4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенологический_атлас_интерстициальных_заболеваний_легких
.pdf
Pathologiste
Pneumologue
Radiologue
Рентгенологический атлас
интерстициальных заболеваний легких
КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
Для врачей, занимающихся диагностикой интерстициальных заболеваний легких
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Введение
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – групповое понятие, включающее более ста различных патологий. Традиционно ИЗЛ классифицируются как острые или хронические, а также как заболевания с определенной этиологией и идиопатические1.
Наиболее распространенным идиопатическим ИЗЛ является идиопатический легочный фиброз (ИЛФ). Его диагностика основана на клинических данных и выявлении признаков обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при КТ
грудной клетки и/или при морфологическом исследовании биоптата легкого2. Основной задачей данного атласа является помощь в ежедневной клинической практике в выявлении типичных поражений, характерных для ИЗЛ, в особенности ОИП.
Вразделе, посвященном КТ, представлен подход к анализу изображений при диагностике ИЗЛ, хотя он не является исчерпывающим:
- определение ведущего симптома, - определение дополнительных симптомов,
- анализ распределения поражений в легком и по отношению ко вторичной легочной дольке.
Комбинация этих трех элементов позволяет определять КТ-паттерны, соответствующие ОИП или отличные от него.
Вразделе гистопатологии обсуждаются особенности диагностики фиброза как
при ОИП, так и при других патологиях, схожих с ОИП.
Таким образом, данный атлас разработан в помощь врачам-клиницистам в процессе диагностики ИЗЛ.
КООРДИНАТОРЫ
Prof. Gilbert FERRETTI Radiologist, Hôpital Nord, Grenoble University Hospital
Prof. Françoise THIVOLET-BEJUI Pathologist, Hôpital Louis Pradel, Lyon University Hospital
РЕДАКТОРЫ
Prof. Bernard AGUILANIU Pulmonologist, Grenoble
Prof. Vincent COTTIN Pulmonologist, Hôpital Louis Pradel, Lyon University Hospital
Dr Grégoire PREVOT Pulmonologist, Hôpital Larrey, Toulouse University Hospital
АВТОРЫ ПЕРЕВОДА
Першина Е.С., зав. Центром лучевой диагностики ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ, Москва Оганесян А.А., врач-рентгенолог ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ, Москва Надточий Н.Б., врач-рентгенолог ГБУЗ «Челябинская ОКБ», Челябинск
Клименко А.А., проф. кафедры факультетской терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
1.Collège des Enseignants de Pneumologie. Item 206 (ex item 120). Pneumopathies interstitielles diff uses. 2013.
2.Cottin V. et al. French practical guidelines for the diagnosis and management of idiopathic pulmonary fi brosis - 2017 update. Full-length version. Rev Mal Respir. 2017;34:900-968.
КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Техника ВРКТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Обязательные и дополнительные условия проведения исследования. . . . . . . . . . 3
Принципы MIP- и minIP-реконструкций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Основные симптомы* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Утолщение междольковых перегородок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Утолщение внутридольковых перегородок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Матовое стекло. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Матовое стекло с паттерном «булыжной мостовой» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Мозаичная плотность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Консолидация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Микроузелки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Кисты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Сотовое легкое . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Тракционные бронхоэктазы/бронхиолоэктазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
КТ-критерии диагностики ОИП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
ГИСТОПАТОЛОГИЯ
Техника биопсии легкого. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Основные симптомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Симптом «лоскутного одеяла» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Нарушение архитектоники. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Сотовое легкое . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Бронхиолярная метаплазия эпителия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Фиброз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Гиперплазия гладкой мускулатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
Изменения сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Фибробластический фокус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Гистопатологические критерии диагностики ОИП . . . . . . . . . . . . . . . . .136
* Основные КТ-симптомы изложены на основании: Hansell DM, et al. Fleischner society: glossary of terms for thoracic imaging. |
1 |
Radiology. 2008;246:697-722. |
https://t.me/medicina_free
ТЕХНИКА ВРКТ
Техника ВРКТ
КТ-диагностика играет ключевую роль в диагностике хронических ИЗЛ на различных стадиях1.
КТ незаменима в определении этиологического фактора, распространенности поражения, динамическом наблюдении, выявлении осложнений и оценке прогноза1.
Определение этиологического фактора основано на выявлении основных КТсимптомов, выделении ведущего среди них, а также на оценке распределения изменений относительно легкого и вторичной легочной дольки. Сочетание морфологических и топографических признаков позволяет выделить типичные КТ-паттерны, что значительно сужает дифференциально-диагностический ряд до двух или трех заболеваний, а также позволяет определить дальнейшую тактику для подтверждения диагноза (бронхоальвеолярный лаваж, открытая или видеоассистированная торакоскопическая биопсия легкого, трансбронхиальная криобиопсия).
С учетом высокой значимости КТ в диагностике ИЗЛ необходимым условием для работы является получение изображений высокого качества2.
Технические условия, необходимые для проведения КТ грудной клетки при диагностике ИЗЛ, приведены в таблице на следующей странице3.
