4 курс / Медицина катастроф / Скорая помощь ФТ

-ранняя блокада РААС (ИАПФ, БРА) с мониторированием показателей характеризующих эффективность и безопасность терапии во избежание нарушения перфузии почек

-отказ от сверхвысоких доз блокаторов РААС в пользу комбинированной терапии с другими группами препаратов

Алгоритм блокаторов РААС при ХБП

•Избегать при подозрении на двустороннем стеноз почечной артерии, беременности

•Оценить функциональное состояние почек и уровень К до терапии

•С особой осторожностью при К>5,0 ммоль/л, креатинине >221 мкмоль/л, СКФ<30 мл/мин,

САД<90 мм рт.ст.

•Начинать с минимальных доз

•Удвоение не ранее, чем через 2 недели при амбулаторном ведении, быстрее в стационаре

•Стремиться к назначению целевых доз

Лечение анемии при ХБП Препараты эритропоэтина Эпоэтин альфа (эпрекс, эпокрин) Эпоэтин бета (рекормон, веро-поэтин)

Показания:

- Гематокрит менее 30% -Уровень гемоглобина менее 110 г/л

Режим дозирования:

По 2000 МЕ 2-3 раза в неделю п/к (80-120 МЕ/кг/нед.) при ХБП III-IV ст. 150-300 ME/кг/нед. При ХБП V ст. (D)

Препараты железа рег os и в/в

Коррекция нарушении фосфорно - кальциевого обмена:

-ограничение потребления фосфатов с пищей (мясо, молоко, рыба, рис, грибы, белый хлеб, какао, орехи)

-связывание фосфатов в ЖКТ (карбонат кальция)

-активные метаболиты витамина Д3

Коррекция гиперлипидемии (статины или комбинация статин/этезимиб)

Коррекция гиперурикемии (низкопуриновая диета)

Заместительная почечная терапия:

•гемодиализ,

•перитонеальный диализ,

•трансплантация почки

Гемодиализ - показания:

1)Креатинин более 450, СКФ менее 15

2)Прогрессирующая АГ

3)Прогрессирующая энцефалопатия

4)Прогрессирующая анемия, ДВС

)Прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность (похудание)

6) Тяжелая КМП, перикардит

7)Гиперкалиемия более 7

Относительные противопоказания - инкурабельные сопутствующие заболевания (онкология, психические, инфекционные), тяжелые нарушения гемодинамики, коагулопатии.

7. Инфекции мочевыводящих путей. Причины возникновения, бактериальный профиль. Клинические проявления. Лабораторная диагностика. Принципы медикаментозной терапии. (все с msd, ибо понятия не имею откуда это брать, а в урологии прилично так)

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль в нижних отделах живота и поясничной области. При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Диагностика основывается на анализе или посеве мочи. Лечение состоит из назначения антибиотиков и удаления каких-либо катетеров мочевых путей и обструкций.

Факторы риска

Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей у женщин включают следующие:

Половой контакт Использование диафрагмы и спермицидов Применением антибиотиков

Новый сексуальный партнер на протяжении прошлого года Наличие инфекций мочевыводящих путей в анамнезе у родственниц 1-ой степени родства Рецидивы инфекций мочевыводящих путей в анамнезе

Впервые развившаяся инфекции мочевыводящих путей в раннем возрасте

Факторы риска ИМП у мужчин включают следующее:

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы с обструкцией, часто встречается у мужчин старше 50 лет Любую другую причину обструкции мочевыводящих путей (например, рак простаты, стриктуру уретры)

Недавние инструментальные вмешательства или постоянные катетеры Структурные аномалии, такие как дивертикулы мочевого пузыря

Неврологические состояния, которые препятствуют нормальному мочеиспусканию (например, повреждение спинного мозга)

Когнитивные нарушения, недержание мочи или недержание кала

Бактериями, которые чаще всего вызывают цистит и пиелонефрит, являются следующие:

Кишечные, как правило, грамотрицательные аэробные бактерии (чаще всего)

Грамположительные бактерии (реже)

Профиль: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas и Serratia, E. faecalis, S. saprophyticus и Staphylococcus aureus

Заболевания: уретрит, цистит, острый уретральный синдром, острый пиелонефрит

Клиника

У пожилых больных и пациентов с нейрогенным мочевым пузырем или постоянно установленным катетером болезнь может изначально проявляться сепсисом и делирием, а не симптомами, относящимися к мочевой системе.

Если симптомы присутствуют, они могут не соответствовать локализации инфекции в пределах мочевых путей, т.к. имеется значительное «перекрытие»; тем не менее некоторые обобщения могут быть полезными.

