживаемости.

Вдальнейшем еще рядом авторов было показано, что проведение чрескожной ФДТ как с ФС Фотогем, так и с ФС Фотосан после выполнения наружного билиарного дренирования у больных нерезектабельным раком проксимальных ВЖП способствовало статистически достоверному увеличению в 2–3 раза показателей выживаемости, хотя несколько чаще отмечались признаки холангита после ФДТ, чем после изолированного эндоскопического пособия.

Внаучной литературе регулярно публикуются данные метаанализов о результатах лечения нерезектабельного рака ВЖП с применением методик ФДТ, сравнивается эффективность эндоскопического стентирования в комбинации с ФДТ и только стентирования ЖВП при проведении паллиативного лечения ХК. Все авторы подчеркивают достоверное увеличение показателя как общей 1-летней выживаемости больных в группе

сФДТ, так и медианы общей выживаемости (от 8 до 21 мес.) больных группы комбинированного с ФДТ лечения. В исследовании, проведенном M.E. Ortner и соавт., медиана выживаемости после ФДТ составила 493 дня по сравнению с 98 днями у пациентов, получавших только биллиарный стент. В работе, проведенной Т. Zoepf и соавт., показано аналогичное преимущество в выживаемости в группе ФДТ — 630 дней по сравнению

255

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

с 210 днями в группе только со стентом. A. Wagner и соавт. также отметили достижение медианы общей выживаемости больных нерезектабельным раком проксимальных ВЖП типа III–IV по Bismuth-Corlette в 18 мес.

По данным Y. K. Cheon, показатели выживаемости больных нерезектабельным раком проксимальных ВЖП при проведении им паллиативных вмешательств (билиарная декомпрессия, ФДТ) в значительной степени определяются степенью распространенности первичной опухоли: медиана выживаемости при II стадии по классификации TNM составляет 14,5 мес., III стадии — 9,4 мес., IV стадии — 7,6 мес. Общая 1-летняя выживаемость больных раком ВЖП II стадии достигает 75,0%, III стадии — 36,3%, IV стадии — 24,2%.

Вроссийских онкологических учреждениях также успешно проводится внутрипротоковая паллиативная ФДТ при нерезектабельном раке ЖВП, что приводит к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни неоперабельных больных.

Всообщении Е.Ф. Странадко и соавт. при проведении многокурсовой ФДТ с ФС Фотосенс и Фотодитазин медиана времени выживания больных составила 18 мес. (минимальное время — 12,5 мес., максимальное – 60 мес.), а в группе, где выполнялись только паллиативные операции, – 11,5 мес.

Впубликациях, вышедших из ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, описаны результаты 118 сеансов (от 1 до 10) внутрипротоковой фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами второго поколения (радахлорин, фотолон, фотодитазин) у 39 больных с опухолью Клацкина (тип IV по Bismuth) 34–75 лет, не подлежащих хирургическому лечению. Пошаговое облучение пораженных протоков осуществляли с помощью введенного под рентгенотелевизионным контролем гибкого световода. На сроках наблюдения 2–47 мес. послеоперационной летальности не было, медиана выживаемости составила 16 мес. (2–47 мес.) от первого сеанса внутрипротоковой ФДТ и 31 мес. (5–69 мес.) со времени установления диагноза. Одно-, двух-, трех, четырех-, пятилетняя актуриальная выживаемость от момента установления диагноза составила 88, 68, 39, 14,8 и 5%.

Данные по увеличению медианы продолжительности жизни (средняя продолжительность составила 14±5 мес.) наряду с купированием явлений печеночной недостаточности

имеханической желтухи так же были представлены в работе А.А. Ширяева и соавт., которые провели ФДТ 23 больным с нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком.

Н. Witzigmann и другие сравнили результаты после паллиативной ФДТ и хирургического лечения. Их исследование показало, что паллиативная ФДТ уступала R0 резекции, однако у пациентов, которым проводилась паллиативная ФДТ, время выживаемости было таким же, как и у пациентов с резекцией R1/R2.

Проведение ФДТ в комбинации с системной специфической лекарственной терапией также способствует повышению медианы безрецидивной выживаемости больных нерезектабельным раком ВЖП до 10 мес. и увеличению показателей общей 1-летней выживаемости пациентов до 88%.

Вбольшинстве исследований показано, что ФДТ переносится относительно хорошо с минимальными побочными эффектами. Возможен болевой синдром разной степени выраженности через 3–5 часов после сеанса ФДТ вследствие развивающегося отека тканей, боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области и полностью купируются на 2–4 сутки при использовании ненаркотических и/или наркотических анальгетиков. Часто отмечается температурная реакция как воспалительный компонент ФДТ, нормализация происходит на 3–4 сутки после сеанса ФДТ.

