6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

ское поражение позвоночника часто может сопровождаться патологическим переломом позвонка с возможной компрессией спинного мозга, что приводит к нарушению функций тазовых органов и неврологическому дефициту ниже области поражения. Вышеизложенные изменения ухудшают соматический статус больного и его качество жизни. Все это затрудняет проведение дополнительного и специального лечения, реабилитацию и уход за больным, а присоединение вторичных инфекций и развитие полиорганной недостаточности ведут к фатальным последствиям.

За последние 20 лет благодаря совершенствованию ранней диагностики опухолевого поражения и внедрению новых эффективных методик лекарственного лечения количество пациентов с отдаленными метастазами, в том числе и в костях, увеличилось, а сроки их выживаемости выросли. Подобные положительные тенденции в развитии диагностики и лечения обусловливают возросшую актуальность паллиативных хирургических вмешательств, так как не только продление жизни этой обширной категории больных, но и обеспечение ее адекватного качества являются приоритетными задачами современной онкологической службы.

Основными целями паллиативного лечения больных с метастазами в костную систему являются: восстановление функции поврежденного сегмента; снижение болевого синдрома; адекватный локальный контроль над опухолью; облегчение врачебной и сестринской помощи — улучшение качества жизни больного.

Проблема улучшения качества жизни в современной онкологии обладает своими особенностями. Если для излеченных пациентов качество жизни имеет определяющее значение в плане их социальной и трудовой реабилитации, то для онкологических больных с метастатическим поражением функциональный статус влияет не только на комфортное существование, но и на возможность получать паллиативное лечение, то есть продлить жизнь этой сложной категории пациентов.

Улучшение качества жизни связано в первую очередь с уменьшением болевого синдрома, который присутствует у 55–75% онкологических больных и чаще всего обусловлен метастатическим поражением костей. При этом не у всех пациентов боль адекватно не купируется имеющимися в арсенале врачей лекарственными препаратами. Вышеизложенные факторы значительно снижают качество жизни, уменьшают мобильность и затрудняют проведение специального лечения.

Важную роль в развитии боли имеет раздражение нервных волокон надкостницы за счет резорбции, механической нестабильности и деформации кости. Проведенные исследования указывают на более сложный механизм возникновения болевого синдрома, включающий активацию остеокластов, секрецию опухолевых цитокинов и компрессию нервных окончаний опухолью. Кроме того, кровоизлияния в области литической деструкции вызывают выделение брадикинина, простагландинов, гистамина, которые могут раздражать нервные окончания, вызывая боль. Болевой синдром при множественном метастатическом поражении скелета может носить диффузный характер, или локализованный, при наличии солитарного или единичных опухолевых очагов в костях.

ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ

Первыми и основными симптомами при поражении костей являются: боль, нарушение функции пораженной конечности и ее деформация. За счет увеличения размеров костного метастаза болевой синдром имеет постепенно нарастающий характер, не зависит от активности пациента и часто может возникать в покое. Однако у ряда пациентов с

110

поражением длинных трубчатых костей верхней конечности могут возникать так называемые «замершие» метастазы, то есть болевой синдром отсутствует либо клинически не выражен. Ограничение или нарушение функции пораженной конечности, как правило, вначале может являться следствием болевого синдрома, а в последующем – состоявшегося патологического перелома.

Деформация, уменьшение абсолютной и относительной длины конечности, а также изменение ее нормальной оси являются результатом возникшего патологического перелома длинной трубчатой кости. Под патологическим переломом понимается нарушение целостности кости в результате изменения ее структуры при остеопорозе, первичных доброкачественных, злокачественных и метастатических опухолях.

Доминирующей формой метастатического поражения костной ткани, при которой чаще и происходят патологические переломы, является остеолитическая.