При уретрите основными симптомами является дизурия и, в основном у мужчин, выделения из уретры. Выделения могут быть гнойными, беловатыми или слизистыми. Такие характеристики выделений, как количество гноя, не позволяют уверенно дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового.

Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко значительная) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.

При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается частое мочеиспускание и дизурия. Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту. Если

отсутствует или незначительно выражена ригидность мышц брюшной стенки, иногда удается

пропальпировать болезненные, увеличенные почки. Обычно на стороне воспаления выявляется болезненность при перкуссии реберно-позвоночного угла. У детей симптомы инфекций мочевыводящих путей часто скудны и менее специфичны.

Диагностика

Общий анализ мочи Иногда посев мочи

Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.

Микроскопия мочи + возможно использование тест-полосок

Общие принципы лечения ИНМП

Антибиотики Иногда хирургическое лечение (например, с целью дренирования абсцессов, коррекции

первопричинных структурных аномалий или устранения обструкции)

Все формы бактериальных инфекций мочевыводящих путей с клиническими проявлениями требуют антибиотикотерапии. У пациентов с выраженной дизурией феназопиридин может способствовать контролю над симптомами заболевания до начала действия антибиотиков (обычно в течение 48 часов).

Выбор антибиотика должен основываться на аллергическом анамнезе пациента и его приверженности к лечению, образцах посева с локальной резистентностью (если известно), наличии антибиотиков и их стоимости, и мнении пациента и врача по поводу риска неудачного лечения. Также следует рассматривать склонность к индукции антибиотикорезистентности. После того, как посев мочи готов, антибиотик следует изменить в зависимости от доступных результатов посева и чувствительности к эффективному препарату наиболее узкого спектра действия, направленного против определенных патогенов.

Антибиотики: нитрофураны, цефтриаксон+азитромицин, доксициклин

Хирургическая коррекция обычно требуется при обструктивной уропатии, анатомических аномалиях и при таких нейропатических поражениях мочевых путей, как компрессия спинного мозга. Дренирование блокированных мочевых путей катетером способствует быстрому контролю над инфекциями мочевыводящих путей. Иногда хирургического дренирования требуют корковое абсцессы почки или паранефральные абсцессы почечной клетчатки. При наличии воспаления нижних мочевых путей инструментальные манипуляции при возможности следует откладывать. Санация мочи перед

инструментальными исследованиями и антибактериальная терапия сроком 3–7 дней после них может

предотвратить жизнеугрожающий уросепсис.

Профессиональные болезни

1. Понятия о профессиональных заболеваниях. Основные этапы развития профпатологии. Классификации профессиональных болезней. Врачебнотрудовая экспертиза и вопросы реабилитации при профессиональных болезнях.

Профессиональные заболевания-категория заболеваний, возникающих в результате воздействия на организм неблагоприятных факторов производственной среды.

Основные этапы развития профпатологии:

Различают острые, подострые и хронические проф. заболевания.

Острое проф. заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия относительно высоких концентраций хим. веществ, содержащихся в воздухе рабочей зоны.

Подострое проф. заболевание (интоксикация) наблюдается в условиях повторного воздействия хим. веществ в течение сравнительно короткого времени.

Хронические профессиональные заболевание развивается в результате длительного систематического воздействия на организм вредных производственных факторов. Особенностью хронических П. б. является постепенное нарастание симптомов болезни.

Классификации профессиональных болезней:

1. Заболевания, вызываемые воздействием химических факторов: острые и хронические интоксикации, а также их последствия, протекающие с изолированным или сочетанным поражением различных органов и систем; болезни кожи (контактный дерматит, фотодерматит, онихии и паронихии, меланодермия, фолликулиты); литейная лихорадка, фторопластовая (тефлоновая) лихорадка.

2. Заболевания, вызываемые воздействием пылевого фактора: пневмокониозы — силикоз, силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, цементоз, слюдяной пневмокониоз и др.), металлокониозы (титаноз, бериллиоз, сидероз, баритоз, станиоз и др.), карбокониозы (антракоз, графитоз и др.), пневмокониоз от органической пыли, пневмокониоз от смешанной пыли (антракосиликоз, сидеросиликоз, сидеросиликатоз, пневмокониоз электросварщиков и др.); хронический пылевой бронхит; бронхо-легочные болезни от растительной пыли (биссиноз).