1.Brauner M, et al. Imagerie des pneumopathies infi ltrantes diff uses. Press Med. 2010;39:73-84.
2.Cottin V. et al. French practical guidelines for the diagnosis and management of idiopathic pulmonary fi brosis - 2017 update. Full-length
2version. Rev Mal Respir. 2017;34:900-968.
https://t.me/medicina_free
Обязательные условия2,3 |
Дополнительные условия2 |
КТ без внутривенного контрастирования
Число сканирований:
-в положении на спине: на полном вдохе (мультиспиральное сканирование)
-в положении на спине: на выдохе (мультиспиральное или пошаговое сканирование)
Толщина среза ≤ 1,5 мм
Поле обзора при реконструкции
сфокусировано на легких
Сканирование соответствует
Европейским стандартам радиационной безопасности
Архивирование тонкосрезовых
реконструкций на CD/DVD
Корональные и сагиттальные реконструкции (при возможности мультиспирального сканирования)
Сагиттальные реконструкции в проекции минимальной
интенсивности (minIP) с толщиной 5-8 мм
Аксиальные/корональные/ сагиттальные* реконструкции
в проекции максимальной интенсивности (MIP) с толщиной 5-8 мм
Изображения на выдохе для выявления воздушных ловушек
КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
* Рекомендации группы экспертов, написавших этот атлас. |
|
3. Raghu G. et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir |
3 |
Crit Care Med. 2018;198:e44-e68. |
https://t.me/medicina_free
ТЕХНИКА ВРКТ
Принципы MIP- и minIPреконструкций
Одним из дополнительных условий КТ грудной клетки при ОИП является использование MIP- и minIP-реконструкций1.
Эти реконструкции используются для выявления изменений,
которые не всегда видны на аксиальных томограммах, но важны для диагностики1.
Данные реконструкции основаны на схожих принципах:
-мультиспиральное КТ-сканирование с миллиметровой толщиной срезов
-выбор необходимой плоскости и толщины среза, а именно 5-8 мм
-применение MIPили minIP-алгоритмов по отношению к заданному объему данных в зависимости от клинических задач:
MIP: выделение наиболее плотных вокселей* в заданном объеме для лучшего определения уплотнений в легких (например,
микроузелков)
MinIP: выделение наименее плотных вокселей* для выявления участков пониженной плотности в легких (например, кисты,
эмфизема, бронхоэктазы).
* Воксель – это элемент графической информации, который определяет значение точки в трехмерном пространстве.
41. Ferretti G, Jankowski A. Tomodensitométrie volumique : reconstructions 2D et 3D. Rev Mal Respir. 2010;27:1267-1274.
https://t.me/medicina_free
MIP (проекция максимальной интенсивности)1
1 мм |
|
5 мм |
MinIP (проекция минимальной интенсивности)1
Применение MIP-реконструкции
столщиной среза 1 мм и 5 мм у пациента с подозрением на наличие микроузелков. MIP
столщиной 5 мм объединяет все микроузелки в заданном объеме, что позволяет подтвердить их наличие, а также определить расположение по отношению
ко вторичной легочной дольке.
КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1 мм |
|
2,5 мм |
|
5 мм |
Применение MinIP-реконструкции с различной толщиной среза (от 1 до 5 мм). MinIP позволяет более четко визуализировать структуры, заполненные воздухом,
в исследуемой области. Таким образом, тракционные бронхоэктазы на фоне матового стекла лучше визуализируются на MinIP-реконструкциях 5 мм.
5
https://t.me/medicina_free
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
Утолщение междольковых перегородок (септальные линии)
Признаки
Линейные междольковые уплотнения
Длина линий: 10-20 мм
Локализация: преимущественно субплеврально
Форма: линейные/полигональные
Дифференциальная диагностика
Равномерное утолщение междольковых перегородок
-отек легкого, лимфогенный канцероматоз, веноокклюзионная
болезнь, болезни накопления (Ниманна-Пика), болезнь Эрдгейма-Честера, острая эозинофильная пневмония
Неравномерное утолщение междольковых перегородок
-саркоидоз, лимфогенный канцероматоз, лимфома, саркома Капоши
Утолщение междольковых перегородок и нарушение архитектоники
- фиброз любой причины, в том числе как исход саркоидоза
6
https://t.me/medicina_free
Утолщение междольковых перегородок
КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Утолщение междольковых перегородок
Утолщения междольковых перегородок формируют сетчатость (полигональные уплотнения).
7
https://t.me/medicina_free
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
Неравномерное утолщение междольковых перегородок
ЛИМФОГЕННЫЙ КАНЦЕРОМАТОЗ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
|
|
|
|
|
Полигональные уплотнения |
|
|
|
|
|
Центрилобулярные артерии |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
Утолщение междольковых перегородок левого легкого с формированием сетчатого рисунка в сочетании с утолщением стенок бронхов и центрилобулярных структур (точка в центре) позволяет предположить лимфогенный канцероматоз.
8
https://t.me/medicina_free