6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

атомайзера препаратом талька Steritalc, частицы которого имели средний размер 24,5 μм, а объемная концентрация мелких частиц (<5 μм), не было отмечено ни одного случая острого респираторного дистресс-синдрома. Следовательно, можно избежать токсичности талька при использовании больших размеров частиц.

Таким образом, плевродез тальком является высокоэффективным, относительно безопасным методом лечения больных злокачественным плевритом, легко воспроизводимым в клинической практике.

Хирургическое лечение в объеме частичной или полной плеврэктомии при первичном или метастатическом поражении плевры, осложненном экссудативным плевритом, является спорным моментом. Может быть оправдано лишь при локализованных формах опухолевого поражения – узловой форме мезотелиомы или узловой форме метастатического поражения плевры и является методом выбора.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

В последние годы для лечения опухолевого плеврита при первичном (мезотелиома) и метастатическом поражении плевры в лечебной практике стала применяться фотодинамическая терапия.

Впервые интраоперационная ФДТ при мезотелиоме плевры была применена Tochner в 1994 году. Последующие публикации по использованию ФДТ при мезотелиоме и метастатическом поражении плевры сообщают о применении данного метода в качестве адъювантного лечения после плеврэктомии — после резекции как можно большей массы опухоли производилось облучение всей плевральной полости. Как продолжение этих исследований Takita и Dougherty опубликовали предварительные результаты применения ФДТ в качестве адъювантной терапии при резекции злокачественной мезотелиомы плевры: 41 больному выполнена плеврэктомия или пневмонэктомия с плеврэктомией с последующей ФДТ плевральной полости. В целом медиана выживаемости у всех больных составила 12 мес., хотя у пациентов с I и II стадией заболевания она составила 37 мес. В 2004 году S.F. Joseph, M. Rosemarie опубликовали данные о результатах лечения 22 больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами по плевре. До операции у 13 больных была стадия Т4N2, у 7 – Т4N0 и у одного – Т4N1. Неоадъювантная химиотерапия проведена 19 больным, одному – химиолучевое лечение, двоим — не проводилось предоперационного лечения. Всем пациентам выполнена торакотомия с сублобарной резекцией легкого (5), лобэктомия (3), пневмонэктомия (12). Пробная торакотомия выполнена лишь у двух больных. Интраоперационная фотодинамическая терапия проведена 20 пациентам, с препаратом (фотосенсибилизатор) фотофрин, 2 мг/кг за 24 часа до операции, доза облучения составила 30 J/cm2. Средняя продолжительность жизни всех больных составила 21,7 мес., однолетняя выживаемость — 68%. Средний безрецидивный период составил 6,6 мес.

Внутриплевральная пролонгированная фотодинамическая терапия с препаратом Фотосенс

В МНИОИ им. П.А. Герцена в 2003 году разработана оригинальная методика внутриплевральной пролонгированной фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс при злокачественном плеврите. Суть ее заключается в следующем. Лазерное облучение подводят пролонгированно, с фракционированием дозы, при помощи гибкого моноволоконного световода с цилиндрическим внутриплевральным 9 мм диффузором.

На первом этапе выполняли видеоторакоскопию с определением местной распространенности опухолевого процесса, производился забор необходимого количества материала для морфологического исследования.

150

Далее путем торакоцентеза осуществляли установку 2–5 диффузоров к максимально пораженным участкам плевры под визуальным контролем или под местной анестезией с использованием УЗИ навигации (рис. 1).

1-й сеанс ФДТ проводили через 1–3 часа после внутриплеврального однократного введения фотосенсибилизатора Фотосенса в дозе 20 мг (рис.2). Энергия лазерного облучения с одного диффузора во время одного сеанса ФДТ — 60–120 Дж. Количество сеансов 5–7 с интервалом в 24 ч. Лечение выполнялось на фоне активной аспирации плевральной полости.

В качестве источников лазерного излучения использовали диодные лазеры отечественного производства с длиной волны 670 нм: «Биоспек» или «Кристалл».

С целью повышения эффективности лечения мы также разработали методику видеоторакоскопической интраоперационной ФДТ, где впервые лазерное облучение доставляется в плевральную полость через 2 мм диффузор, который вводится через торакопорт непосредственно к опухолевым изменениям на плевре под контролем видеоторакоскопа (рис. 3).