256

Достаточно частым осложнением является холангит (частота возникновения при ФДТ сопоставима с частотой при проведении только стентирования), который наблюдается в среднем у 25,0–36,49% пациентов.

Кроме того, возможны и такие осложнения, как: острый холецистит, острый панкреатит, абсцессы печени, кровотечение,перфорация желчных протоков, сепсис, инфаркт миокарда. Возможно развитие фототоксической кожной реакции (11,1–36,4%) после проведения ФДТ с фталоцианинами, порфиринами, что нивелируется использованием хлориновых фотосенсибилизаторов, имеющих короткий период кожной токсичности.

Но частота развития нежелательных явлений после ФДТ статистически достоверно не отличается от аналогичного показателя при проведении паллиативных желчеотводящих мероприятий.

Для обеспечения адекватного доступа ко всем отделам ВЖП при проведения ФДТ используются различные способы подведения лазерного излучения: эндоскопическое поверхностное, эндоскопическое внутрипросветное, чресфистульное внутрипросветное. При протяженности стеноза более 4–5 см световое воздействие проводится из нескольких позиций диффузора, перемещая световод под рентгенотелевизионным контролем. Современные фотосенсибилизаторы, такие как производные хлоринов, активируются светом с длиной волны 662 нм, что обеспечивает некроз опухолевой ткани на глубину 5–7 мм, при этом нет побочных реакций и осложнений, связанных с необходимостью соблюдать длительный световой режим.

Заключение

ФДТ в комбинации с желчеотводящими операциями является эффективным малоинвазивным методом лечения неоперабельных больных раком ВЖП, не сопровождается тяжелыми осложнениями и легко переносится пациентами.

Такой способ локального противоопухолевого воздействия, проводимый одновременно с эндоскопическим стентированием или чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков, позволяет улучшить качество ранее считавшихся инкурабельными пациентов, снизить явления печеночной недостаточности, купировать механическую желтуху и повысить общую выживаемость данной категории пациентов.

ФДТ является оптимальным методом для лечения и продления жизни соматически отягощенных пациентов, радикальное хирургическое лечение которым противопоказано или сопряжено с большим риском развития летального исхода. Результаты ФДТ по продолжительности жизни вполне сравнимы с радикальными операциями и превышают таковые для паллиативных операций.

Данный вид локального воздействия рекомендуется для паллиативного лечения больных нерезектабельным раком проксимальных ВЖП в сочетании с эндоскопическим стентированием или чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков не только в самостоятельном варианте, но и в комбинации с системной химиотерапией.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ФДТ

В последние годы появляются научные публикации, посвященные применению ФДТ для лечения инфицированных ран, длительно незаживающих ран, осложненных ожогов, трофических язв, в которых отмечены преимущества фотодинамической терапии по срав-

257

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нению с традиционной терапией, в частности, выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект.

Во многих исследованиях подтверждено, что ФДТ эффективна как при бактериальных, так и при грибковых инфекциях, сокращает время лечения и способствует заживлению раневых поверхностей кожи.

Бактерицидное и бактериостатическое воздействие антимикробной ФДТ на возбудителей инфекционных заболеваний основано на генерации синглетного кислорода и перекисных радикалов ФС, находящихся вне- и внутриклеточно, с последующим развитием каскада фототоксических реакций.

У патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости к ФДТ, что важно при лечении хронических инфекционных процессов. Бактерицидный эффект метода ФДТ при местном применении определяется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать при ФДТ системных побочных эффектов, наблюдаемых при применении антибиотиков и антисептиков.

ФДТ инфекционных заболеваний, вызванных бактериальными возбудителями, представляет собой процесс взаимодействия активных форм кислорода и токсичных радикалов с антистрессорными факторами бактерий. Исходы взаимодействия могут быть различными в зависимости от интенсивности генерации активных форм кислорода, активности антистрессорных протеинов, антиоксидантных ферментов бактерий, a in vivo – от персистенции возбудителя как внутри-, так и внеклеточно, клеточного микроокружения и многих других факторов.

Вряде работ показаны механизмы антимикробной ФДТ с различными фотосенсибилизаторами на некоторые бактериальные возбудители, такие как Pseudomonas aeruginosa синегнойная палочка, Porfiromonasgingivalis.

