4 курс / Лучевая диагностика / Карасёва_М_А_Особенности_оценки_патологической_анатомии_полых_вен

11

Публикации.

По темедиссертацииопубликовано8

печра,втбныхотым

чистатьиле4введущихрецензируемыхнаучныхжурнала,

определенныхВысшейаттестацкомиссМ оннойиейстерства

образованиянаукиРФ.Всеработыопубликованысоавторстве.

Личныйвкладсоискат

елязаключвсбор,стаетисятической

обработкеианалматериалазесследования,участиинаписании

текста.СоавторамиработявлялисьсотрудникиФГБУНЦ"ССХим.

А.Н.Бакулева"МинздраваРоссии.

Структураиобъем

диссертации.

Диссертационнаяработасо

стоитизглав5,излож

ена129

страницах,включает10

таблир55и.сунковСписокц

литературы

включает169источника,изних46

- отечественныхи123

- зарубежных.

постандиагноза,оценкевкеперианатомиибельностиинтересующей

обла,включаясопутствующвнутригрудныетивнутрибрюшные

проблемы[16]Инаяситуация. больныхпатологиейполыхвен.

Заболполыхвевквания

лючаютвсебядвеотдельныегруппы,в

которыевходятзаболеверхнейполоапатологияи ынижней

полойвены.Всвоюочередьпослврвсечащднеемясовременной

международнклиническойтрактовкеиспользуетсятермин

«венозныйтромбоэмболизм»

– заболеван,объедсебдваиняющее

патологическихпроце: во1)глубокихсавенлениенижних

конечнималтазасформированиемстейготромбовнастенке,

сужениемилизакупросвекой« »их езульростаромба; 2)те

фрагментациятромбовпереме

щефрагментовгониедистальные

13

отделы – тромбоэмболтромбоэмболияв(частност, ветвейлегочнойи

артерии) [16, 10,13, 34].

Венозныйтромбозявляет,какправило, сзаболеваниемятрым,

основекотороголежитобразтрвпромбаваниевены,св те

язанное

своспалитпроцтромбофлебит( ссомльным)нарушениемоттока

венознойкрови.Длявозниктромбавененеобходимоовентр я

условтриада(В ):ярховазамедление1)токакрови; изм2) нение

состакрои3)поврежаисосудистойстенкиБураковс( ие

кийВ.И.).

Однойизпричинтромбофлявляетсяинф.Поданнымбитакция

различныхавто,связьровмб

офлебитасинфекцивыявлейна

у37,2 -

84%больных[31]Многиеклиницисты. придаютбольшоезначение

фактоаллептрриуомбофгии,например, Бюрглебитезнь

ера.Не

менееважнымэтиологиитромбявляетсяп зоввреждение

сосудистойстенки.Оновозникаетнетолькопритравме,нопри

окклюзиивеныопухолевымпроцессом.ПоданнымМалышеваВ.Д,

синсдавлеромнижполвеныияейотеки(ног,варикоцеле,

расширениеподкожныхвенжив,трглубокихтамбозвеннижних

конечностей,протеинурия)развиваетсябольных50%при

окклюзирующемтромбНПВ,примпрессзеНПВопухольюилии

увелимфатическимиченныузла[19].

Тромглувенбоверхкз оихниечностейВПВих

можно

разднапелирвторичныйьПервичный[99]тромбоз.

случаетсяспонталибопослевнезапнойагрузки[132]Вторичный.

тромбозвключаетостальныеслучаи,основномотносящиесяк

установкекатетероввену[83,Первичные93]тромбозывстреча.

ются

частотойслучаяна2 100000пациентов[39,Однако100, 58, 82].

последниегодыиспользпоственованиеянногодоступазного

(катетеров)прих миливнутриотерапиипитаниивеличилонном

количествотромбозовглубвен.Впервомкихрандомизированно

м

системеполыхвенразл.ВсиВПВстемечныразвитие

непроходимостивенозногорусласвязаноразличными

внесосудистымифактор.СтволВПВаизолирок

ванном,таки

сочетаниибезымянвенамиочередкопоражаетсяымиьпервичным

остромботическимымпроцессом.Группасимптомов,возникающих

принарушениикровотпоствВПВобъясняющихсялуканаличием

региовенгипертеознойарверхполовинызией

туловища,

получназваниес« ландвепрхнейовенылома».

Средимножествавнесосудистфа,котторовм гутыех

обуслонепрохвитьерхнейполовеныдибезымянныхмостьвен,на

первоеместослставитьдуетзлокачественныеопухолисредостения

раклегко

го.Внутригрудныедоброкачественныепухолиявляются

причиннепрВПВогоходимйр.ежеаздКрто,причинамигомести

синдвепрхнейовеныломаогутбытьаневризмыаортыартерий,

медиразлсэтиол.Такимчннитыобразом,йпргиичиной

развитиясиндро

маверхнейполовеныявляютсятриосновных

процесса:сдавлениевеныизвне,прорастзлокачественнойние

опухитромбозВПВлью.Жмур.А.исоавторы(1960)разделили[37]

всепроцескклюзииВПВнаследующиеыгруппы:компрессии,

стриктуры,обтурациисме

шанные.

Тромбознижнейполойвены

- состояние,котм роежт

следоватьизразличныхосновныхсиндромовболезни,включая

гиперкоаг,обстроп,утрляциюхкциюкаваольмбоз

-фильтраили

вызватьизнурительнуюбольвнижко ,ихечностяхотечность,боль

впояснице,слабостьобразовавенозязвы.Совокупностьойиеэтих

симптомовиногданазываютсиндр« нижнейповенымл»ом[10

4,

121]Убольши. тромбозНПВнстваявляыхследтсятвием

восходящилеофемтромбоза,лишьгоунекоторыхральногобольных

развитиенепрохНПВмобытьждимостиперврожденные(ичным

аномалииНПВввидеперегородок,ди,афтрезий) [17,агм 45, 80, 135

,

венозноготромб,толькоза

СШАобнаружена500000человек[127].

Постановкавоевременногодиагнозаобязательнадляправильного

выборалеченпац.Этовызвиентаятемф ,чтоктомноорганизация

венознтромбапр нгоисходитбыстреемного,чемар ериального

[150],такимобразомпреп

ятствуяуспешнлечению.Крто, гомеу

раннееудалеснижаеттромбарискдлегочнойяэмболии

постромботическихзаболеваний[139, 107, 92, 73].

Исходомперенесенноготромбофлебитаявляечас ичнаяся

реканасосудаиполнаялиоблитерациязацияпросвета

вены,

превращающейсясоединительтяж.Кобтурациивенозноготканный

просветачаще(послецидивовтромбофлебитаго)приводит

такжеформированиефлеболитовзасчет

петрификтромбации

16

Остраявенознаяокклюзиянижконе. чностий

У пациент60%сострвеноокклюзиейвзнижнейой

конечностиразвиваетТЭЛА[109]Клиническиеяимптомыне.

достаточныдляпостановки

равильногодиагнозаМн[74].гие

окклюзиннеприметныческиз

-задостатхорошчного

развитогоколлатеральнкровообращения.Внаствремяящеего

доступдиагнметодикиыеостические

- УЗИ,флебография,КТМРТ.

Флещебографиянедавноявлязолотымась

стандартомдля

диагностикиострвенознойкклюзии[47,Дляфлебографии155].

используютдоступычер

езвенсосзныевведениемуды

контрастного

веще.Иссстледованиесязаноосложнвидаллергическихниями

реакций,нефротоксичностифлебита.Всвяз

исэтимиспользование

флебограограничено.Крт,фгомеиилебмобытьжграфияне

достоверна18%случаев[154],настоящееремяисп ченьльзуется

редко.

ВрукахопытнврачаУЗИ,догопплеровскоеисследование

являетсясамымчувствидостельнымовер

нымизобычныхдоступных

атравматичныхмет.ВмнодслучаяхогихУЗ

-исследованиезаменило

флебографию.Преиэтогомущесетодавстоиттом,ч во

позволяетобнаружисопутспатолог,напрвующуюь, имер

опухообразованиялимфоаденопатии, евые,гематомы,

аневризмы

бедареннойтромбофлебитерии[53,Ноиуэтого93]методатак,.же

имеютсясвоинедостатки:исследованограничвследствиевается

наличиягазавбрюшнойполостиожирения.

Однако,споявлиеКТниМРТемкахсследований

появиласьвоз

можностьболееточнодиагностироватьтромбозыполых

17

визуализациипрот

яженныхтрубчатыхстру,такакНПВтури,что

имеетогромноезначениеу

больныхстромбозомНПВ.Дажепри

полнойокклюНПВвозможначеткаяиивизутромбализацияточное

определениеегопротяжбезпримененияконтрастированиянности.

МРТ-венографияможет

дифференцироватьоструюокклюзиюот

хроническоготромба.

НасегоддеМРТнявляетсяяшнийьметодвыбомра

диагностикетр, пределениямбараницразмеров.Ноэтотметод

имеетрядограничен,нап, налумербольногоийчии

металлическихимплантато

в.

ОстрыйтромбозвентазаиокклюзНПВпрочастиизяходит

-

заповрбедреннождения

-подколеннойсистемы,представляя

значрразвитиятельныйскТЭЛА.Изолированнаяокклюзиятазовых

венэкстреннойситуацвст иявляетсядкочаетсяиглавным

18

исследоватьнижкониеечностиНПВ.Этапр цедурабязательна

приотсутствметодовКТилиМРТ. и

СпомощьюУЗИ

-допплерографиифлебм жно и

достпоставитьдиагнозвернотромбозатазовыхвен.МРи

КТ-

флебографобесппр чивосходнуючувствительностьяают

хорошуюспецифичностьдляпостановкидиагнотромбозаовых

венпосравнениюконтрастной

флебографиейвконечномсчете

можетявляметовыбьсядлядиагнозатромбозара вентаза[99].

Для диагносглубтроткогоикимбозаазовыхвен,чувствительность

специфичн,каксообщают[11],составляетстьдо95100Кроме%.

того,этиметовыявлягутдысопупатологиюсь: вующую

увеличенныеподвздошныесосуды,образованполостмалоготазаия

идр .

Остраяокклюзиябрыжеечнойвены

– идиопатическими

факторамивозникновениямогутбытьциррпечени, ртальная

гипертенз,опухоли,интраабдомвоспаляболезни, нательные

травмы,состоянияповышеннойсвертываемостикрови[61],может

бытьвыявлена

у60%пациентовспериферическойвенознойокклюзией

ванамнезе.Окклюзиябрыжеечнойвенывызываетишемиюкишечника,

чтовдальнейшможетпривестиквенознойгангренем.Летальность

приостройокклюзиибрыжвенысвоевременнойечнзпостановки

диагнозам

ожетсоставить80%УЗ [75].

-диагностикабрыжеечнойве

ны

затрудненаиз

-затехнических трудностей, связнанныхличиемгазав

кишечнике.ТолькоКТМРТметоприемлемыдобнаруженияля

даннойострвенознойкклюзии.КТсвнутривенным

контрастированиемим

еетчувствительность90%настоящеевремя

считаетсяметодПомимовыб[139]раэтого.

, наКТизображениях

можноценитьналичиеколлатеральногокровотока.

19

Тромбозпортальнойвеныипеченочныхвен.

УЗисследование

– перметодвыизученияйборапорталь

ныхи

печеночныхвен.Тромбозпортальнойвеныможетбытьследствием

замедлкровотвенкровиознго,вторкациррозайпеченичного,

пряминвазииракаобструкции, й портальнойвеныпеченочной

лимфаденопатии,воспалиизменений, орель чногокреатитых

а,

инфекциибрюшнойполости,травмы,пр оральмененияых

противозачаточныхсредств,дегидр,умл,какденцевтации

осложнениекатетеризациипупочнойвены.Клиническипоявляется

больв

областиживота,спленомегалия

кровотечениеизварикозных

венпищевода.

Упациентсциррпеченидополнительнозомв

выявляетсяасцит.

Длявизуализациисистемывеныпортаранеепр сложныйменяли

методспленопортографиивведениемконтрастноговеществачерез

иглувпарселезнхиму.Этотетслнкиоджныймелноже

ство

осложнений.

Внастоящеевремяпримультразвуковойнениедиагностики

эффективноприизмерениипотокакрпортальнойвивеныиобычно

этогобываетд статочно, исключитьобытромбозвены.УЗ

-

допплеровсксканированиевыявляеттромбоз

льнойвеныс

чувствительностью 100%испецифичностью93Однако,% [81].

выявлениетромбозавнутрипеченочныхпортаветвейсльныхизожнее

-

заэхогпе.Крннченито,УЗИгоместинможетнадежноисследовать

селезеночнуювенуидругиевенозныеветвидлявыявленият

ромбоза.

Поэтомуиспользование

КТилиМРТсконтрастированием

позволявсестороннеоцсостояниенитьпеч

еночныхипортальных

вен,атак

жеоценитьсостояниепечениподжелезы. удочной

Крто,спгомемощьюКТиРТMлучшеоцениватьстепенразвития

коллатеральногокр [58,вотока96, 113].

20

Убольшинспациентов,портальнаягипева оисходиттензия

нафонеалкогольногоциррозапечени.Сувеличениемпортального

давления,кровьшунтирудалотпеченивкосистемныетсявены.

Самыйобщиклиническиважныйколлатер

альныйпуть

–

через

левуюжелудочнуювену.Другиеперетокивключаютжелудочно

-

селезеночные,почечно

-селезеночныеизабрюшинные[61].

Тромбозпочв.ечных

Тромбозпочвможетнычнойпроизойти

-заопухолевой

инвазиипочечно

-клеточнымракомилитромбомиз

-задегидратации,

коагулопатии,сепсиса,гломе, равмыулонефритадр.Диагноз

тромбозапочвеилиничнойыполойжнейвеныбази,преждеуется

всего,обнаружеэхогенсгустка,запнииопросветлняющего

сосуда.УЗ

-допплеровскоесканированиеможетпод

ердитьотсутствие

потокавэтихвен.Кипочечныеакхартерии, в немогутчные

бытьадекватновыявленыприблизительно25случаев.%

КТисследованиепредпдляопрстадиичтителеьнияей

плоско-клеточногорака,МРТможетлучшеп казатьромбили

опухольвпочвеинижнейчнповенелой.ТочностьМРТиК

флебсостгрпочтиа100вляетфиВопр%,кот[43,осрый57, 62].

обычсостоитвоз,никалипревптятствиеочнижнейчной

полойвенеизтканиопухоли,илиизмягкоготромботического

матер.Единственныйспособаладифференцмеждуэтимировать

синдромамиэтоиспользование

нутривенногоконтрастирования

применением гадолиния.Опухольможувеличитьплотность,а

мягкийтромбнет.

Тромбознижнейполойвены

.

Традицио,тромбвнижнейно

полойвенеираспространение

опухоли оценивалиспомощьюф

лебог.Втовркакемяэтафии

процедураинвазивнатребуетиспользованияконтраста.УЗИ

,

иКТ