Эфлюраж (Efflurage)

Эфлюраж - это термин, обозначающий поглаживание кожи для увеличения венозного и лимфатического оттока, он такой же, как в ортодоксальном массаже. Только в определенных местах применения он имеет остеопатический подход и особое значение. К примеру, эфлюраж можно применять по направлению вниз и в стороны от переносицы через щеку к углу челюсти, а затем вдоль переднего края ключичнососцевидной мышцы. Это хороший способ улучшения венозно-лимфатического оттока от глаз, носа и головы, и, в частности, применим при застоях в этих областях.

Шея

МЕТОДЫ ТЕХНИК НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

(1) Разминка Фиг 31

Пациент лежит на спине, голова полностью расслаблена на низкой подушке. Тонкая подушка используется с целью оставить для рук достаточно места, чтобы свободно работать. Стоя за пациентом, оператор располагает руки с обеих сторон шеи, пальцами - на заднебоковых мышцах шеи. Оператор мягко оттягивает мышцы вверх и вниз, растягивая и расслабляя их в сторону от остистых отростков, все время следя, чтобы пальцы не скользили по коже.

(2) Разминка Фиг 32.

Пациент лежит на спине, оператор стоит слева, расположив правую руку на ее лбу, в то время как левая рука находится на правой стороне шеи, пальцы расположены латерально от остистых отростков.

Оператор оттягивает на себя левую руку, в то время как правая ротирует мягко голову в противоположную сторону и поддерживает напряжение. Эти движения следует делать медленно и ритмично, координируя действия обеих рук так, чтобы правая рука ротировала голову в сторону от оператора, и в то же время левая оттягивала мышцы от остистых отростков. При таком движении шея пациента медленно ротируется в обе стороны. Сначала левая рука больше подтягивает, и шея ротируется влево, затем правая больше отталкивает, и шея ротируется вправо.

Фиг. 32

Ритм движения создается попеременным подтягиванием и отталкиванием обеих рук. В то время, как правая рука отталкивает, левая должна поддерживать некоторое напряжение, когда же левая рука подтягивает, правая поддерживает напряжение.

(3) Расслабление

Для расслабления глубоких субокципитальных мышц пациент принимает то же положение, что и ранее. Оператор стоит у изголовья стола, поднимает голову пациента вверх в некоторую экстензию и укладывает макушку головы на свой живот. Это положение приближает начало и прикрепление мышц, облегчая оператору их разминку, растягивание и расслабление.

Фиг. 33

(4) Разминка. Фиг. 33

Пациент сидит на стуле лицом к столу, попросите ее положить руки на кушетку, опереться на нее и положить лоб на предплечья. Стоя сразу за пациентом или чуть в стороне, оператор имеет возможность обеими руками расслабить все мышцы от затылка до верхней грудной области. Могут быть использованы большие пальцы отдельно или в комбинации с остальными.

Фиг. 34

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

Эти движения наиболее удобно выполнять с пациентом, лежащим на спине, оператор - у изголовья.

Производятся движения вперед – назад и в сторону, ротация и циркумдукция.

Наклон вперед

Оператор располагает левую руку на левом плече пациента и укладывает затылочную область в правую. Затем голову поднимают до положения полной флексии,

Фиг. 35.

плавно и ритмично движение повторяют несколько раз.

Наклон вперед. Фиг. 34.

Альтернативно, оператор скрещивает свои предплечья и располагает руки на плечах пациента так, что ее голова покоится на его скрещенных предплечьях. Поднимая руки, оператор приводит голову и шею в мощную флексию, используя контакт с плечами как точку опоры.

Наклон назад. Фиг. 35.

Оператор располагает одну руку под шеей пациента так, что большой и указательный пальцы надавливают на заднюю область шейного позвонка. Используя этот контакт как опору, оператор мягко захватывает подбородок так, что шея разгибается.

Меняя точку опоры, можно пролечить каждый сустав.

Фиг. 36.