По данным центральных травматологических и онкологических клиник, патологические переломы занимают незначительную часть в структуре всех типов переломов и составляют порядка 1%, и у 2/3 пациентов они вызваны костными метастазами. Частота появления перелома на фоне метастатического поражения варьирует от 5 до 30%. При локализации поражения в проксимальных отделах длинных трубчатых костей вероятность возникновения патологического перелома возрастает до 40–60%. Так, при метастатическом поражении бедренной кости патологические переломы возникают в подвертельной области у 30–40 %, а при переломе шейки бедренной кости — у 25–33% пациентов.

Основными лабораторными показателями, косвенно свидетельствующими о вторичном неопластическом процессе в костях, являются: лейкоцитоз, повышение уровня щелочной и кислой фосфатаз костной фракции сыворотки крови, гиперкальциемия.

Наиболее частым осложнением костных метастазов после патологических переломов считается гиперкальциемия (содержание кальция сыворотки крови превышает 3,0 ммоль/л), которая чаще встречается при литических формах метастазов у 10–15% пациентов. По литературным данным, увеличенное содержание кальция в крови встречается при раке молочной железы (30–40%), раке легкого (20%) и раке мочевого пузыря (8–10%).

Гиперкальциемия может иметь клинические проявления – такие как: слабость, тошнота, рвота, запоры, анорексия, депрессия, нарушения психики, миастения, атаксия, гипотония, полиурия, нарушения на ЭКГ (аритмия). Гиперкальциемия приводит к гиперкальциурии, с последующими морфологическими нарушениями в тканях и органах.

Повышенная концентрация опухолевых маркеров в сыворотке крови служит для определения: первичной локализации опухоли, тактики, метода терапии, а также достоверно помогает судить об эффективности проводимого лечения в динамике (РЭА, СА125, СА 199, СА15-5, ПСА и др.). Эти маркеры имеют высокую информативную ценность для пациентов, у которых единственным клиническим проявлением злокачественного новообразования является вторичное поражение костной системы.

Плановая рентгенография является высокоточным, доступным и недорогим методом для дифференциации метастазов от доброкачественных и злокачественных опухолей длинных костей, однако мало информативна при поражении позвоночника.

Основными рентгенологическими характеристиками вторичных изменений длинных трубчатых костей являются:

●поражение метафизарной части длинных трубчатых костей (80%);

●в связи с тем, что метастатический процесс развивается, как правило, из костного мозга, надкостница вовлекается в поздних периодах. Вовлечение надкостницы отмечается при раке предстательной железы или раке легкого;

111

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

●множественность поражения;

●возможное наличие мягкотканного компонента, чаще при свершившемся патологическом переломе.

В зависимости от характера разрушения костной ткани при рентгенографии выявляются:

●остеолиз (литические метастазы) – встречается у 76–88% больных;

●остеобластоз (бластические метастазы) – у 5–11% пациентов;

●смешанные метастазы – сочетание признаков остеолиза и остеобластоза, часто с преобладанием того или иного компонента – 0,2% пациентов.

При остеолизе кости на рентгенограмме определяются изменения по типу «изъеденности молью» (множественная, мелко- и среднеочаговая деструкция). Эти очаги могут сливаться между собой, образуя протяженные дефекты с возможной диффузной инфильтрацией. Такое поражение костей характерно для метастазов рака молочной железы, рака легкого и рака почки.

Остеобластические метастазы встречаются реже и более характерны для метастазов рака предстательной железы. К признакам остеобластоза относятся: а) округленные, отдельно лежащие очаги (хорошо ограниченные, равномерной плотности); б) пятнистые (несимметричные области различной степени склероза); в) диффузные повреждения больших размеров.

Степень склероза указывает на фазы роста опухоли: «плотные» очаги — признак медленного роста метастаза. Для быстрого роста вторичной костной опухоли характерны смешанные или литические очаги поражения. А очаги склероза в костной ткани говорят о появлении репаративных процессов. Формы костных метастазов различны по морфологии и в ряде случаев могут нести в себе дифференциально-диагностическую ценность (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенографические формы костных метастазов

в зависимости от морфологии первичного очага

112

Сцинтиграфия костей – один из основных методов исследования опухолевого поражения костей, заключающийся в способности опухолевой ткани в костях накапливать «тропные» к ней химические вещества. К ним относится 99mТехнеций, цезий, стронций.

Данный метод имеет высокую разрешающую способность в диагностике локализации, протяженности внутрикостного поражения и степени диссеминации опухолевого процесса по костной системе, однако о морфологии метастаза по данным этого метода судить невозможно (табл. 3).

Таблица 3. Классификация определения степени поражения костей

с учетом данных сцинтиграфии

0 — нормальная сканограмма

1 — кол-во костных метастазов менее 2

2 — кол-во костных метастазов от 6 до 20

3 — кол-во метастазов превышает 20, но меньше чем «superscan»

4 — «superscan», то есть поражены более 75% ребер, позвонков или костей таза

Компьютерная и магниторезонансная томографии – дополнительные и уточняющие методы стандартной рентгенографии, позволяющие визуализировать изменения костной ткани, определить границы внутри- и внекостного распространения опухолевого поражения скелета, уровень резекции кости и объем удаляемых мягких тканей, то есть метод помогает адекватно провести предоперационное планирование. Полученные данные при использовании этих методов, по сравнению с рентгенологическим исследованием, могут более точно конкретизировать течение метастатического процесса в костной системе (остеолизис, остеобластоз или их сочетание), определить объем и степень деструкции кости, а также с высоким процентом вероятности прогнозировать угрозу возникновения

113

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Злокачественная опухоль

Паллиативная операция

Рис. 1. Диагностический алгоритм при наличии риска патологического

перелома (первичный очаг известен)

114

патологического перелома. Компьютерная и магниторезонансная томографии у больных с метастазами в кости должны применяться наряду со стандартной рентгенографией.

Ангиография – вспомогательный метод исследования, имеет ограниченную информативность и служит для определения вовлечения в процесс магистральных сосудов, степени васкуляризации метастаза. При помощи ангиографии возможно проведение селективной эмболизации патологических сосудов богато васкуляризированных новообразований (метастазы рака почки), что способствует снижению возможного риска и объема интраоперационной кровопотери.

Позитронно-эмиссионная томография – метод в диагностике метастазов костной системы у пациентов с невыявленным первичным очагом. Основан на способности патологических тканей с повышенным уровнем метаболизма (в том числе опухоль) накапливать высокий уровень «меченой» глюкозы 6-фосфат.

К числу необходимых и важнейших диагностических мероприятий относятся морфологический (гистологический) и цитологический методы исследования. Материал для этих методов может быть получен путем проведения биопсии очага поражения (пункционная — трепонобиопсия или открытая – «ножевая» биопсия). Ценность и информативность этих методов составляют 85–90%.

Сложности клинической диагностики в интерпретации окончательного диагноза метастатического поражения костей приводят к применению дополнительных методов исследования. Методы лабораторного и инструментального анализа необходимы для диагностики, определения степени диссеминации процесса и формирования окончательной концепции тактики лечения этой группы пациентов (хирургическое, комбинированное, комплексное, паллиативное). При проведении хирургического этапа лечения данные этих методов позволяют адекватно проводить предоперационное планирование и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Многие авторы рекомендуют использовать различные диагностические протоколы для оценки метастатического поражения. Эти блок-схемы помогают хирургам-ортопедам и онкологам установить правильный диагноз и спланировать наиболее корректное лечение. Протокол, который в 2017 году был опубликован M.Szendrői и коллегами, представлен на рис. 1.

При вторичном поражении костей у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе основным фактором выработки тактики лечения является количество метастазов. При солитарном поражении необходимо оценить прогностические факторы, связанные с общим состоянием пациента и первичной опухолью (см. прогностические факторы и выживаемость ниже). Биопсию необходимо выполнять только при подозрении о появлении второго онкологического заболевания или если показана операция, направленная на радикальное удаление опухоли. Оценив данные обследования, состояние пациента и местную распространенность опухоли, мы можем решить, проводить радикальную или паллиативную операцию.

При множественном метастатическом поражении скелета хирургическое вмешательство всегда является паллиативным. Вопрос здесь заключается в локальном статусе пораженной кости независимо от состояния пациента. Риск перелома может быть определен в соответствии со шкалой Mirels, где учитываются четыре фактора: локализация вторичного процесса (верхняя, нижняя конечность или ацетабуло-трохантерная область); процент разрушения костной массы по данным рентгенограмм и компьютерных томограмм (меньше 1/3 диаметра кости, 1/3 — 2/3 диаметра кости, больше 2/3 диаметра кости); тип метастаза (остеобластический, смешанный или остеолитический); наличие и выраженность болевого синдрома (выраженный, умеренный, незначительный) (табл. 4).

115

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 4. Шкала Mirels

Каждую клиническую ситуацию оценивают в баллах (1, 2 или 3), которые суммируют для получения общего числа. Если суммарный балл составляет 7 или меньше, рекомендуется наблюдать за патологическим процессом, а при суммарном балле 8 и более риск развития патологического перелома высокий, что требует хирургической коррекции. Таким образом, самый высокий риск развития патологического перелома наблюдается при локализации процесса в ацетабуло-трохантерной зоне, поражении более 2/3 диаметра кости, при остеолитическом типе метастаза и при наличии выраженного болевого синдрома (суммарный балл — 12). В данных случаях, согласно шкале Mirels, показано выполнение хирургического вмешательства.

Биопсия (тонкоигольная аспирационная биопсия или трепан-биопсия) необходима, если в анамнезе у пациента присутствуют два различных первичных злокачественных заболевания. В случае высокого риска патологического перелома необходима тщательная оценка всех аспектов, таких как: тип первичной опухоли, химиочувствительность, радиочувствительность, количество метастазов и общее состояние больного.

Если нам неизвестна первичная опухоль, то необходимо дополнительно исследовать опухолевые маркеры: ПСА, гормоны щитовидной железы и др. Хирург-ортопед должен иметь в виду, что рак молочной железы, щитовидной железы, легких, почек и предстательной железы в 70% случаев является основным источником метастатического поражения костей. МРТ всего тела, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфия и ПЭТ-КТ помогают выявить первичную опухоль. ПЭТ-КТ обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Данное исследование необходимо выполнять при всех опухолях, обладающих высоким риском метастатического поражения костей, например, таких как рак молочной железы, почек и т.д. С целью проведения морфологического исследования всегда требуется выполнение биопсии, которая также поможет выявить первичный очаг. Биопсия должна проводиться в конце комплекса диагностических исследований, поскольку нарушается целостность пораженной кости и это может привести к патологическому перелому.

Примерно 20% пациентов с костными метастазами направляются с наличием патологического перелома в отделение травматологии. Важно, чтобы тактика лечения этих пациентов обязательно обсуждалась с онкологом, так как лечение патологических переломов отличается от лечения травматических. При травмах для сопоставления отломков требуется срочный остеосинтез, лечение же патологического перелома, как правило, может быть отсрочено. Гораздо важнее оценить общее состояние пациента и прогностические

116

факторы, определить характер опухоли (первичный или метастатический), нежели просто выполнить какой-либо вариант хирургического лечения, например, эндопротезирование или цементную пластику.

Таким образом можно избежать ошибок в тактике лечения пациентов, таких как применение интрамедуллярного остеосинтеза на протяжении всей кости при первичной остеосаркоме.