Больному внутривенно вводили Фотосенс в дозе 0,2 мг/кг. Сеанс лазерного облучения проводили через 1–2 часа после введения препарата. В зависимости от локализации опухолевого поражения под визуальным контролем сначала облучали париетальную плевру – костальную, диафрагмальную и медиастинальную, а затем висцеральную.

После сеанса интраоперационной ФДТ к местам наибольшего опухолевого поражения плевры устанавливали 2–5 диффузоров для осуществления в последующем курса пролонгированной ФДТ по вышеописанной методике.

Под нашим наблюдением находилось 105 больных, которым по поводу злокачественного плеврита была проведена внутриплевральная пролонгированная фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора Фотосенс. Преобладали пациенты женского пола, в возрасте 50–59 лет (средний возраст больных – 54,6 года).

Злокачественный плеврит подтвержден морфологически у всех больных, ранее леченных или у которых в процессе обследования диагностирован рак молочной железы — у 31, рак легкого – у 21, мезотелиома плевры – у 15, рак яичников – у 10, рак почки – у 19. Другие злокачественные опухоли (рак желудка, рак кишки, меланома, метастатическое поражение плевры из не выявленного первичного очага) – у 9 пациентов.

До лечения в анамнезе у всех пациентов выполнялись многократные (до 23) плевральные пункции. 45 больным проводили без эффекта в отношении злокачественного плеврита системную химиотерапию. Безуспешная попытка плевродеза путем внутриплеврального введения противоопухолевых препаратов осуществлялась у 10 пациентов.

Диффузоры для подведения лазерного облучения 41 пациентам устанавливали во время видеоторакоскопии. При морфологически подтвержденном злокачественном плеврите — 64 больным, которым не была показана видеоторакоскопия, под местной анестезией.

После завершения курса лечения у 86 (82%) пациентов отмечено значительное уменьшение болевого синдрома вплоть до его купирования, кашля, одышки. У 96 (91,4%) клинически и рентгенологически зафиксировано резкое снижение темпов экссудации с последующим прекращением накопления плеврита, то есть достигнут плевродез.

Наиболее эффективно методика внутриплевральной пролонгированной ФДТ проявила себя при злокачественном плеврите, обусловленном раком молочной железы, почки, яичников, мезотелиоме плевры. Менее эффективной она оказалась при раке легкого и меланоме, что было обусловлено геморрагическим характером экссудата.

При сочетании интраоперационной и пролонгированной ФДТ эффект плевродеза достигнут у 18 из 19 больных. Внутриплевральная пролонгированная ФДТ, когда диффу-

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зоры устанавливали во время видеоторакоскопии, оказалась эффективной у 20 из 22, а путем торакоцентеза – у 58 из 64 больных.

Переносимость ФДТ хорошая. Осложнения в виде кожной фототоксичности отмечены лишь у 3 (4,5%) больных при несоблюдении светового режима.

При динамическом наблюдении через 3 мес. у 5 (7,6%) больных отмечен рецидив накопления жидкости в плевральной полости. Средний срок наблюдения за пациентами составил 20,1 мес., максимальный срок наблюдения — 30 мес.

Таким образом, внутриплевральная фотодинамическая терапия злокачественных плевритов позволяет добиться хорошего непосредственного и порой длительного эффекта, а также улучшить качество жизни у этой категории больных и может являться методом выбора лечения при злокачественном плеврите.

Рис.1. Методы установки диффузоров

152

Литература

1.Basso SM, Mazza F, Marzano B, et al. Improved quality of life in patients with malignant pleural e usion following videoassisted thoracoscopic talc pleurodesis. Preliminary results. Anticancer Res 2012; 32:5131.

2.Bhatnagar R, Piotrowska HEG, Laskawiec-Szkonter M, et al. E ect of Thoracoscopic Talc Poudrage vs Talc Slurry via Chest Tube on Pleurodesis Failure Rate Among Patients With Malignant Pleural E usions: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 323:60.

3.Boshuizen RC, Vd Noort V, Burgers JA, et al. A randomized controlled trial comparing indwelling pleural catheters with talc pleurodesis (NVALT-14). Lung Cancer 2017; 108:9.

4.Davies HE, Lee YC. Management of malignant pleural e usions: questions that need answers. Curr Opin Pulm Med 2013; 19:374.

5.Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. Management of Malignant Pleural Effusions. An O cial ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198:839.

6.Ferreiro L, Suárez-Antelo J, Valdés L. Pleural procedures in the management of malignant e u- sions. Ann Thorac Med 2017; 12:3.

7.Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural E usions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:124.