Ротация. Фиг. 36

Легко захватив подбородок одной рукой и окципитальную область другой, оператор медленно, но уверенно поворачивает голову, повторяя движение, с каждым разом стараясь слегка увеличить амплитуду движения.

Латерофлексия. Фиг. 37.

Оператор располагает одну руку на плече пациента, захватывая окципитальную область в другую, и уверенно наклоняет шею в сторону от плеча. Движение можно

Фиг. 37

усилить, если оператор наклонится в сторону к голове.

С целью получить более локализованную латерофлексию, оператор может захватить подбородок и поддерживать голову рукой и предплечьем. Предположим, это правая рука, наружная сторона левого указательного пальца мягко надавливает на левую сторону шеи на данном позвоночном сегменте и уверенно двигается вправо, в то время как оператор слегка надавливает на макушку головы своей грудью, необходимо согнуть колени, чтоб достаточно опуститься для выполнения этого движения.

Циркумдукция. Фиг. 38.

Оператор захватывает окципитальную область обеими руками, пальцы направлены вниз, большие пальцы лежат на нижней челюсти и подбородке. Приложив свою

Фиг. 38

эпигастральную область к макушке головы пациента, оператор слегка надавливает животом, удерживая макушку в центре, при этом выполняя круговые движения в шейном отделе, флексию, латерофлексию и экстензию соответственно.

Можно применять движение в виде “восьмерки” во всей шее, удерживая атлантоокципитальную область ладонями обеих рук, производя в шее движения ротации и латерофлексии поочередно с обеих сторон.

Вышеописанные артикуляционные техники неспецифичны, так как все суставы данной области участвуют в движении, а в специфических техниках мы хотим двигать только один сустав. Существуют определенные правила получения точности в манипуляции, согласно которым первичное значение уделяется положению пациента перед применением специфического толчка. Пациенту должно быть удобно, и положение оператора должно быть правильным, хорошо сбалансированным на двух ногах, чтобы движение выполнялось плавно, кроме того, позиция группы суставов в области позвоночника, с которой мы имеем дело, должна быть такой, чтобы применяемая сила была направлена к необходимому суставу, а близлежащие суставы не двигались насильно – фактически, близлежащие суставы должны быть защищены “блокировкой”, то есть заблокированы против дальнейшего движения.

Существует два способа достижения “блокировки”: один использует оппозицию фасетных суставов (Блокировка Оппозицией Фасет), другой применяет устранение разболтанности в мягких тканях (Блокировка Натяжением связок).

Блокировка Оппозицией Фасет

Здесь фасеты направлены друг против друга под прямым углом к их обычной плоскости движения. Если такая сила используется, то не будет “разделения” движения или соскальзывания сустава в момент приложения добавочной силы при применении специфической манипуляции.

Чтобы понимать и применять эти принципы, оператору необходимо детально ознакомится с плоскостями и углом апофизарных суставов (см. приложение) и знать, что происходит в позвоночнике в момент комбинированного движения. Это до некоторый степени важно потому, что движения могут происходить в трех плоскостях:

(1) наклоны вперед и назад, (2) ротация и (3) латерофлексия, но из-за связок и направления фасет устанавливается предел движения в одном направлении, и все остальные движения должны совершатся в комбинации со вторым направлением движения. Имеется в виду, что можно произвести латерофлексию в шее до определенного уровня, но вскоре фасеты придут в оппозицию, и дальнейшая латерофлексия может иметь место только в комбинации с ротацией, точно так же ротация не может быть полной, пока не вовлекается латерофлексия.

Если бы позвоночник состоял только из тел позвонков, раздельных дисками, и не было бы апофизарных суставов, чистая ротация и чистая латерофлексия могли бы иметь место, но даже тогда был бы определенный предел чистой ротации и чистой латерофлексии из-за передней и задней кривых. Таким образом, позвоночник может совершить свободно лишь небольшое начальное движение от “нейтрального” прямого положения (кода фасеты свободно двигаются в любом направлении), прежде чем фасеты начнут взаимодействовать между собой. Затем ось движения из

межпозвоночного диска перемещается в апофизарные суставы, и дальнейшее движение определяется плоскостью этих суставов.

