4 курс / Лучевая диагностика / Карасёва_М_А_Особенности_оценки_патологической_анатомии_полых_вен

71

Дваразабольнахстационардийлечениисядиагнозом

тромбоэмбмелкихветвейлегартериио.чнойВсентябрелии1996года

наступилоухудшениесостоянияпри:тромбоэмболияагнозе

среднихветвейлегочнойартерии,подолегочноест,рдц

тромбофлебитглубокихвенлевойголени,емуимплантирован

зонтичныйкава

-фильтр.

Вмарте2000годасбовлевойямиполовиклеткигруд,вной

нижконприихечностяхходьбе,трофическиминарушениямилодыжек

былисслевотдКТелеованиМРТНаучЦеииногот

раимА.Н.

БакулеваРАМН.

ПрипроведенииСКТсвнутрболюснымвен

контрастированиемвыявлено:науровневпаденияпоч НПВчных

определяетсякава

-фильтр.Егонижниеусики«»выходятзапределы

НПВ,располагаютсявзабрюшиннклетчатке,некотфраойрые

гменты

кава-фильтрапрослеживаютсямежпозвоночногокциид ска

заднейстенкиаорты,ве асполагаютсяхниевустьепочверис(чных

37а,б)Левая. почрасширеначнаядомм9вдиаметре,вместе

впаденияНПВ

– 2мм.Прапочваячеткочная

е

дифференциро.Спрослеживаетсяавасильноиз, итана

полнокяичквенар(овис38)Взаднейнаясте. аортына(уровнеке

нижнихусиков« »кава

-фильт,вполостиражелудочкавого,правой

ветвилегочнойартеивпрмежпозвонковогоиикциид ска

визуализируютсяметаллическиеинороднытелавенрис( 39

а,б,в,г)В.

толщеподкожнжировойклетчаткипереднбрюшстсправаенкийой

визуализируютсяизвитыеполнокрдквеныокававныежные(

-

кавальныеи

-портальныеанастомозы)рис(40).

Наприведенной

ижецифровой

рентгенограмме (рис41),

обнкаваружен

-фильтрвтипичнме,носудтениоегомть

б

Рис37 . КТ.Аксиальныерезы.Нативноеисследо.)Усикикавание

-

фильтравнепосредственнойблизотбоковойстенкистиаорты,

б)

Усикикава

-фильправойвустьепочечной

артерии.

а

б

74

в

Рис39()продолжениеКТ.Аксиальныерез

ы.Нативноеисследование.

в)фрагментыкава

фильтравстенкебрюшной,г)втеле

L3

позвонка.

Рис41Цифров. рентгенограмма.Кавая

-фильтрвтипичномме

сте,

безпризнаковповреждения.

4.Условия3.контрастирования1

Врезультисследованийбылмиразрабте

отанследующий

протоколсканирования.

Всегдаисследначиналсканпланаоввпрямойибоковойе

проекции.Всканпланвх бластьдилаотяремнойвырезкидогребня

подвздошкостей.Далеепроводилинативых«скан»ирование.ое

Основнцельюкотуточнирогой

тьанатомиюразмеринтересующей

области,повозможностивыявитьвнутригруднуювнутрибр шную

сопутспатологию. вующую

Условиясканирования:

• протяжен:предполагаемзоиность; олщинаересасрез я

–

3-7мм;

• коэффициентсмещениястола

- 1,5-2,0;

кубитальныхвен,одномслучаевенастопыКВ(вводилосьот«

руки»),

востальныхслучаяприпомощиавтоматическогоинжектора.Вдвух

случаяхбылоиспользоватольконатив« »исследованиено.

Длявнутривеболюсногоконтрастированияво ехлучаях

использованииОмпипак300,среднимобъе73,3ом

+25,1мл.

Протяженностьсканивэтойгруппепациентовованиясоставила

отдо237мм394.Вбольшинствеслучаевиспользовали2

-3блока

сканир,изменяятолщинусрезаванияшагсмещениястола.Время

задержкиотначаласканированияуэтихпациентовсоставиласек40.

Контрастный блокначиналивкраниокаудальномнаправлениис

толщсрезамм3ишагомнойсмещениястола1,0

-1,5Следующий. блок

повтор,меняятолщсрезалидомм5ишагнусмещениястолана1,5

-

2,0Еслибыланеобходима. большаяпротяженнск нир,то ованиясть

пациентапр

осилидышатьповерхностно.