При антимикробной ФДТ грамотрицательных бактерий, например Pseudomonas aeruginosa, фотодинамической активации могут подвергаться липополисахаридная оболочка бактерий и протеолитические ферменты. Результатом в данном случае является снижение устойчивости к антибактериальным препаратам и вирулентности.

Кроме того, ФДТ действует на некоторые стадии процесса заживления и, как правило, ускоряет восстановление тканей. Yang Tao et al. в одной из экспериментальных работ показывают, что ФДТ с аминоливуленовой кислотой может не только убивать бактерии, но

испособствовать заживлению ран, регулируя воспалительные факторы, ремоделирование коллагена и макрофаги.

Впоследнее время ФДТ гнойных ран проводится и с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда и оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, что проявляется выраженным антибактериальным действием, ускорением очищения ран от гнойно-некротического детрита и сокращением сроков заживления раневых дефектов.

Имеются работы, доказывающие эффективность ФДТ с фотодитазином в лечении гнойных ран и инфицированных процессов у экспериментальных животных.

Так, после ФДТ было отмечено, что площадь раны сокращалась значительно быстрее, при цитологическом исследовании репарация ускорялась (наличие фагоцитов, макрофагов, моноцитов, дифференцирующихся фибробластов) и бактериологическое исследование выявило снижение бактериальной обсемененности. Под действием ФДТ снижается токсическое воздействие бактериальных продуктов, что ведет к уменьшению некротических проявлений и гнойного воспаления, после чего восстанавливается активный фагоцитоз, рана очищается, уменьшаются микроциркуляторные нарушения, усиливаются

258

угнетенные ранее последовательные репаративные процессы: макрофагальная реакция, синтез коллагена, рубцевание и эпителизация.

Вклинике при анализе результатов лечения методом ФДТ с ФС Фотодитазин 120 больных с гнойными и длительно незаживающими ранами мягких тканей различной этиологии и локализации было показано, что этот метод способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротического детрита, появлению грануляций, сокращению сроков начала эпителизации в 1,5–2 раза, а также сокращению сроков полного заживления гнойных ран на 5–7 дней по сравнению с традиционным лечением.

Впоследние годы появились сообщения, что ФДТ не только не замедляет заживление раневых дефектов различного генеза, но и вызывает их ускоренную регенерацию. В работе Е.Ф. Шина и соавт. оценен репаративный эффект ФДТ с комплексом фотодитазинамфифильный полимер у 100 пациентов с гнойными ранами мягких тканей. При применении ФДТ отмечено уменьшение объема фибринозно-лейкоцитарного слоя, активное формирование и созревание грануляционной ткани с увеличением количества макрофагов, фибробластов.

Вышеперечисленные факты подчеркивают, что применение ФДТ с антимикробной целью оправданно и целесообразно при лечении ослабленных онкологических больных

сдлительно незаживающими ранами кожи и мягких тканей различной локализации, у которых скорость репаративных процессов и возможности иммунного ответа снижены. Противовоспалительный компонент ФДТ сравним с лечебным эффектом при применении традиционных антибактериальных методов.

Эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам и губительно действует на антибиотико-резистентные штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки и др.

Развитие резистентности микроорганизмов к ФДТ маловероятно, так как фотодинамическое повреждение обусловлено цитотоксическим действием синглетного кислорода и свободных радикалов. Также следует отметить, что при длительном паллиативном лечении локальных инфекционных процессов противомикробное действие ФДТ не ослабевает, а бактерицидный эффект носит локальный характер и не имеет системного губительного действия на сапрофитную флору организма.

Заключение

В современной онкологической практике фотодинамическая терапия применяется не только при реализации радикальных программ лечения ранних стадий рака кожи и слизистых наряду с лучевым и хирургическим методами лечения, но и активно может быть использована с паллиативной целью для реканализации пищевода, трахеи, крупных бронхов, желчных протоков при далеко зашедших процессах и опухолевых стенозах, при распространенных формах и рецидивах рака кожи, внутрикожных метастазах.

ФДТ также может быть компонентом комбинированного и комплексного лечения онкологических больных (в сочетании с лучевой терапией, хирургическим лечением и химиотерапией) для повышения уровня абластики и увеличения безрецидивного периода при местно-распространенных и диссеминированных процессах.

Применение ФДТ с антимикробной целью оправданно и целесообразно при лечении ослабленных онкологических больных с длительно незаживающими ранами кожи и мягких тканей различной локализации, у которых скорость репаративных процессов и возможности иммунного ответа снижены.

259

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/