8.Kleontas A, Sioga A, Pandria N, et al. Clinical factors a ecting the survival of patients diagnosed with non-small cell lung cancer and metastatic malignant pleural e usion, treated with hyperthermic intrathoracic chemotherapy or chemical talc pleurodesis: a monocentric, prospective, randomized trial. J Thorac Dis 2019; 11:1788.

9.Porcel JM, Gasol A, Bielsa S, et al. Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural e usions. Respirology 2015; 20:654.

10.Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Филоненко Е.В., Вурсол Д.А. Торакоскопическая флуоресцентная диагностика и внутриплевральная фотодинамическая терапия у больных с первичным и метастатическим плевритом // Российский онкологический журнал. 2009. № 2.

С.8–11.

11.Полоцкий Б.Е., Киселевский М.В., Волков С.М. Лечение больных с опухолевым плевритом. Протоколы заседания Московского онкологического общества. 2004. С. 48.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Хирургическое лечение метастазов в головной мозг

А.М. Зайцев, О.Н. Кирсанова

Для цитирования: Хирургическое лечение метастазов в головной мозг / А.М. Зайцев, О.Н. Кирсанова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 154—162.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Метастазы в головном мозге составляют 20–30% всех внутричерепных новообразований. По оценкам, у 20% всех больных раком развиваются метастазы в головном мозге, причем большинство из них представляют из себя метастазы рака легких, молочной железы, толстой кишки, меланомы и почечно-клеточного рака. Статистические исследования, проведенные в США, показали, что прижизненная диагностика метастазов в общей популяции взрослых онкологических больных составляет 9,6%, тогда как по данным аутопсий — 24–45%. За последние 20 лет выявляемость метастазов в головной мозг выросла в 20 раз. Данный факт связывают как с улучшением методов визуализации в виде использования информативных исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), так и с ростом продолжительности жизни онкологических больных, что предоставляет промежуток времени для развития метастатических очагов. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга составляет 5–9,5 мес., количество больных, переживших год после обнаружения метастазов в головном мозге, не превышает 40%, 5-летняя выживаемость – 10%, полное излечение отмечается в единичных случаях.

В патогенезе метастазирования в целом играют роль три наиболее значимых фактора: накопление изменений в метастазирующей клетке, наличие благоприятного микроокружения органа-мишени и завершение сложного каскада молекулярно-биологических событий, называемых «метастатический каскад».

Лептоменингеальные метастазы представляют собой диссеминацию опухолевых клеток по оболочкам, они обнаруживаются как на оболочках, так и в ликворе. Прогноз у пациентов с лептоменингеальным поражением крайне неблагоприятный. Злокачественные эпителиальные опухоли и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга. МГМ при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, аденокарцинома молочной железы имеет тенденцию к метастазированию как в мозговые оболочки, так и в ткань мозга. Для карциномы предстательной железы наиболее распространенным является непосредственное поражение костей черепа, что приводит к развитию субдуральных поражений. Прорастая через твердую мозговую оболочку, метастазы могут врастать и дислоцировать ткань головного и спинного мозга.

При определенных биологических подтипах злокачественных опухолей метастазы в головном мозге встречаются чаще. Например, у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER-2 риск метастатического поражения головного мозга достигает 30–55%.

ПАТОГЕНЕЗ

Большинство метастазов встречается на границе между серым и белым веществом, где диаметр сосудов существенно сужен, что способствует опухолевой эмболии (единственным исключением является меланома, метастазы которой развиваются преимущественно

154

в сером веществе). Мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы (80%), затем — мозжечок и ствол мозга. Поэтому 85% случаев внутримозговых метастазов обнаруживаются в больших полушариях, 10—15% — в мозжечке и 3% — в стволе мозга. Так, метастатические очаги возникают в результате проникновения циркулирующих опухолевых клеток в микроциркуляторное русло головного мозга; в этой уникальной микросреде стимулируется рост опухоли и ограничивается проникновение химио-, иммуно- и таргетных препаратов. Развитие метастазов в головном мозге по-прежнему вносит существенный вклад в общую смертность от злокачественных новообразований, поскольку прогноз остается плохим, несмотря на мультимодальное лечение, которое включает комбинацию нейрохирургии, лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии. Таким образом, возникает большой интерес к пониманию механизмов, способствующих возникновению внутримозговых метастазов и разработке терапевтических стратегий. Более глубокое молекулярное понимание проблемы метастазирования в головной мозг также будет способствовать дальнейшему развитию новых иммунотерапевтических и таргетных препаратов, которые обладают более высокой биодоступностью за пределами ге- мато-энцефалического барьера. По мере того как эти открытия и инновации переходят из области фундаментальной науки в доклиническое и клиническое применение, результаты для пациентов с метастазами в головном мозге почти наверняка улучшаются и данная группа пациентов переходит из паллиативной в курабельную.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Течение заболевания при метастатическом поражении головного мозга чаще всего острое с быстрым возникновением и нарастанием симптомокомплекса поражения церебральных структур, что характерно для инсультоподобного варианта развития опухолей головного мозга.