3. Заболевания, вызываемые воздействием физических факторов: вибрационная болезнь; заболевания, связанные с воздействием контактного ультразвука (вегетативный полиневрит, ангионевроз рук); снижение слуха по типу кохлеарного неврита (шумовая болезнь); лучевые заболевания — лучевая болезнь (острая или хроническая), местные лучевые поражения (острые или хронические), пневмосклероз; заболевания, связанные с воздействием электромагнитных излучений и рассеянного лазерного излучения; местное повреждение тканей лазерным излучением (ожоги кожи, поражения роговицы глаз, сетчатки); электроофтальмия; катаракта; декомпрессионная (кессонная) болезнь и ее последствия, острая гипоксия; заболевания, возникающие при неблагоприятных метеорологических условиях; перегрев (гипертермия); нарушение водно-солевого обмена (судорожная болезнь); облитерирующий эндартериит, вегетативно-сенситивный полиневрит (акроангионевроз), полирадикулоневрит.

4. Заболевания, вызываемые перенапряжением: заболевания периферических нервов и мышц, рецидивирующие невралгии, невриты, радикулоневриты, вегетативно-сенситивные полиневриты (акроангионеврозы), шейноплечевые плекситы, шейно-грудные радикулиты, пояснично-крестцовые радикулиты, заболевания нервномышечного аппарата рук и плечевого пояса — вегетомиофасциты (вегетомиозиты), миофасциты (миозиты), невромиофасциты (невро-миозиты); координаторные неврозы (писчий спазм, другие формы функциональных дискинезий); заболевания опорно-двигательного аппарата (хронические тендовагиниты, стенозирующие лигаментиты — стилоидиты, синдром запястного канала, защелкивающийся палец; хронические артриты, деформирующие артрозы, переартриты, бурситы, эпикондилиты, асептические некрозы; остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника с корешковыми и вегетативно-сосудистыми нарушениями); выраженное расширение вен на ногах, осложненное воспалительными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами; заболевания, вызываемые перенапряжением голосового аппарата (хронический ларингит, вазомоторный монохордит, узелки голосовых складок — «узелки певцов», полипы голосовых складок, контактные язвы голосовых складок, фоностения); прогрессирующая близорукость; эмфизема легких; психоневрозы.

5. Заболевания, вызываемые действием биологических факторов: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с к-рой работники находятся в контакте во время работы (туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, клещевой энцефалит, орнитоз, токсоплазмоз, грибковые заболевания кожи, эризипелоид Розенбаха, чесотка и др.); дисбактериоз, кандидамикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз.

6.Аллергические заболевания: конъюнктивит, ринит, фарингит, ларингит, риносинусит, бронхиальная астма, астматический бронхит, дерматит, экзема, токсикодермия, аллергические полисерозиты, отек Квинке, анафилактический шок.

7.Новообразования: опухоли кожи (гиперкератозы, эпителиомы, папилломы, рак, лейкокератозы); опухоли полости рта и органов дыхания; опухоли печени; рак желудка; лейкозы; опухоли мочевого пузыря (папилломы, рак); опухоли костей

Врачебно-трудовая экспертиза и вопросы реабилитации при профессиональных болезнях

Успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов: правильной экспертизы трудоспособности, систематической вторичной профилактики, а также выполнения

программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных (инвалидов). В докладе экспертов ВОЗ указывается, что «целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни, вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующим его физическим возможностям, или подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов».

В решении этих важнейших задач принимают участие не только клиницисты, по и специалисты смежных областей: профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда.

Таким образом, в решении задач профессиональной реабилитации необходим комплексный подход и содружество различных специалистов, среди которых ведущими должны быть клиницисты. Трудовые мероприятия (профессиональная реабилитация) заключаются в подготовке инвалидов к трудовой деятельности. Они должны начинаться как можно раньше и проводиться параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения производственных навыков инвалид должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии. Трудовая реабилитация завершается трудовым устройством инвалидов. В соответствии с требованиями, предъявляемыми к трудоспособности и трудоустройству, профессия должна: не усугублять тяжести состояния инвалида; способствовать наибольшим проявлениям способностей инвалида; обеспечить инвалиду (больному) максимальное удовлетворение; соблюдать принцип соответствия физической работоспособности инвалида уровню энергозатрат при данной профессиональной деятельности. Трудотерапия

— важный фактор в системе реабилитационных мероприятий. Часто из-за соматических и психических расстройств человек надолго отрывается от любимой работы и коллектива, начинает забывать ранее приобретенные трудовые навыки. При хронических заболеваниях именно отрыв от систематической работы являются главными факторами, которые вызывают инертность, безразличие, пассивность, отход от друзей. Задачей и целью трудотерапии явниются не дать больному возможность впасть в безделье, оставить его активное отношение к труду и вновь создать начинающие утрачиваться стереотипы трудовой деятельности с их комплексом социальных связей.

