6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Ургентные ситуации при лечении пациентов с метастатическим поражением ЦНС включают:

● кровоизлияние в метастатическую опухоль. Наиболее часто встречается при метастазах меланомы и рака почки. При значительном (более 30 мл) объеме и смещении срединных структур требуется экстренное хирургическое вмешательство в объеме удаления метастаза с возможной декомпрессивной краниэктомией;

●окклюзионную гидроцефалию. Риск данного осложнения имеется при метастазах в структуры задней черепной ямки. При неоперабельном очаге (очаг в стволе головного мозга или вентральной поверхности моста) может быть выполнена декомпрессия задней черепной ямки либо установка вентрикуло-перитонеального щунта. При локализации очага в полушариях мозжечка предпочтение следует отдавать микрохирургическому удалению опухоли.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое удаление должно выполняться в объеме тотального удаления метастатического очага с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Операции выполняются в специализированном нейрохирургическом отделении с опытом нейроонкологических операций. Обязательными условиями хирургии опухолей ЦНС являются применение хирургического микроскопа, микрохирургической техники. При операциях в анатомической близости от моторных зон коры или моторных путей, а также в области проекции ядер черепно-мозговых нервов и по ходу черепно-мозговых нервов, рекомендовано использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Для повышения радикальности нейрохирургического вмешательства могут быть использованы нейронавигационные системы, метаболическая навигация с использованием фотосенсибилизаторов.

ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ

Прогностические факторы, влияющие на продолжительность жизни пациентов с метастазами в головном мозге, сформулированы нейрохирургами и нейрорадиологами в виде критериев RPA (табл. 3).

Таблица 3. Модель классификации рекурсивного анализа разделения (RPA)

160

Таким образом, прогноз пациентов с метастатическим поражением головного мозга в целом остается неблагоприятным. Однако данная группа больных является неоднородной, в первую очередь за счет появления новых методов системного лечения. Так, пациенты с множественными метастазами аденогенного рака легкого с драйверными мутациями на фоне комплексного лечения демонстрируют медиану выживаемости более 24 мес. Пациенты с метастатической меланомой с мутациями BRAF в ряде исследований на фоне комбинированной таргетной терапии переживают медиану в 19 мес. Ввиду этого современный взгляд на пациента с метастатическим поражением ЦНС не является пессимистичным и требует быстрых и слаженных действий команды онкологов, нейрохирургов, лучевых терапевтов, морфологов и химиотерапевтов.

Литература

1.Лошаков В.А. Интракраниальные метастатические опухоли: Клиническая неврология / Под ред. А.Н. Коновалова, 2005 год, т. III, ч. 1, гл. 20.2, с.402–408.

2.Palmieri, Diane (Ed.) Central Nervous System Metastasis, the Biological Basis and Clinical Considerations. 2012

3.Posner JB, Chernik NL: Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol 19:579-592,

1978.

4.Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA: Brain metastases: Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 78:1781-1788, 1996.

5.Robert R. Langley1 and Isaiah J. Fidler. The Biology of Brain Metastasis. Clinical Chemistry January 2013 vol. 59 no. 1 180-189

6.Takeshima H, Kuratsu J, Nishi T «Prognostic factors in patients who survived more than 10 years after undergone surgery for metastatic brain tumors: report of 5 cases and review of the literature» – Surg. Neurol 58: 118123,2002

7.Je rey J. Raizer, Lauren E. Abrey. Brain Metastases. Springer, 2007, глава 1, с. 2–3.

8.Vannucci RC, Baten M: Cerebral metastatic disease in childhood. Neurology 1974; 24(10): 981–985.

9.Graus F, Walker RW, Allen JC: Brain metastases in children. J Pediatr 1983; 103(4):558–561.

10.Ротин Д.Л. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты развития метастазов в головной мозг // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2012 – 2; с. 70–76.

11.Disibio G., French S.W. Mettastatic patterns of cancers: results from the large autopsy study. Arch Path Lab Med 2008; 132: 931—939

12.Hwang Close T.P., Grego J.M. et al. Predilection of brain metastasis and gray and white matter junction and vascular border zones. Cancer 1996; 77: 8: 1551—1555

13.He B.P., Wang J.J., Zhang X. et al. Di erential reactions of microglia to brain metastasis of lung cancer. Mol Med 2006; 12: 7—8: 161—170

14.Follmore C.M., Kuperwasser C. Human breast cancer cell lines contain stem-like cells that self renew. Breast Cancer Res 2008; 140: 62—73.