Клинические проявления внутримозговых МТС включают общемозговую, пароксизмальную (судорожный синдром), очаговую и менингеальную симптоматику (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления внутримозговых МТС

Общемозговая симптоматика

Головная боль

Спутанность сознания

Пароксимальная симптоматика

Эпиприступы

Очаговая неврологическая симптоматика

Слабость в конечностях

Нарушение речи

155

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Нарушение походки и координатные расстройства

Чувствительные расстройства

Психические нарушения

Окклюзионная симптоматика

Менингиальная симптоматика (при карциноматозе мозговых оболочек)

В зависимости от количества очагов в головном мозге выделяют: единичные метастазы (1 очаг в г/м); олигометастатическое поражение головного мозга (2–4 очага в г/м); множественные метастазы (≥5 очагов в г/м).

Дифференциальная диагностика при метастатическом поражении головного мозга проводится с абсцессами, первичными опухолями мозга, лимфомами ЦНС, демиелинизирующими или воспалительными изменениями. Основой дифференциального диагноза являются анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом и лишь в 5% случаев – первичным новообразованием) и МР-картина.

ДИАГНОСТИКА

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием. При наличии абсолютных противопоказаний к выполнению МРТ возможно использование КТ головного мозга с контрастным усилением. Обязательной является оценка распространенности первичной опухоли, что желательно выполнить наиболее быстрым и информативным методом (предпочтительно – ПЭТ-КТ всего тела с 18ФДГ).

ЛЕПТОМЕНИНГЕАЛЬНЫЙ КАРЦИНОМАТОЗ

Отдельным синдромом опухолевого поражения ЦНС является лептоменингеальный карциноматоз. Подразделяют:

●лептоменингеальный карциноматоз (канцеро – устар.) – поражение оболочек головного и спинного мозга первичной солидной эпителиальной опухолью;

●карциноматозный менингит – присутствие раковых клеток в ЦСЖ;

●саркоматоз – прогрессирование сарком с поражением ТМО;

●менингеальный глиоматоз – диссеминация злокачественных глиом по оболочкам;

●лимфоматозный менингит – прогрессия лимфом;

●нейролейкемия – вариант прогрессии острых лейкозов.

Клинически карциноматоз манифестирует у 5% пациентов с метастатическими опухолями, однако обнаруживается от 8 до 20% при аутопсиях. Частота встречаемости лептоменингеального карциноматоза растет в связи с улучшением диагностики, «дожитием» пациентов до времени метастазирования в оболочки и широким использованием проти-

156

воопухолевых препаратов, ограниченно проникающих через гемато-энцефалический и ликворо-цефалический барьеры. Распределение лептоменингеальных метастазов по типу первичной опухоли представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение лептоменингеальных метастазов

по типу первичной опухоли

Клиническая картина включает головные боли, тошноту и рвоту, психические изменения, атаксию, мозаичное поражение черепно-мозговых нервов, поражение корешков спинного мозга.

Золотым стандартом диагностики является обнаружение опухолевых клеток в ликворе. Важно отметить, что однократная люмбальная пункция имеет чувствительность 50%, двухкратная – 85%, трехкратная – 90%. Чувствительность МРТ головного мозга и всего длинника спинного мозга с контрастным усилением составляет 65–71%. Чувствительность ПЭТ-КТ с 18ФДГ оценивается в 75%.

К сожалению, прогноз пациентов с лептоменингеальным карциноматозом остается неутешительным. Естественное течение заболевания – 4–6 недель, после чего наступает гибель от неврологических осложнений. В то же время медиана выживаемости на фоне лечения составляет 7–12 мес., причем гибель наиболее часто наступает от системной прогрессии заболевания.