2. Профилактика и диагностика профессиональных болезней. Охрана (гигиена) труда. Нормативно-правовая база, обеспечивающая защиту рабочих, занятых на «вредных» производствах. Виды и роль профилактических осмотров граждан, поступающих на работу и, непосредственно, уже работающих на «вредных» производствах. 0

Профилактика и диагностика профессиональных болезней

Профилактика включает гигиеническое нормирование, предварительные при поступлении на работу и

периодические медицинские осмотры.

При начальных формах П. б., течение которых не склонно к прогрессированию, заболевший может быть временно переведен на работу, не связанную с проф. вредностями. Такой перевод (не более чем на 2 мес.) оформляется выдачей больному доплатного листа временной нетрудоспособности. В случае наступления рецидива болезни или тенденции к ее прогрессированию, а также при появлении стойких нарушений состояния здоровья заболевшего отстраняют от работы.

Если переход работника по этим причинам на другую работу влечет за собой невозможность использования им своей квалификации, его направляют на врачебно-трудовую экспертную комиссию, для определения группы инвалидности вследствие профзаболевания или степени утраты профессиональной трудоспособности. Лицам юношеского или зрелого возраста с легкими Формами П. б. инвалидность может быть дана на ограниченный срок для переквалификации или переобучения (профессиональная реабилитация). Важнейшим условием правильной диагностики П. б. является полное изучение санитарно-гигиенических условий труда, анамнеза больного, его «профессионального маршрута», включающего все работы, выполнявшиеся им с начала трудовой деятельности, выявление возможных контактов в процессе труда с проф. вредностями и длительности их воздействия, а также установление перенесенных в прошлом профессиональных и непрофессиональных заболеваний.

Достоверность диагноза достигается тщательной дифференциацией наблюдаемой болезни с аналогичными по клин. симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным дает возможность окончательно решить вопрос о связи заболевания с профессией. При выявлении П. б. врач составляет экстренное извещение, которое в течение 24 час. направляют в местную СЭС. Санитарный врач по гигиене труда после получения извещения в течение суток проводит расследование каждого случая острой П.Б. и в течение 7 дней — каждого случая хрон. профзаболевания и отравления.

Документом, который используют при определении принадлежности данного заболевания к числу профессиональных, является «Список профессиональных заболеваний».

Гигиена труда — это отрасль гигиены, изучающая условия и характер труда, их влияние на здоровье и функциональное состояние человека и разрабатывающая научные основы и практические меры, направленные на профилактику вредного и опасного воздействия факторов производственной среды и трудового процесса на работающих. Относится к наукам профилактической медицины. Гигиена труда изучает: формы и методы организации труда и отдыха, состояние организма в процессе трудовой деятельности, характер и особенности рабочих движений, положений тела при работе, инструменты и орудия труда, применяемое сырьё, технологию процессов, техническое оборудование, готовые и промежуточные продукты, отходы производства с точки зрения их воздействия на работающих и окружающее население; физические, химические и биологические факторы производственной среды и физиологические изменения у работающих под влиянием этих факторов и трудовых процессов. Наряду с практическими мероприятиями по оздоровлению условий труда гигиена труда разрабатывает и научные основы для регламентирования санитарных условий труда на производстве.

Предмет гигиены труда:

●трудовой и производственный процессы, режимы и обстановка труда, технологические процессы с точки зрения их влияния на здоровье и организм человека;

●неблагоприятные (вредные и опасные) факторы, отрицательно влияющие на человека.

Задачи гигиены труда:

●разработка санитарно-гигиенических мероприятий по оздоровлению условий труда;

●обобщение опыта промышленно-санитарного надзора;

●научное обоснование нормативной документации по охране труда — законов, норм, правил. Нормативно-

правовая база, обеспечивающая защиту рабочих, занятых на «вредных» производствах: (я не знаю если чеснто

как именно на это вопрос ответить)

1)Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

2) Трудовой Кодекс. Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, «Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты» , Выдача молока и лечебно-профилактического питания, Санитарно-бытовое обслуживание и медицинское обеспечение работников, Обязанности работодателя при несчастном случае.

3)Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

4)Приказ Минздравсоцразвития России "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и

периодические медицинские осмотры (обследования)

5) Приказ Минздравсоцразвития России "Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, молока или других равноценных пищевых продуктов "Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты"