4 курс / Медицина катастроф / Скорая помощь ФТ
.pdf6.Синдром холестаза: причины развития, виды, клиническая картина, диагностика, лечение.
См. выше.
Диагностика:0 Диагностика холестаза заключается в определении уровня билирубина, ЩФ, холестерина, желчных
кислот. Из инструментальных методов используют УЗИ, рентгенографию, гастроскопию, дуоденоскопию, холеграфию, КТ
Лечение:0
7.Синдром печеночно-клеточной недостаточности: причины развития, клиническая картина, диагностика, лечение.
См. выше0 Диагностика : определение синдромов0 Лечение:0
8.Хронические вирусные гепатиты. Определение. Этиология и патогенез. Основные клинические и лабораторные синдромы заболевания. Диагностика. Лечение. Возможные исходы заболевания
Хронический гепатит — это диффузный полиэтиологический воспалительно-дистрофический процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, продолжительностью не менее 6 мес., не приводящий к нарушению архитектоники печени0
Этиология
Хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вызванный вирусами гепатитов В (± вирус D -дельта), С и D, Е, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).
Патогенез0
- Зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит.0
Вирус гепатита В не обладает цитотоксичностью (исключение составляет фиброзирующий холестатический гепатит – рецидив гепатита В после трансплантации печени), а вирус гепатита С
обладает прямым цитотоксическим дей действием (не имеет решающего значения в патогенезе).
Основные клинические и лабораторные синдромы:
Хронический гепатит В |
Клиника: |
Чаще имеет малосимптомное течение "немой гепатит" Астеновегетативный синдром - часто является единственным проявлением ХГВ.. Похудение 9-16% Диспепсический синдром - ухудшение аппетита, горечь во рту, язва 12ПК, поносы, запоры Гепатомегалия - как правило, незначительное увеличение Спленомегалия
Непостоянный субфебрилитет Желтуха - незначительная Геморрагический синдром
Пальмарная эритема и "сосудистые звездочки" - часто Печеночная энцефалопатия Внепеченочные проявления (синдром Рейно, артралгии, полинейропатия, миокардит, гломерулонефрит)
Вирусные маркеры:
HBsAG (австралийский антиген) - делаем всем поступившим в стационар
Anti HBs - выздоровление или вакцинация
HBeAG (Hbcor) AntiHBe
Anti HBc IgM
Anti HBc IgG
Также смотрим ищем ДНК вируса (или РНК в случае геп С)
Выделяют 2 формы гепатита В:
1) Репликативный - с высокой активностью, АТ нет, тк организм не справляется с высокоактивным штаммом, есть АГ0 2) Интегративный - организм справляется с вирусом: АТ
есть, АГ нет
БХ крови:
1) Синдром цитолиза - повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12
2) Недостаточность синтетической функции печени:0
-Снижение альбумина (чаще при циррозах)0
-Снижение протромбина (чаще при гепатитах)0
-Снижение ХС
3) Синдром холестаза ( повышене ЩФ, ГГТП, гипербилирубинемия)
ОАК:0
-Незначительный лейкоцитоз0
-Анемия0
-Тромбоцитопения0
-СОЭ выше 15 мм/ч
Течение и прогноз:0
Определяются продолжительностью репликативной фазы вируса и степенью активности0
1.Переход в цирроз печени - чаще при репликативном типе0
2.Формирование хронической печеночной недостаточности0
Хронический гепатит С |
Клиника: |
Нередко дебютирует гиперферментацией при отсутствии клиники "ласковый убийца"
Умеренно выраженные астенический с-м, похудание По многочисленности внепеченочных проявлений, гепатит С называют "многоликим": часто под масками васкулитов, гломерулонефрита, полимиозита...
Только у 25% желтушная форма Основным объективным признаком является
гепатомегалия, часто в сочетании со спленомегалией
Диагностика:
1.Вирусные маркеры:0
1)РНК HCV - говорит о наличии вируса0
2)anti HCV IgM0
3)anti HCV IgG → выздоровление
2.БХ крови0 1) Трансаминазы - повышаются при обострении, в
стадии ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы
Течение и прогноз:0
Волнообразное течение. Характерны обострения, знаменующиеся повышением АЛТ.0 - Цирроз печени развивается у 20-25% больных0
По своей характеристике цирроз не активный, в течении
|
многих лет остается скомпенсированным0 |
|
- Гепатокарцинома |
|
Нет вакцины, тк вирус слишком изменчив |
|
|
Хронический гепатит Д |
Клиника: |
|
Протикает в виде суперинфекции у больных |
|
хроническим гепатитом В |
|
Характеризуется тяжелым течением с выраженными |
|
симптомами ПКН |
|
Прогрессирующее волнообразное течение с частыми |
|
обострениями и неполными ремиссиями |
Исходы:0 1. Высокая циррозогенность0
►цирроз печени развивается у 60-70% больных0
►При трансформации в цирроз активность трансаминаз
падает, а уровень гамма глобулинов, IG, билирубина возрастает, прогрессирует гипоальбуминемия0
►Чаще раннее развитие цирроза уже в первые 1-2 года 0
►2. Угроза малигнизации меньше, чем при гепатите В
Лечение:
1) При выявлении вирусных маркеров - интерферонотерапия! альфа-интерферон - иммуномодулирующее и противовирусное действие.0 Рекомбинантные интерфероны0
Новое поколение - Пег-Интрон - создает постоянную концентрацию препарата
2) Рибаварин 0
-является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК содержащих вирусов. 0
-Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков.0
-При комбинированном применении с ИФН величина стойкого ответа увеличивается до 49%
Оптимальная схема лечения гепатита С:0 Пег-Интрон 1,5 мг/кг + Ребетол 10 мг/кг0 Продолжительность лечения - 12 мес
Противопоказания для лечения ИФН хронических вирусных гепатитов
Декомпенсированный цирроз печени
Тяжелые соматические заболевания
Тромбоцитопения менее 100 000 в мл
Лейкопения менее 3000 в мл
Продолжается употребление наркотиков и алкоголя
Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии)
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1.Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон, роферон-А, интрон-А) на натуральный лимфобластоидный – веллферон
2.Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и возобновить на пике подъемы аминотрансфераз
3.Провести лечение преднизолоном с последующим назначением веллферона
4.Назначить альтернативное лечение
9.Аутоимунный гепатит. Определение. Этиология и патогенез. Основные клинические и лабораторные синдромы заболевания. Диагностика. Лечение. Возможные исходы заболевания
►Этиология неизвестна
►Возникает преимущественно у молодых женщин.
