Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальная_боль_А_В_Стефаниди_2003

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
15.85 Mб
Скачать

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

УДК

615.8 (с

75.8)

ББК

53.59я7

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

 

С__75

 

 

В.И. Окладников — д-р мед. наук, профессор, зав. ка­

 

 

федрой нервных болезней ИГМУ; Л.И. Корытов — д-р

мед. наук, профессор, зав. кафедрой нормальной физи­ ологии ИПМУ; Д.Д. Молоков — д-р мед. наук, профес­ сор, зав. кафедрой медицинской реабилитации Иркутс­ кого ГИУВ; Г.В. Сидорова — д-р мед. наук, профессор, зам. директора института травматологии и ортопедии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН по научной работе

С т е ф а н и д и А .В .

М ышечно-фасциальная боль: Учеб.-метод. пособие/- Иркутск: Изд-е Иркут, гос. мед. ун-та, 2003. — 144 с.; илл.

Редактор Е.Н. Божьев Илл. фотохудож. М.В. Сауко.

Учебно-методическое пособие разработано на курсе мануальной терапии факульте­ та повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, и кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университе­ та. Предназначено для студентов медицинских вузов и медицинских специалистов, имеющих дело с диагностикой и лечением мышечно-фасциальной боли.

В учебном пособии в доступной и интересной форме приведены современные пред­ ставления о механизмах развития мышечно-фасциальной боли, рассматриваемой с позиций нарушения систем регуляции позы и движения. Предложены оригинальные алгоритмы диагностики и лечения, при разработке которых использован богатый клинический опыт автора.

Использованы иллюстрации И.А. Литвинова из монографии «Мануальная диагнос­ тика и терапия» (клиническая биомеханика и патобиомеханика) Л.Ф. Васильевой (1999), иллюстрации Б.Д. Камминг из монографии «Миофасциальные боли» Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс (1989).

Автор благодарит своих коллег и друзей, врачей Центра фун­ кциональной медицины «Гармония» Н.В. Балабанову, Е.Н. Божьева, А.В. Москвитина, И.В. Козенко, Ж.Н. Балабанову за помощь в подготовке книги.

ISBN 5—94521—006—4

©

Стефаниди А.В., 2003

 

©

Сауко М.В., фотохудожник, 2003

Книга в списке рекомендаций к покупке©и прочтениюООО РИАсайта«РИКО»,https://meduniver2003 .com/

А.В. Стефаниди 3

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................

4

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ.................................................

6

ГЛАВА 1. Прикладная анатомия скелетных м ы ш ц.......................

7

ГЛАВА 2. Соединительная ткань мышцы (фасция)..................

12

ГЛАВА 3. Соединительная ткань нервов и твердая

 

мозговая оболочка спинного мозга................................

23

ГЛАВА 4. Прикладная физиология.................................................

32

ГЛАВА 5. Патогенез мышечно-фасциальной б о л и .....................

65

ГЛАВА 6. Обследование пациентов

 

с мышечно-фасциальными

 

болевыми синдромами (МФБС)....................................

85

ГЛАВА 7. Лечение миофасциальных болевых

 

синдромов (М Ф Б С )........................................................

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................

141

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ .........................

142

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

4 Мышечно-фасциальная боль

ВВЕДЕНИЕ

ПОЧЕМУ БОЛЯТ МЫШЦЫ?

Многие врачи считают, что основная причина мышеч­ ной боли дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков остеохондроз. Однако остео­ хондроз не исчезает, а боль в мышцах то появляется, то проходит у части больных вообще без лечения.

Нередко мышечная боль диагностируются как воспа­ ление (хотя никаких признаков воспаления нет). Однако общепринятое противовоспалительное и обезболивающее лечение малоэффективно.

Для того чтобы помочь пациенту с мышечно-фасци­ альной болью мы должны понять, что надо лечить — боль или вызвавшую ее дисфункцию скелетно-мышечно- фасциальной системы.

В основе миогенной боли лежит компенсаторная пе­ регрузка некоторых мышц при нарушении осанки и по­ ходки, корешковой патологии, когда функцию ослаблен­ ной мышцы берут на себя ее синергисты. Парадокс в том, что обычно функционально слабая мышца, вызвав­ шая нарушения биомеханики, не болит — боль локализу­ ется в структурах, которые компенсируют нарушения биомеханики статические и динамические, приводя­ щие к напряжению соединительной ткани, связок, кап­ сул суставов и функциональной перегрузке мышц (и яв­ ляются причиной боли).