Клинислучай. еский

ПациенткаК. Поступвотделением крососудистойла

пластическойхирургиижалобаминаотекшеца,голболивные

23.года08. .2007

Анзамнезболевания:марте2004

годавпервыеобратила

вниманиена

опухолевидноеобразоправойнадключичнойание

области, поповодучегобылаконсультированапоместу

жительства.В2005годуповторнаяконсультацияангиохир

урга:по

даннымтриплекснсканированияго

выявлена аневризмаправой

внутреннейяремнойвены.Сянваря2005годатмечается

отечность

77

лица,

расширение венгруднойклетки,умеренныйэкзофтальм.

В

январе2007годасостояниеухудшилось:

нарослаотечностьлица,

шеи,выраженнаявено

знаясетьгруди. 06.02.2007

выполненоК

Т

исследоваоргрудановклетки. ойие

Объективныйстатус:кожа,слизистые

обычнокраский.Отмечается

отек лица,шеи,

выраженнаяподкожнвенознаясетьпрверхнейвой

конечностипередстегруднойклеткией.

Лимфатическиеузлышеиувеличеныбол

ьше

справа.При

пальпациибезболез,неспаяныкожей,гладкиеенны.Влегких

везикулярноедыханиепровосетделыдится.Хриповнет.АД

110/60мм.рт.ст.ЧСС,

- 80ударовмин.

Животмягкий,безболезненный.Физиологичотправлескиения

норме.

По данным:УЗДГиДСбрахиоцефал

ьныхсосудов:

сонныеи

позвоночные артбезособенрии,патологиинвыявленоостей.

Флебэктазияправойвнутреняремновеныдомм,20ейтток

сохранен,синхронизировандыханием.

УЗИбрюшнойполости:визуализрасширеуется

ннаяворотная

венадидом16,сетрусилениемвенозногооттока,НПВниже

уровняпочечныхартерийдиамм.10Венозныйетротток

монофазный,низкий,впросветевизуализируетсягиперэхогенные

массы,стенозирующиепросветвены.

УЗИщитовиднойжелезы:бе

зособенност.УЗИмягкихтканешеий

-

увеличенылимфоузы.ЭХО

-КГ:Пролабированиеегочного

трикуспидальногоклапановрегургитацией1+.

Всентябрегода2007

былапроизведенафлебог

рафия

аортодуаог:пирафияты

ривведенииконтрастноговеществаправую

бедреннуювенувизуализивенознруслдороНПВуется.вня

слабоконтравмеслстеипечруяниявенойтся.ночнойПри

78

введенииконтрастноговеществаправуюкубитальнуювеВПВне

контрастируется.П

риаортографиииздугиаортыввенознуюфазу

отмечаетсяконтрасвнутремподключичныхированиеренвен, их

венсобеихсторон.ВПВнеконтрасти.Обевнутруетсяенние

яремвеэктазированы.Отмечаетсяналичиехоразвитыхошо

кава-кавальныхи

порто-кавальныханастомозов.

Учитываяналичиеуве мфатическихченныхузловшеи

средостения,былапроведенабиопсиялимфатическогоузлашеи

дляисклимфоюченияпроцесса. лиферативного

Результатыбиопсиилимфатическогоузлашеисправа:

вт

кани

лимфаузлаотмечаетсяическогорасширениепаракзортикальнойны

сфиброзирсинусов,мн плазматическихваниемжестклетоком

мозговыхтяжах.Вкорслковоментурируютсяфолликулы

небольширазмноженияцентра.Отдельномкусочкифиброзн

о-

жировойтканибезопухолевогороста.Впредеисс едуемогоах

материалаопухолевогоростанеобнаружено.

Общийанализкрови:

гемоглобинэритроциты106;4,14;

тромбоциты260;лейкоциты6палочкоядерные.7;

- 2;сегментоядерные

61;эозинофилылимфоц2;

иты26;моноцитыСОЭ9;9.

Биохимический

анализкрови: 02общий.10белок73,7;2007:альбумин47,мочевина2;

4.креатинин1; глюкоза73;4билирубин.9 общий; 5К.9;

- 4.4; Nа -

143;АСТ

- 48;АЛТ

- 58Коагул:Протгвреао11ммабиновоея.3

(9.8-12ПТИ.7);98 (70

-130);МНО

- 1.01 (0.85-1.фибриноген15);

- 336

(180-330),АЧТВ26.8 (26

-31);ТВ

-17.9 (14-

17Обнаружены.5).

антителакгепатитуCПровед. консульгепатологана:данныхация

заактивныйгепатитневыявлено.

Медико-генетическоезаклю

чение:

антифосфолипидныеаутоантитела

IgG<8Е/мл, IgM<8Е/мл,антинуклеарныеантитела<МЕ/мл35.

79

ДНКд

иагностикамутаций

– FVLeiden

(генфактораV )

–

отрицат, G20210Aгепротромбинальный) (

– отрицательный,

MTHFRгенметилентетрафолатредуктазыC667T (

) – отрицательный.

РезультатыДНКанализа

– c.-467G>A – G/G, c.-156C>T – T/T.

Такимобразом,вгенахметилентетрафолатредуктазы,факторов

свертыкровиIIполVаниневыявлморфизма.ВгенеFGBно

обнаруженполимC>Tвгомозиготнойрфоргенотипизм(

Т/Т),что

можетвлиятьнаповышениесвертываемостикрови.

Наоснованиифенотипическихда ельзяныхисключитврожденную

дисоединительнойплазиюткани.

Воктябре2007года

пациенткевыполненаКТ

-ФлебографияВПВ,

левойподключичнойНПВ:

риконтрастирова ниивраннюю

венфазуотмечплотноесьзнуюа множественныхлнение

извитыхсосудов,распоклетчаткеоженныхверхнегосредостения,

вокругаорты,тр,такжехеиварикозрасшвепниоерние

щевода

размеромот2

-5мм,атак

женепарнойвенысечением( 10

мм),приэтом

просветВПВнеконтр(аис35)Вышетировалсяописанн. со, удые

правойсторонывпадалинепарнуювенуслевамежпозвоночную

вену,расширеннуюдомм6.

Впроверхнегокциисредостеотуров( дугиаортын),ия

парастернальносправаповну

треннгруднойповерхностиклетки

практичдон/3рукояткиегрудскила,затемвдольбоковойныстенки

ПЖспереходомнадиафрагмальнуюповерхностьопределяетсяизвитая

диафрагмальнаявенарис( 36),расширенндомм8,которвпадалаая

НПВна(мм4выше

падеченочныхниявен)Отмечалась. асимметрия

внутреняремвен:праваяяремнаяыихвенамм15,левая

-

10мм,

леваяподключичнаявенамм8,правая

- 12мм.

НауровнетелаL8позвонкаполунепарнвенавп далая

непарнуювену,обедиам.О5метроммечалосьн

аличиерезко

80

расширезныхвенколлатералейподкожныхвнутреннихгрудны

(рис37)позвоночныхсплетсправаечениемнийдо10мм.

Полостисердца,аорта,стволЛАиееветви,супраренальный

отделНПВвраннюювенознуюфазуконтрастировалисьвномерно,

бездефектов.РазмерыНПВ:устьепривпаденииППх1529мм,

печеночныйсегх12мм9.ентНамм10вышевпаденияправой

почвенапрнычнотяженииймм35просветНПВщелевидный

(облитерация?),далееотмечалосьпостепенноерасширениеНПВотдо9

16мм,сналич

иемцентральногодефектасеченмм9минимальнымем

пристеночнымконтрастированиемтолщинойоколо1наружный(

диаметрНПВнаэтомуровнемм10)Далее. дефектконтрастирования

распристеночнооложенпоправойпереднебоковойстенкеНПВ

сечением7

-8ммнару(

жныйдиаметрНПВнаэтомуровнемм14)до

уровнябифуркацииОПВрис( 39).

ВдистальнправойчастиОПВсправапобоковойстенке

определялсяпристеночныйдефектконтрастирсечениемоколования

6ммОПВ(наэтомуровнерасширенадомм12)распространением

а

наружнуюподв.енуздошнРазмеры:наружнаяподювенаиздошная

бедреннаявенырасширеныдо11мм.

УстьеипроксимальнаячастьОПВслевауровнебифуркации

аортыщелевиднымпросветомдо3

-4ммоблитерация( ?)Вдистальной.

частидиамевенымм,о9утров

нябифунарикацииужной

внутренпод еныопределяетсяздошнейдефектнтрастированияй

спереходомнавнутреннююинаружнуюпод еныздошнуюрис(

49,50)Размерывен:общаяпод. веназдошнаядистальнойчасти

расширенадомм11,внутренняяподвездошная

намм8,наружная

подвеназдошная11мм,бедреннаявена10мм.