15.Погорелова Ю.А., Франциянц Е.М., Балязин И.В., Комарова Е.Ф., Черярина Н.Д. Состояние свободнорадикальных процессов в ткани опухолей мозга и метастазов рака различной локализации в головной мозг // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. 2011 – 3: 112–116.

16.Patrick Hanssens, Bengt Karlsson, Tseng Tsai Yeo, Ning Chou, Guus Beute, Detection of brain

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Паллиативное хирургическое лечение при осложненном раке желудка IV стадии

В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, А.В. Чайка

Для цитирования: Паллиативное хирургическое лечение при осложненном раке желудка IV стадии / В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, А.В. Чайка // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 163—171.

ВВЕДЕНИЕ

Рак желудка остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека, занимая пятое место в структуре онкологической заболеваемости и третье – в структуре смертности от злокачественных новообразований в мире. Несмотря на существенное улучшение ранней диагностики, благодаря развитию эндоскопических технологий и внедрению программ популяционного скрининга в некоторых странах Азии, в глобальной мировой статистике среди вновь выявляемых случаев преобладают распространенные формы заболевания. Так, по данным отечественного популяционного ракового регистра, почти 70% вновь выявленных случаев рака желудка приходятся на III–IV стадию заболевания. Таким образом, практическим онкологам чаще приходится иметь дело именно с местно-распространенным и метастатическим раком желудка.

Основным методом лечения больных раком желудка IV стадии является паллиативная химиотерапия, в отдельных случаях дополняемая циторедуктивными вмешательствами при резектабельном олигометастатическом процессе. При тяжелом общем состоянии ограничиваются лишь симптоматической терапией. Несмотря на проводимое лечение, у значительной доли больных с распространенным раком желудка отмечается дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса на фоне системной химиотерапии, а достигаемые ремиссии крайне редко носят продолжительный характер. Возможность реализации программ системного лекарственного лечения, а также время дожития на фоне симптоматической терапии (так называемая лучшая поддерживающая терапия, от англ. Best supportive care) нередко определяются развитием ургентных осложнений опухолевого процесса – кровотечением, перфорацией желудка, опухолевым стенозом или кишечной непроходимостью на фоне перитонеального карциноматоза. В подобных случаях паллиативное хирургическое лечение является единственным шансом на продление жизни больного раком желудка, независимо от того, подлежит он в дальнейшем специальному противоопухолевому лечению или только симптоматической терапии. Важнейшим аспектом является выбор оптимального метода паллиативной помощи исходя из общего состояния, прогноза и ожидаемой продолжительности жизни. Общепринятым принципом паллиативной помощи является минимизация объема операции с целью скорейшей реабилитации для начала или возобновления лекарственной терапии. В случаях терминального состояния больных следует принять трудное решение и отказаться от активной тактики. Такое решение может быть принято врачебной комиссией учреждения на основании консилиума.

В данной главе будут рассмотрены основные ситуации, требующие паллиативного хирургического лечения при распространенном раке желудка, возможные показания и противопоказания к данному виду паллиативной помощи.

163

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА, ТРЕБУЮЩИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Наиболее частыми осложнениями рака желудка, которые могут потребовать паллиативного хирургического лечения, являются: острое или рецидивирующее желудочное кровотечение, декомпенсированный стеноз желудка при любой его локализации (кардия, тело желудка, выходной отдел), перфорация или распад опухоли желудка с развитием перитонита, механическая желтуха, кишечная непроходимость вследствие опухолевой обструкции тонкой или толстой кишки (перитонеальный карциноматоз, врастание в кишку, метастазы в яичниках и параректальной клетчатке с вовлечением кишечника), а также распад метастатических узлов брюшной стенки, надключичных метастазов и т.д. Специфическим осложнением является также развитие венозных тромбозов, в том числе требующих хирургического вмешательства, однако эти осложнения являются темой отдельного обсуждения.