Несмотря на то что пациенты с патологическими переломами конечностей часто находятся в тяжелом состоянии, проведение обследования для выявления первичной опухоли необходимо. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, МРТ, остеосцинтиграфия, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, а также рентгенография позволяют выявить пять наиболее частых первичных опухолей.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Предотвращение развития осложнений метастатического поражения костей, снижение интенсивности болевого синдрома, восстановление функции поврежденного костного сегмента и улучшение качества жизни пациента являются основными задачами паллиативного лечения пациентов с диссеминированным опухолевым процессом. Паллиативное лечение включает в себя различные консервативные и хирургические методики коррекции, а современная онкология сегодня располагает значительным арсеналом доступных средств и методов специальной противоопухолевой терапии (табл. 5).

Таблица 5. Возможные виды паллиативного воздействия при лечении

костных метастазов

Если доброкачественные опухоли костей, по мнению большинства ортопедов и онкологов, подлежат только хирургическому удалению, то для лечения больных с метастазами в кости применяются комбинированные методы, включающие: лекарственное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия), лучевую терапию и онкоортопедическое пособие. Основополагающим моментом в определении лечебной стратегии у пациентов с опухолевым поражением костей является онкологический статус, оценка которого осуществляется по следующим основным параметрам: морфологическая структура опухоли, степень костной и висцеральной диссеминации, ожидаемая продолжительность жизни больных, чувствительность опухоли к химиолучевому лечению, а также наличие болевого синдрома в пораженном костном сегменте. С обезболивающей целью назначают неопиоидные и опиоидные анальгетики. Однако дозы препаратов, способные купировать болевой синдром при опухолевом поражении костей, довольно высоки, требуют увеличе-

117

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния при прогрессировании опухолевого процесса и часто сопровождаются неблагоприятными побочными явлениями.

Лучевая терапия впервые была применена для лечения костных метастазов через несколько месяцев после открытия рентгеновских лучей в 1895 году. Первое сообщение о противоболевом эффекте лучевой терапии при лечении метастазов рака молочной железы в кости таза приходится на 1907 год, на протяжении последующих лет она стала эффективным методом специальной противоболевой терапии костных метастазов.

Лучевая терапия в настоящее веремя является неотъемлемой опцией в лечении метастатического поражения костей с болевым синдромом и/или наличием стабильного патологического перелома, при этом регресс боли в течение четырех недель отмечается у 70% пациентов. Проведение лучевой терапии ограничено «чувствительностью» опухоли к данному виду лечения, иммуносупрессивным действием на костный мозг, а также невозможностью повторного использования метода в связи с высоким риском повреждения смежных мягких тканей и развития осложнений. Кроме того, после облучения не происходит укрепления пораженных костных структур, соответственно сохраняется угроза патологического перелома и возобновления болевого синдрома. Рецидив болевого синдрома в ранее облученных областях в большинстве случаев становится весьма сложной проблемой: толерантность нормальных тканей в значительной степени лимитирует применение повторной дистанционной лучевой терапии.

Системными методами лечения метастатического поражения костей являются химиотерапия и лечение радиоактивными препаратами. Однако они также имеют ограниченные показания в связи с различной «чувствительностью» опухолей в зависимости от гистологической принадлежности и общего соматического состояния больного. Также следует учитывать продолжительность и токсичность данного вида лечения.

К препаратам системного воздействия относят и бисфосфонаты, которые к настоящему времени стали еще одной альтернативой лечения нелокализованных, распространенных болей, обусловленных метастатическим поражением костей. Самый большой опыт по применению бисфосфонатов для купирования болевого синдрома накоплен при лечении распространенных форм рака молочной железы с метастазами в кости, однако в других исследованиях было показано уменьшение выраженности болевого синдрома и при других опухолях.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Хирургическое лечение костных метастазов, в том числе осложненных патологическим переломом, основывается на прогнозе продолжительности жизни пациента, который играет основную роль в формировании лечебной концепции. Следует избегать обширных хирургических вмешательств при небольшой ожидаемой продолжительности жизни пациента. Одними из факторов, связанных с неблагоприятным прогнозом, являются: короткий временной интервал между проведением специального лечения и появлением метастазов; агрессивный рост первичной опухоли; множественность поражения костей и висцеральных органов; отсутствие ответа на проводимое лечение; большие размеры вторичной опухоли и неудовлетворительное состояние пациента.