Вплане лечения на момент выявления карциноматоза 25–30% пациентов имеют ECOG 4

итребуют только паллиативной помощи. Она включает адекватную анальгезию (предпочтение следует отдавать наркотическим и ненаркотическим анальгетикам и диуретикам – ацетазоламиду, уменьшающему внутричерепную гипертензию). Глюкокортикостероиды в плане снятия отека неэффективны. Сформулированные рекомендации лечения в настоящий момент в Российской Федерации отсутствуют. В зарубежных рекомендациях, например, ESMO, присутствуют указания о целесообразности системной терапии, интратекального введения ограниченного ряда препаратов и проведения краниоспинального облучения.

Краниоспинальное облучение является единственным «локальным» методом воздействия, доказано влияющим на контроль симптомов заболевания. Однако его проведение требует достаточно высокой дозы, что вызывает миелосупрессию и потенциально может затормозить проведение системного противоопухолевого лечения.

157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В отношении интратекального введения противоопухолевых препаратов не существует единой точки зрения. Так, многочисленные исследования, проведенные с начала 1970-х годов, на больших выборках пациентов не подтвердили ни увеличения опухоль-специфической выживаемости, ни улучшения контроля симптомов или улучшения качества жизни. Причинами этого является, вероятно, ограниченное количество препаратов, разрешенных для интратекального введения, минимальное (1–3 мм) их проникновение в оболочки и нарушение ликвородинамики, возникающее при опухолевом поражении мягкой, арахноидальной и твердой мозговых оболочек.

Системное лечение подразумевает введение таргетных препаратов при наличии драйверных мутаций либо проведение химиотерапии согласно общим принципам терапии метастатического рака. Предпочтение при выборе препаратов следует отдавать лекарственным веществам, создающим терапевтические концентрации в ликворе.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

Симптоматическая терапия, необходимая пациентам при выявлении внутримозговых метастазов с отеком и масс-эффектом, включает:

● глюкокортикостероидные гормоны; ●дексаметазон 4 мг 1–2–3 р/сут (6.00; 12.00; 18.00) с постепенной отменой после лечения; ● обязательно омепразол/ лансопразол и т.д.

158

При опухолях задней черепной ямки и компенсированной окклюзионной гидроцефалии:

●диакарб (ацетозоламид) 250 мг х 1 р/сут утром;

●обязательно препараты калия – аспаркам/панангин. Экстренная помощь:

●дексаметазон 8 мг в/м или в/в;

●омез 20 мг;

●маннитол 20% 400 мл в/в кап, далее через 15 минут лазикс 20–40 мг в/в или ГиперХАЕС 500 мл в/в кап, далее через 15 минут лазикс 20–40 мг в/в.

Категорически нельзя:

●раствор глюкозы;

●раствор янтарной кислоты.

Выполнение исследований, сопровождающихся повышением ВЧД (ФБС, гастро-ко- лоноскопии, ФВД), – только в стационарных условиях после подготовки.

Цель нейрохирургического лечения (микрохирургическое удаление новообразования головного мозга) – обеспечение локального контроля метастатических очагов, уменьшение/ликвидация неврологической симптоматики, ликвидация угрожающих жизни состояний, уменьшение риска смерти от интракраниальной прогрессии, сохранение качества жизни, увеличение общей выживаемости в отдельных клинических ситуациях, а также создание условий для проведения дальнейшего противоопухолевого лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Нейрохирургическое лечение – микрохирургическое удаление новообразований головного мозга – рекомендуется пациентам с метастазами в головной мозг в следующих случаях:

●при наличии локальных рецидивов после ранее проведенного локального лечения (нейрохирургического и/или лучевого) метастатических очагов в головном мозге;

●при наличии метастатического очага с максимальным диаметром 2,5 см и более;

●при наличии метастатического очага, определяющего клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей;

●при наличии крупного метастатического очага с целью установления/уточнения морфологического диагноза в случае, если другие методы морфологической верификации болезни невозможны;

●при рецидиве метастаза после стереотаксической радиохирургии, подтвержденном МРТ с к/у, КТ перфузией и ПЭТ-КТ с метионином, холином или фтором, с наличием перифокального отека, масс-эффекта.

Противопоказания к хирургическому лечению при метастатическом поражении ЦНС включают:

●множественные мелкие, многоуровневые, многодолевые, топически разобщенные МТС в полушариях большого мозга и мозжечка;

●МТС в подкорковых узлах;

●МТС в стволе мозга;

●генерализация опухолевого процесса, при которой тяжесть экстракраниального поражения превалирует над неврологическими симптомами.

159

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/