►Связь с АГ главного комплекса гистосовместимости B8, DR3, DR4
►Чаще болезнь начинается внезапно по типу острого гепатита с желтухой и резким повышением трансаминаз >в 5 раз
►Течение непрерывно прогрессирующее с частыми обострениями и исходом в цирроз
►Системные проявления (тиреоидит, гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Впатогенезе имеют значение: наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, экзогенные факторы, избирательно поражающие печень (различные химические вещества или вирусы - после острого вирусного гепатита А или В).
Основные клинические и лабораторные синдромы:
1. цитолитический
2.мезенхимально-воспалительный
3.наличие аутоантител: антинуклеарных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, к микросомальному АГ печени и почек
Диагностика. Диагностические критерии:
1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с мостовидными и моно - и мультилобулярными некрозами0 2. Повышение титров антител более 1:80:0
антинуклеарных АТ0
АТ к гладкой мускулатуре0
АТ к микросомальному АГ печени и почек0
3.Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 раза0
4.Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя0
5.Отсутствие вирусных маркеров0
6.Эффективность глюкокортикостероидной терапии
Прогноз - неблагоприятный
Лечение:0
10.Цирроз печени. Определение. Этиология и патогенез. Патоморфология в зависимости от этиологического фактора.
Классификация. Клиническая картина.
Диагностика. Лечение. Осложнения. Исходы заболевания
Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием патологической регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, образованием псевдодолек,патологических узлов-регенератов с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии
Этиология:
Алкогольный
Вирусный
Билиарный
Токсический
Смешанный
Самая частая причина - вирусный гепатит, на втором месте алкоголизм, на 3-м - аутоиммунные гепатиты, на 4 - нарушения метаболизма.
Патогенез:
Патоморфология:
Главный признак - наличие патологических узловрегенератов0
►Если некроз развивается в части одной дольки - это портальный (микронодулярный цирроз)0
►Если некрозу подвергается значительная часть долиэто постнекротический (макронодулярный
цирроз)0
►Узлы не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью0
►Наличие узлов без фиброза (узелковая гиперплазия) циррозом не является
Классификация:
По этиологии:
Алкогольный
Вирусный
Билиарный
Токсический
Смешанный
По морфологии:
Микронодулярный Микро-макронодулярный Макронодулярный Септальный
Фазы:
Активный
Неактивный
Клиническая картина:
Ведущие синдромы:0
1.Астено-вегетативный0
2.Диспепсический0
3.Холестатический0
4.ПОртальная гипертензия0
5.Геморрагический0
6.ПКН
Стадии цирроза:0
1.Компенсированная0
2.Субкомпенсированная0
3.Декомпенсированная (признаки: ПКН, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения из ВРВП
Особенности клиники:
Вирусный цирроз:0
-По клинике напоминает активный гепатит0
-На первый план выступает гепатоцеллюларная недостаточность, симптомы наушения всех ф-й печени0
-Появляется портальныя гипертензия0
-Длительность жизни 1-2 года0
-Причина смерти - печеночная кома
Алкогольный цирроз:0
-Протекает относительно доброкачественно0
-Характерна ранняя портальная гипертензия0
-Часто системность поражения0
-Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии0
-Часто страдает желудок, ПЖ. Анемия
Билиарный цирроз:0
-связан с холестазом0
-чаще возникает у женщин 50-60 лет0
-Относительно доброкачпественное лечение0
-Протекает с кожным зудом, которым может появиться задолго до желтухи0
-Характерны и другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи0
-Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея0
-Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей0
-Повышается активность ЩФ0
-Билирубин прямой до 2мг%0
-Печень увеличенная, плотная, безболезненная0
-Селезенка не увеличивается !!!!0
-Предшествующий или рецидивирующий болевой с-м0
-Озноб, лихорадка
Лекарственный цирроз:0
-Зависит от длительности применения ЛС и их непереносимости0
-Чаще протекает как холестатический0
-Портальная гипертензия0
-Показатели активности цирроза: повышение температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена в-в, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание сиаловых кислот
Осложнения:
Кровотечения ПРисоединение инфекции Опухоли Печеночная недостаточность
Диагностика:
Однократно:
1. Группа крови на резус
2.ХС крови
3.амилаза крови
4.Коагулограмма