Часто мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и конечностей, что

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

А.В. Стефаниди 5

непозволительно, учитывая активную роль мышц в ре­ ализации движения. К сожалению, вопросы биомеханики и патобиомеханики не рассматриваются при подготов­ ке врачей в медицинских вузах. Повреждениям мягких тканей уделяется минимальное внимание при обучении молодых врачей. Кем бы ни работал врач, но если он сталкивается с больным человеком, он обязательно ус­ лышит: «Доктор, у меня болит спина (плечо, нога, шея...)». Это не удивительно, учитывая, что мышцы составляют от 35 до 50% массы тела человека, явля­ ясь самым большим «органом» человека и основной си­ стемой, обеспечивающей реакцию организма на измене­ ние окружающей среды.

Почему мышцы болят при движении, ведь они пред­ назначены для этого? Почему мышцы болят после сна, ведь они не работали?

Почему? Ответы на эти вопросы вы найдете в этой книге.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

6 Мышечно-фасциальная боль

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ

СЛОВАРЬ

ИЗОМЕТРИЧЕСКОЕ СОКРАЩЕНИЕ — сокращение, при котором места при­ крепления мышцы остаются неподвижными. Данный тип сокращения используется в статике постуральными мышцами (поддержание равно­ весия), в динамике — мышцами-фиксаторами.

КОНЦЕНТРИЧЕСКОЕ СОКРАЩЕНИЕ — сокращение, при котором места при­ крепления мышц сближаются. Данный тип сокращения используется в динамике мышцами-агонистами выполняемого моторного паттерна.

ЭКСЦЕНТРИЧЕСКОЕ СОКРАЩЕНИЕ — сокращение, при котором места при­ крепления мышц удаляются.

ЛАТЕРОФЛЕКСИЯ — угловое движение во фронтальной плоскости — «на­ клон в сторону».

ФЛЕКСИЯ — угловое движение в сагиттальной плоскости — «движение впе­ ред». Визуальные критерии: смещение передних отделов движущейся поверхности каудо-дорзально, а задних — кранио-вентрально.

ЭКСТЕНЗИЯ — угловое движение в сагиттальной плоскости — «движение на­ зад». Визуальные критерии: смещение передних отделов движущейся су­ ставной поверхности кранио-вентрально, а задних — каудо-дорзально.

ФАСИЛИТАЦИЯ — растормаживание мышцы, облегчение ее сокращения.

ИНГИБИРОВАНИЕ — торможение мышечного сокращения.

ПАТТЕРН — последовательность включения групп мышц в движение.

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ — повышенная чувствительность двигательного нейро­ на на раздражитель. Клиническое проявление гиперактивности — по­ явление опережающего включения мышцы в движение конечности кон­ центрическим типом сокращения, вызывающего торможение агониста, а также включение в движение ей несвойственное, нарушающее ти­ пичность моторного паттерна.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ — дезорганизация нейромы­ шечной обеспечения и регуляции системы движения в виде наруше­ ния координации между торможением и облегчением, вследствие ис­ кажения проприоцептивной афферентации из мышечных веретен, су­ хожильного аппарата Гольджи, нервного корешка, реактивного паттер­ на, неврологической дезорганизации нервной системы в целом, висце­

ральных влияний

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

А.В. Стефаниди J

ГЛАВА 1.

Прикладная анатомия скелетных мышц

МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА

Скелетные мышцы с о с то я т из

м н о ж е с т в а отдельны х мы ­

ш ечны х в о л о ко н , с о е д и н е н н ы х в

пучки

(р и с .1 ).

К о л и ч еств о

м ы ш ечны х в ол окон в

м ы ш ц е ко л еб л ется

о т н еско л ь ки х со тен

(м ы ш ц а, о тв е ч а ю щ а я

з а регул яци ю

н а т я ж е н и я в

б а р а б а н н о й

п е р е п о н ке ) д о м и л л и о н а (и кр о н о ж н а я м ы ш ц а). Л ю ди з н а ч и ­

тел ь н о о тл и чаю тся

по

ко л и ч еств у м ы ш ечны х

в олокон в м ы ш ­

це.

С п о р тс м е н ,

в

б и ц е п с е

кото р о го с о д е р ж и тс я

б о л ь ш о е

ко ­

л и ч е с тв о

вол окон,

и м е е т

л у ч ш и е п р ед посы л ки

ув ел ичи ть

по ­

п ер еч н о е

с е ч е н и е

этой

м ы ш цы тр е н и р о в ко й ,

н а п р а в л е н н о й

н а

у то л щ е н и е вол окон, ч ем с п о р тс м е н , б и ц е п с

кото р о го с о с то и т

из относительно

не­

 

 

 

 

 

б о л ь ш о го к о л и ч е ­

 

 

 

 

 

с тв а в олокон .

 

 

 

 

 

 

 

М ы ш е ч н ы е в о ­

 

 

 

 

 

л о кн а и м е ю т п о л о ­

 

 

 

 

 

с а ты й в и д . Т а к а я

 

 

 

 

 

и с ч е р ч е н н о с ть

воз­

 

 

 

 

 

н и к а е т в с л е д с тв и е

 

 

 

 

 

ч е р е д о в а н и я т е м ­

 

 

 

 

 

ны х

(А )

и светлы х

 

 

 

 

 

(I) д и с ко в .

 

 

 

 

 

 

 

В м ы ш ечн о м

во­

 

 

 

 

 

л о к н е с о д е р ж и т с я

 

 

 

 

 

осно вно е

в ещ ество,

 

 

 

 

 

назы ваем ое сар ко п ­

 

 

 

 

 

л а зм о й . В с а р к о п ­

 

 

 

 

 

л а з м е н а х о д я т с я

 

 

 

 

 

м и т о х о н д р и и (3 0 -

 

 

 

 

 

3 5 %

о т

м ассы

во­

РИС. 1. Структура скелетной мышцы

 

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

8

Мышечно-фасциальная боль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

л о кн а ),

в которы х

п р о те ка ю т

процессы

о б м е н а

 

в е щ е с тв

и

н а ­

кап л и ваю тся

 

в е щ е с тв а ,

б о гаты е

э н е р ги е й , н а п р и м е р ,

ф о с ф а ­

ты , гли ко ген

 

и ж иры .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В с а р ко п л а зм у

погруж ены

то н ки е

м ы ш ечны е

нити (м и о ф и б -

риллы ),

л е ж а щ и е

п а р а л л е л ь н о

д л и н н о й

оси

м ы ш ечного

во­

л о кн а .

М и о ф и б р и л л ы

со став л я ю т

в со в о куп н о сти

п р и б л и зи ­

те л ь н о

5 0 %

м ассы

в о л о кн а,

их

д л и н а

р а в н а

д л и н е

м ы ш еч ­

ны х вол о ко н,

и

они

яв л яю тся,

со б с тв е н н о

говоря,

с о кр а ти ­

тел ьны м и э л е м е н т а м и

м ы ш цы .

О н и с о с то я т

из н е б о л ь ш и х,

п о сл ед о в ател ь н о

 

в кл ю чаем ы х э л е м е н та р н ы х

блоков —

сарко-

меров,

яв л я ю щ и хся

ф ун кц ио н ал ьн ы м и

е д и н и ц а м и

скел етн ы х

м ы ш ц .

Т а к

ка к

д л и н а с а р к о м е р а

в со сто я н и и

п окоя

р а в н а

п р и б л и зи тел ь н о

л иш ь

0 ,0 0 0 2

м м , то д л я

то го ,

 

чтобы , к при ­

меру,

о б р азо в ать

ц епочки

из

зв ен ь ев

м и о ф и б р и л л

б и ц е п с а

д л и н о й

1 0 -1 2

 

см ,

н ео б хо д и м о

«со ед и н и ть »

о гр о м н о е

ко л и ч е ­

ство

с а р ко м е р о в . Т о л щ и н а

м ы ш ечны х

в ол окон

за в и с и т

глав ­

ны м о б р а зо м

 

о т

 

ко л и ч е с тв а

и п о п е р ечн о го

с е ч е н и я

м и о ф и б ­

рилл .