Во всех случаях лечебная тактика строится исходя из принципа наименьшего объема вмешательства. Так, в первую очередь рассматривается возможность проведения консервативной терапии, а также применения эндоскопических и рентгеновских методик, которые на сегодняшний день обладают широкими возможностями для остановки кровотечения, стентирования зон опухолевого стеноза, в том числе желчных протоков и толстой кишки. И лишь при неэффективности или невозможности применения этих методов прибегают к лапароскопическому или открытому оперативному вмешательству на брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Для лечения вышеописанных осложнений применяются следующие виды оперативных вмешательств:

●остановка кровотечения;

●ушивание перфорации желудка;

●еюностомия, илеостомия, колостомия;

●шунтирующие операции;

●гастроэнтероанастомоз;

●холецистоэнтероанастомоз;

●энтеро-энтероанастомоз;

●паллиативная резекция желудка и гастрэктомия;

●паллиативная тубовариоэктомия;

●паллиативное удаление метастазов иной локализации.

Остановка кровотечения из опухоли желудка

Желудочное кровотечение является одним из наиболее частых осложнений при распространенном раке желудка, поскольку рост опухоли сопровождается изъязвлением слизистой, а также формированием ишемических некрозов.

При развитии массивного желудочного кровотечения пациентов экстренно госпитализируют в стационар. Оценивают возможность проведения консервативных мероприятий и эндоскопического гемостаза. При неэффективности эндоскопических методов, рецидивирующем характере кровотечения принимают решение о хирургическом вмешательстве. Объем операции может варьировать исходя из тяжести состояния, источника

164

кровотечения (локальное изъязвление, диффузное кровотечение большой площади или распад опухоли), а также резектабельности процесса. Минимальный объем вмешательства может включать перевязку левой желудочной артерии, прошивание кровоточащей опухолевой язвы, иссечение источника кровотечения. При распадающейся опухоли, невозможности достичь гемостаза минимальным вмешательством на желудке прибегают к паллиативной резекции или гастрэктомии (см. паллиативная резекция желудка).

S. Sheibani и соавт. провели ретроспективный анализ 2166 больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. 106 (5%) из них имели опухолевую природу. 75% больных с кровотечением из опухолей верхних отделов ЖКТ имели метастатическую стадию заболевания, причем у 79% кровотечение было манифестирующим симптомом заболевания. У подавляющего большинства пациентов кровотечение удалось остановить эндоскопическими методами или на фоне консервативной гемостатической терапии. Лишь 2% потребовали хирургического вмешательства.

Альтернативными методами гемостаза при желудочном кровотечении при раке желудка также являются транскатетерная артериальная эмболизация (TAE) и крупнофракционная лучевая терапия. Клиническая эффективность TAE варьирует от 40 до 65%, крупнофракционное облучение позволяет остановить кровотечение в 69–91% случаев.

Ушивание перфорации желудка

Перфорация опухоли желудка является редким (0,6–3,9%), но грозным осложнением опухолевого процесса. В структуре перфораций желудка на долю рака приходится 10– 16%, летальность варьирует от 10 до 80%.

Влитературе описаны методы эндоскопического закрытия острых перфораций желудка, однако указанные технологии применяются главным образом при ятрогенных перфорациях

входе эндоскопического лечения. При распространенных опухолях перфорация желудка, как правило, приводит к перитониту и требует экстренного хирургического вмешательства.

Взависимости от местной распространенности и тяжести состояния больного принимают решение о выборе объема операции. Минимальный объем включает в себя ушивание перфоративного отверстия с применением сальникового лоскута. Данный объем вмешательства предпочтителен при распространенном опухолевом процессе, массивной перитонеальной диссеминации, тяжелом общем состоянии больного и низкой ожидаемой продолжительности жизни. При резектабельном опухолевом процессе, удовлетворительном общем состоянии, перспективах проведения лекарственного лечения с целью достижения клинической ремиссии или длительной стабилизации целесообразно рассмотреть вопрос о паллиативной резекции желудка или гастрэктомии. Также учитывают тяжесть и давность развившегося перитонита. В тяжелых случаях требуется выполнение программных санаций брюшной полости.

ЕЮНОСТОМИЯ, ИЛЕОСТОМИЯ, КОЛОСТОМИЯ

Еюностомия с целью обеспечения энтерального питания показана при декомпенсированном стенозе на уровне кардии или верхней трети желудка, а также при субтотальном или тотальном поражении желудка, когда наложение обходного гастро-энтероанастомоза технически невозможно. Широкое распространение эндоскопического стентирования значительно сузило показания к данному виду операции, однако на практике нередки ситуации, когда постановка стента невозможна технически либо отмечается миграция стента.

165

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Формирование еюностомы может быть выполнено лапароскопически, из мини-доступа с лапароскопической ассистенцией и открытым способом. Основные способы еюностомии, применяемые на практике, это еюностомия по Витцелю и по Майдлю (Roux-en-Y еюностомия). Достоинствами первого способа являются отсутствие необходимости формирования анастомоза и возможность пользоваться стомой сразу после операции. Основные недостатки еюностомы по Витцелю – малый диаметр катетера и риск его обструкции, что требует введения только жидких пищевых смесей. Существует риск несостоятельности швов в зоне выведения катетера и фиксации петли тощей кишки к брюшной стенке, что приводит к развитию перитонита. В свою очередь еюностома по Майдлю позволяет обеспечить питание полужидкой и даже кашицеобразной пищей за счет большего диаметра зонда, а также позволяет легко поменять зонд в случае его обструкции. Недостатками еюностомы по Майдлю является необходимость формирования межкишечного анастомоза, а также частое подтекание кишечного отделяемого с развитием парастомических кожных осложнений.

Оба варианта еюностомии могут быть выполнены в лапароскопическом варианте. Большие технические сложности возникают при необходимости еюностомии на фоне распространенного перитонеального карциноматоза с массивной опухолевой инфильтрацией брыжеек и петель кишечника. В некоторых случаях данная операция становится технически невозможной.

При развитии кишечной непроходимости вследствие прямого прорастания опухоли желудка или метастазов в кишку либо развития спаечной непроходимости на фоне перитонеального карциноматоза нередко требуется выведение илеостомы или колостомы . Как правило, показанием к илеостомии является наличие опухолевого конгломерата в области илеоцекального угла (карциноматоз, метастаз в правом яичнике) с развитием низкой тонкокишечной непроходимости. В зависимости от клинической ситуации может быть сформирована концевая или двуствольная илеостома. В случае развития толстокишечной непроходимости на уровне поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки или дистальнее выполняют колостомию, чаще двуствольную. Непроходимость на уровне тощей кишки или многоуровневая кишечная непроходимость требуют выполнения шунтирующей операции — формирования обходного анастомоза (см. ниже).

ШУНТИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

При развитии опухолевых стенозов выходного отдела желудка, тонкой и толстой кишки (прорастание, карциноматоз брюшины), холедоха, применяют шунтирующие операции.

Стеноз выходного отдела желудка – частое осложнение распространенного рака желудка. Данное осложнение приводит к тошноте, рвоте, электролитным нарушениям, невозможности перорального питания и прогрессирующей потере веса, что не позволяет проводить специальное лечение и в конечном итоге способно привести к летальному исходу. С целью восстановления пассажа прибегают к эндоскопическому стентированию, формированию обходного гастро-энтероанастомоза или паллиативной резекции желудка (или гастрэктомии). Стентирование и шунтирующие операции имеют примерно одинаковую эффективность (95%), но время до наступления рестеноза при эндоскопическом стентировании гораздо короче. Кроме того, технически стентирование не всегда возможно, а также имеется риск миграции стента и других осложнений. Согласно международным публикациям, включая прямые сравнительные исследования и систематические обзоры, стентирование показано пациентам с короткой ожидаемой продолжительностью

166

жизни, в то время как шунтирующие операции рекомендуются у пациентов с более благоприятным прогнозом. Наличие перитонеального карциноматоза достоверно ухудшает непосредственные результаты шунтирующих операций.

Предложены различные методы гастроеюностомии. Наиболее функционально выгодным на наш взгляд является метод формирования гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле с расположением желудочно-тощекишечного соустья на большой кривизне или задней стенке желудка. Операция может быть выполнена как в открытом, так и в лапароскопическом варианте. Более простой вариант анастомоза с впередиободочным расположением длинной петли и Брауновским соустьем с формированием гастроэнтероанастомоза на передней стенке желудка часто приводит к нарушению эвакуации. Рентгенологически у таких больных эвакуация из желудка достигается лишь в положении лежа на животе.

В связи с развитием рентгеноэндоваскулярных и эндоскопических методов необходимость выполнения шунтирующих операций при механической желтухе, вызванной сдавлением общего желчного протока, практически отпала. Тем не менее в особых случаях, например при наличии показаний к иному симптоматическому вмешательству, возможно одномоментное формирование холецистоэнтероанастомоза.