В шейной области латерофлексия и ротация происходят в одну сторону, независимо от того, была в начале шея во флексии, экстензии или нейтральном положении. Если шея, скажем, в латерофлексии вправо, после нескольких градусов чистой латерофлексии фасетные суставы сталкиваются и заставляют позвонок ротироватся вправо, и дальнейшее движение возможно лишь в комбинации латерофлексии с ротацией. Точно также, когда шея ротируется вправо, на ранних этапах движение может происходить только между атлантом и аксисом, но вскоре фасеты противопоставляются друг другу, и дальнейшая ротация может иметь место только в комбинации с латерофлексией вправо.

Очень много ранних работ по анализу движений в позвоночнике было сделано Фрайетом1, и, во многом благодаря ему, была разработана так называемая физиология движений. С материалом в этой работе помог Хэлэдэй2, отпрепарировав post-morten позвоночник, где сохранились все связки в эластичном состоянии. Этот позвоночник “Хэлэдэй” способствовал пониманию подвижности позвоночного столба. Я лично имел возможность подтвердить заключения Фрайета “мобильными” рентген-съемками, это снимки, сделанные в областях позвоночника на пределе движения.

Несмотря на то, что ротация и латерофлексия в шейном отделе имеют место в одну сторону, это не относится к грудному и поясничному отделам позвоночника. Только когда эти области во флексии, латерофлексия и ротация происходят односторонне. Если грудино-поясничный отдел в нейтральном или разогнутом положении, ротация и латерофлексия происходят в разные стороны.

Все это имеет большое значение в вопросе блокировки суставов, так как если мы расположим шею пациента в ротацию и латерофлексию в разные стороны, то мы располагаем фасеты напротив друг друга и “блокируем” их. К примеру, при латерофлексии шеи вправо и ротации влево мы соединяем правый ряд апофизарных суставов вместе. Одновременно мы раздвигаем левый ряд апофизарных суставов в шее, получая “фасетную блокировку” апофизарных суставов справа и “связочную блокировку” апофизарных суставов слева.

Другим способом получения «фасетной блокировки» в шейной области является наклон назад. На пределе наклона назад нижние края нижележащих фасетных суставов приходят в оппозицию с нижними краями вышележащих фасетных суставов, и даже остистые отростки располагаются напротив друг друга, чтоб остановить дальнейшее движение. Мы применяем положение полного наклона назад, когда хотим использовать шейный отдел позвоночника как рычаг при воздействии на верхние грудные суставы и верхние ребра.

1 FRYETTE, H.H., D.O., American Osteopathic Association Convention, 1918.

2 HALLADAY, H.V., D.O. Applied Anatomy of the Spine (1920).

Когда шейный отдел блокируется ротацией и латерофлексией в противоположные стороны, следует иметь в виду еще и объем каждого компонента (больше латерофлексии либо ротации), что, в основном, определяется типом имеющего место нарушения движения. Например, если мы имеем ротационное ограничение 4-5С справа, то нам нужно больше усилить амплитуду ротации по отношению к латерофлексии, – это элементы утончения техник.

Также присутствует вопрос силы наклона вперед или назад, так как это имеет отношение к локализации уровня. Если нам необходимо пролечить уровень 3-4С суставов, мы используем нейтральную позицию, середину между флексией и экстензией. Если пораженный сустав ниже, необходимо согнуть шею вперед до соответствующего уровня, чтобы обеспечить большую латерофлексию. Если поражение на уровне 2-3С, необходимо использовать небольшой наклон назад, чтобы ограничить латерофлексию в верхних суставах. Другими словами, необходимо использовать комбинацию наклона вперед и назад, латерофлексии и ротации, чтобы локализовать силы на определенном уровне поражения, получая точный объем блокирования, с целью защиты близлежащих суставов.

В то же время, блокировка не должна быть слишком полной, иначе применяемые силы в плоскости фасетного сустава не достигнут заданной цели высвобождения сустава. В шейном отделе позвоночника верхние фасетные суставы направлены назад, вверх и вперед, и направление толчка должно быть в той же плоскости. Лучшую оценку этих моментов можно получить, изучив суставы позвоночника (смотри приложение).