Как правило, пациенты с костными метастазами имеют плохой онкологический прогноз. В течение первого года после установления диагноза – метастатического поражения костей – погибает 17% больных раком предстательной железы, от 22 до 62%

118

пациентов с метастазами рака молочной железы и 78% больных раком легких. Выживаемость у больных раком почки и щитовидной железы зависит от дифференцировки опухолевых клеток.

Открытые хирургические вмешательства, сопровождающиеся, как правило, обильной кровопотерей, тяжелым послеоперационным периодом и длительной реабилитацией, не всегда оправданы в лечении этой тяжелой группы больных и возможны только у 9–11% пациентов с метастазами в кости с сохранным соматическим статусом и высокой предполагаемой продолжительностью жизни. К тому же экономические затраты при выполнении дорогостоящих оперативных вмешательств в паллиативном лечении диссеминированных пациентов не всегда обоснованны. В ряде случаев малоинвазивные хирургические вмешательства позволяют адекватно помочь больному с метастазами в кости и при этом являются экономически обоснованными.

Прогностические факторы выживаемости пациентов с метастатическим поражением костей неоднократно были изучены различными авторами. Разработано достаточное количество прогностических моделей выживаемости пациентов на основе скрининговых систем. Однако ни одна из них не смогла на 100% спрогнозировать необходимую для определения тактики лечения фактическую выживаемость пациентов с метастатическим поражением костей. Необходимо учитывать множество факторов при поражении длинных костей или позвоночного столба. Большинство авторов до сих пор рассматривают гистологический тип первичной опухоли как один из наиболее важных прогностических факторов выживаемости. Основываясь на крупных исследованиях, выявили следующие дополнительные важные факторы: общее состояние в соответствии с индексом Карновского; наличие висцеральных метастазов; уровень гемоглобина и количество метастазов.

Спорным вопросом является наличие патологического перелома как прогностического фактора. Некоторые авторы не нашли статистически доказанной релевантной корреляции в этом отношении, в то время как большинство в своем метаанализе литературы выявили меньшую выживаемость, если у пациента имелся патологический перелом. В одномерном анализе Каплана—Мейера локализация, временной интервал между выявлением онкологического заболевания и метастазированием (более трех лет), дополнительные консервативные методы лечения и тип хирургического вмешательства также были значимыми факторами в случаях с солитарными метастазами. В другом исследовании возраст, пол, способ хирургической фиксации и локализация в различных длинных костях существенной роли не играли.

При анализе прогностических факторов обнаружена значительная разница в продолжительности жизни пациентов в зависимости от синхронного или метахронного появления метастазов в анамнезе. Когда интервал между диагностикой первой опухоли и появлением метастазов составлял более 24 месяцев, отмечено увеличение коэффициента выживаемости.

По данным литературы, у пациентов со злокачественными опухолями молочной железы и метастатическим поражением костей факторами риска их развития по результатам исследования были: размер опухоли (> 5 см), низкая степень дифференцировки опухоли, подтип опухоли и количество пораженных лимфатических узлов. Факторами, влияющими на выживаемость данной группы пациентов, являются: распространенность заболевания (множественность метастазов, наличие висцеральных метастазов) и длительность симптомов. В качестве благоприятных прогностических факторов отмечены: эстрогенположительный рецепторный статус, солитарный характер метастатического поражения и включение в терапию бифосфонатов. В качестве негативных факторов необходимо отметить также возраст (старше 60 лет) и уровень гемоглобина менее 110 г/л.

119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/