Перитонеальный карциноматоз является одним из наиболее частых вариантов распространения рака желудка. По мере прогрессирования карциноматоза появляются вначале интермиттирующие, а затем и постоянные симптомы кишечной непроходимости, вызванной обструкцией петель кишечника за счет сдавления и/или прорастания стенки кишки узлами-диссеминатами. При развитии непроходимости на уровне терминального отдела подвздошной кишки, прямой или ободочной кишки операцией выбора является илеоили колостомия. В случаях непроходимости на уровне тощей кишки или многоуровневой непроходимости производят формирование одного или нескольких обходных анастомозов, обычно по методике бок-в-бок ручным или механическим способом. Предварительно осуществляют декомпрессию кишки назоинтестинальным зондом, который оставляют открытым в течение 3–5 суток после операции.

К сожалению, при развитии непроходимости на фоне диссеминированного опухолевого процесса частота повторной непроходимости варьирует от 6 до 47%, повторные операции требуются в 2–15% наблюдений, от 38 до 78% больных нуждаются в повторной госпитализации.

ПАЛЛИАТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИЯ

Максимальным объемом операции при осложненном раке желудка IV стадии является паллиативное удаление первичной опухоли – субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. Данный вид операции применяется при рецидивирующем желудочном кровотечении, перфорации, распаде опухоли, формировании желудочно-ободочных свищей, реже при стенозе кардии, тела или выходного отдела желудка. При заведомо паллиативном характере операции не рекомендуется выполнение расширенной лимфаденэктомии, удаление отдаленных метастазов (за исключением биопсии и овариоэктомии – см. ниже), а объем вмешательства на желудке может быть ограничен его субтотальной резекцией даже при диффузном гистологическом типе и распространении на тело желудка с целью минимизации риска послеоперационных осложнений. В случае выполнения операции по витальным показаниям (профузное кровотечение, перфорация, перитонит) допускаются

167

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мобилизация желудка и обработка сосудов в пределах опухолевого поражения, поскольку речь идет об устранении жизнеугрожающих осложнений.

При неосложненном раке желудка IV стадии паллиативные операции не улучшают выживаемость, по данным крупного рандомизированного исследования REGATTA, и рутинно не рекомендуются. Эта рекомендация не касается циторедуктивных операций при олигометастатическом поражении, выполняемых после успешной химиотерапии (конверсионная хирургия).

Влитературе можно найти многочисленные ретроспективные исследования, которые свидетельствуют о более высокой выживаемости в группе паллиативных гастрэктомий по сравнению с неоперированными пациентами. Однако следует критично оценивать результаты таких нерандомизированных исследований, поскольку в подобных работах в группу хирургического лечения включались пациенты с заведомо меньшей распространенностью процесса, резектабельной первичной опухолью и удовлетворительным общим состоянием, в то время как в группу неоперированных больных, как правило, попадали все остальные пациенты, включая запущенные стадии заболевания. Так, по данным крупнейшего метаанализа (Cowling и соавторы, 2020), включавшего 40 публикаций (1974–2018) и более 56 тыс. больных, паллиативные гастрэктомии достоверно улучшали одногодичную выживаемость по сравнению с другими видами паллиативной терапии (химиотерапия, нерезекционная хирургия и симптоматическая терапия), однако при анализе 2–3-летней выживаемости различия в выживаемости уже не были столь явными. Авторы отмечают также большую гетерогенность оперированной группы больных и влияние на выживаемость различных критериев отбора пациентов на операцию.

Вцелом необоснованное выполнение паллиативной гастрэктомии снижает переносимость лекарственной терапии, отодвигает сроки ее начала, а в случае развития послеоперационных осложнений делает невозможным реализацию современных программ лекарственной терапии.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ТУБОВАРИОЭКТОМИЯ

Метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга) являются одним из наиболее частых вариантов распространения рака желудка. Факторами риска являются молодой возраст, диффузный тип по Lauren, прорастание серозной оболочки и наличие лимфогенных метастазов. По нашим данным, при наличии перитонеального карциноматоза яичники поражаются почти у 40% пациенток. По мере прогрессирования метастазы Крукенберга могут достигать больших размеров, значительно ухудшают качество жизни из-за увеличения живота, затрудняют реализацию программ лекарственного лечения, а при врастании в петли кишечника могут приводить к развитию кишечной непроходимости. По данным различных авторов, паллиативная тубовариоэктомия при метастатическом поражении достоверно увеличивает продолжительность жизни при раке желудка. Так, по данным Yu и соавторов, в группе из 152 женщин с раком желудка и метастазами в яичниках медиана выживаемости составила 19 мес. после тубовариоэктомии в сочетании с химиотерапией и лишь 11,8 мес. – при проведении только лекарственного лечения. При небольших размерах яичников операция может быть выполнена лапароскопическим способом, при гигантских метастазах требуется широкая нижнесрединная лапаротомия. В случае одностороннего поражения, целесообразно выполнить удаление контралатерального яичника с профилактической целью.

168

ПАЛЛИАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ИНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Распространенный рак желудка может сопровождаться метастатическим поражением различных органов, мягких тканей брюшной стенки, пупочной области, кожи, надключичных лимфатических узлов. При поверхностной локализации опухолевых очагов (кожа, брюшная стенка, периферические лимфоузлы) и их симптомном характере (изъязвление, распад, выраженный болевой синдром) может потребоваться удаление метастазов с симптоматической целью. Как правило, объем таких санирующих операций ограничивается удалением метастаза в пределах здоровых тканей, при этом достижение статуса R0 в данном случае не является приоритетной задачей.

Клинический пример

Пациент Р., 43 года. При обследовании в терапевтическом стационаре при ЭГДС диагностирован рак желудка IIA стадии T3N0M0, морфологически – умеренно-дифференцирован- ная аденокарцинома. Проведено комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией (FLOT) и последующим оперативным вмешательством (D2 дистальная субтотальная резекция желудка). Пациент находился под динамическим наблюдением.

Через 6 мес. после завершения первичного лечения у пациента появилась клиника высокой тонкокишечной непроходимости. Был госпитализирован в онкологический стационар. Заподозрено прогрессирование рака желудка. Учитывая возникшее осложнение, невозможность проведения лекарственной терапии, было принято решение о выполнении паллиативной операции. При лапаротомии выявлено прогрессирование заболевания в виде массивного перитонеального карциноматоза (PCI 21) с вовлечением отводящей кишки дистальнее гастро-энтероанастомоза. Произведена паллиативная ререзекция оперированного желудка и отводящей кишки с реконструкцией по Ру. По данным биопсии верифицированы метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы (HER2neu отрицательная экспрессия, MSI не выявлена, PDL-1 отрицательная экспрессия). После операции явления непроходимости полностью разрешились, однако через месяц после операции у пациента отмечено нарастание общего и прямого билирубина, при УЗИ и СКТ отмечены признаки билиарной гипертензии за счет опухолевого инфильтрата в воротах печени. Проведена серия паллиативных малоинвазивных вмешательств – чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, установка наружно-внутреннего билиарного дренажа, стентирование общего желчного протока. Через 3 мес. после паллиативной операции начата системная химиотерапия по схеме FOLFOX. В течение 6 мес. проведено 8 курсов, отмечена стойкая клиническая ремиссия. В течение последующих 8 мес. пациент находился под динамическим наблюдением в удовлетворительном состоянии.

Через 16 мес. после реоперации на брюшной полости вновь появились боли в животе, тошнота, рвота после приема пищи. При обследовании заподозрено прогрессирование опухолевого процесса, рентгенологически и эндоскопически отводящая кишка полностью непроходима за счет сдавления извне. Принято решение о повторной операции по жизненным показаниям. При лапаротомии по всем отделам висцеральной и париетальной брюшины определяются множественные диисеминаты от просовидных до сливных 3–4 см, формирующие многоуровневую кишечную непроходимость. В эпигастральной области определялся конгломерат с вовлечением петель тонкой кишки, попереч- но-ободочной кишки и брюшной стенки с резким сужением просвета кишечника. Произведена интраоперационная эзофагогастроеюноскопия, назо-интестинальная интубация с одномоментным разделением опухолевых сращений. Сформирован обходной илео-илеоанастомоз анастомоз, а также выполнена еюностомия по Витцелю. После реабилитации возобновлена системная химиотерапия по схеме FOLFOX с редукцией доз препаратов на 20% на фоне поддерживающей терапии (энтеральное зондовое и парентеральное питание). В процессе химиотерапии пассаж по кишечнику полностью

169

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/