Объем толчка должен иметь достаточную амплитуду, чтобы высвободить сустав с правой стороны, но в то же время амплитуда не должна быть слишком большой, чтобы не раздвигать сильно апофизарные суставы на левой стороне шейного отдела позвоночника.

Толчок может производится как большим пальцем, так и лучевой стороной указательного пальца, но предплечье должно быть в одной линии с толчковым движением, чтобы получить достаточную силу при короткой амплитуде.

Блокировка Натяжением Связок

Когда фасеты отделяются друг от друга, капсула апофизарного сустава натягивается, предупреждая дальнейшее движение. Благодаря эластичности связок умеренный объем дальнейшего разделяющего напряжения не может повредить, и в таких случаях возможен “щелчок”, как, например, в метакарпо-фаланговых суставах при разгибании их немного более обычного уровня. Издаваемый треск не повредит суставу – фактически, таким образом увеличивается ощущение свободы в суставе. Точно так же можно раздвигать межпозвоночные суставы, в которых объем движений нормальный, и производить в них щелчки. Эти щелчки не имеют никакого практического значения, но если в суставе было ограничение и манипуляция произвела щелчок, то в таком случае что-то наверняка достигнуто. Эти эффективные щелчки

обычно мягкие и более пальпируемые, чем слышные.

Если при расширении сустава используется излишняя сила, капсула перерастягивается, и мы “растягиваем” сустав, надрываем капсулярные связки и наносим вред пациенту.

В некоторых техниках мы используем комбинацию фасетного и связочного блока. Как было ранее отмечено, если мы сгибаем шею вправо и ротируем влево, то приводим правый ряд фасет в оппозицию, а левый ряд при этом раздвигается. Мы получаем положение, в котором можем использовать фасетный блок для высвобождения суставов из левого ряда. Иногда манипуляция на уровне 5-6С суставов достигает обоих результатов одновременно. Порой сложно определить, что произошло во время манипуляции, и это не имеет большого значения, так как наша цель - восстановить нарушенное движение без примениения излишней силы. Чтобы проманипулировать, скажем, 5-6С сустав точно, не вовлекая 4-5С и 6-7С, оператор должен иметь высокий уровень мастерства. Высшее мастерство заключается в том, чтобы сосредоточить силу и проманипулировать 5-6С справа, не вовлекая в процесс левую сторону апофизарного сустава 5-6С.

При использовании фасетного блока и толчковой техники необходимо уложить пациента так, чтобы не было полной фиксации. В выбранном суставе возможен небольшой объем движений, но он дожен быть меньшим в суставах выше и ниже. Необходим быстрый, мощный толчок с короткой амплитудой и в точном направлении,

тогда как при использовании блокировки напряжением связок движение производится медленнее (чем медленней, тем безопасней), и позиционные силы влекут расширение, (не толчок), следовательно увеличением латерофлексии и ротации расширяют сустав.

При использовании техники блокировки связочным натяжением с целью локализации движения желательно, скорее необходимо, использовать мощную фиксацию пальцем близлежащего позвонка. Например, (смотри Фиг.50, стр.117), если мы захотим высвободить ограниченную ротацию вправо правого 4-5С апофизарного сустава, мы применяем мощную фиксацию указательным пальцем левой руки на правую поверхность суставного отростка 5С. Затем захватываем подбородок пациента правой рукой, чтобы наклонить шею влево и вниз до 4-5С, и ротируем вправо и вниз до 4-5С. Подготовительная позиционная и двигательная попытка дает оператору представление о напряжении тканей. Увеличивая ротацию вправо, апофизарный сустав расширяется и высвобождается от ротационного ограничения.

Принципы вышеизложенных методов блокировки оппозиции фасетных суставов и блокировки натяжением связок разработаны и представлены в главе 1. При непрямом специфическом воздействии мы используем блокировку связок, а при прямом специфическом воздействии - блокировку оппозицией фасетов.