 

 

 

 

 

 

С УХО Ж И Л И Я

МЫ Ш Ц

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М ы ш ечн ы е

в ол окна

н а св о и х

ко н ц а х п е р е х о д я т

в

сухо ж и ­

лия. Ч е р е з сухожилия,

прикрепленны е к костям ,

м ы ш ечная сила

в о зд ей ств ует

 

н а

кости

с ке л е та .

С ухо ж и л и я и д р уги е

э л а с ти ч ­

ны е э л ем ен ты мы ш цы

обладаю т,

кром е то го ,

и упругим и

свой ­

с тв а м и .

П р и

 

вы сокой

и р е зко й

в н у тр е н н е й

н а гр у зке

(с и л а

м ы ш ечной

тя ги )

или при сил ьно м

и в н езап н о м

в н е ш н е м

си л о ­

вом возд ействии

эл ас ти чн ы е

эл ем ен ты

мы ш цы

 

р астяги в аю тся

и

те м

сам ы м

 

см я гч аю т силовы е

во зд ей ств ия, р ас п р е д е л я я их

в т е ч е н и е

б о л е е

 

прод о л ж и тел ьн о го

п р о м е ж у тка

в р е м е н и .

П о ­

это м у

п о сл е

х о р о ш е й

р азм и н ки

в м ускул атур е

р ед ко происхо ­

д я т разры вы

 

м ы ш ечны х

вол окон

и

отрывы

о т

 

ко стей .

 

 

 

С у х о ж и л и я

о б л а д а ю т

м но го

б о л ь ш и м

п р ед ел о м

п р о чн о сти

на

р а с т я ж е н и е

(о ко л о

7 0 0 0

N /кв .

с м ),

чем

м ы ш ечн ая

тка н ь

(о ко л о

6 0 N /кв . см ),

по это м у

они

гор азд о

то н ь ш е ,

ч ем

б р ю ш ­

ко

мы ш цы .

 

 

 

 

ЧТО

Т А К О Е КО М ПАРТМ ЕНТ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Б р ю ш ки

д л инн ы х

м ы ш ц

р азд ел ен ы

н а

уч астки

компар-

тменты одной

или

неско л ь ки м и

вол окнисты м и

п оперечн ы м и

по л о скам и ;

та к,

п о р тн я ж н а я

 

м ы ш ц а и м е е т четы р е

та к и х

ко м -

 

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

А.В. Стефаниди 9

п а р тм е н та , а д в у гл а в а я м ы ш ц а б е д р а — д в а . И з -з а д е л е н и я на ко м п а р тм е н ты н а и б о л е е д л и н н ы е м ы ш ечн ы е в о л о кн а у ч е л о в е ка д о с ти га ю т то л ь ко 1 2 см .

Каж д ы й к о м п а р т м е н т

и м е е т

с о б с т в е н н о е

н е р в н о е о б е с ­

п е ч ен и е, ч то

с п о с о б с тв у е т

б о л е е

б ы стр о м у и

э ф ф е кти в н о м у

с о кр а щ е н и ю

м ы ш ечного б р ю ш ка ,

а т а к ж е б о л е е э ф ф е кти в н о ­

м у н е й р о тр о ф и ч е с ко м у о б е с п е ч е н и ю .

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ВИДЫ МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН?

В о л о кн а

с ке л е тн о й м ы ш цы бы ваю т

д в у х видов .

О д н и

из

н и х — э кс т р а ф у за л ь н ы е

с о зд а ю т силу, н е о б ­

ход им ую

д л я д в и ж е н и я и о б е с п е ч е н и я

позы .

Д р у ги е — и н т р а ф у за л ь н ы е (в н у тр и в е р е те н н ы е ) — с о кр а ­

щ ая сь или р а с тя ги в а я с ь ,

м е н я ю т ч увств ител ьн о сть

р е ц е п т о ­

ров м ы ш ечны х в е р е те н ,

я в л я ю щ и хся

д а тч и ка м и , по

которы м

н е р в н а я с и с те м а у з н а е т

о со сто я н и и

м ы ш цы .

 

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ТИПЫ ЭКСТРАФУЗАЛЬНЫХ ВОЛОКОН СКЕЛЕТНОЙ МЫШЦЫ?

В ы д ел яю т д в а т и п а э кс тр а ф у за л ь н ы х (в н е в е р е те н н ы х ) мы ­

ш ечны х

волокон:

 

 

 

 

 

 

 

1. Б ы ст р о с о кр а щ а ю щ и е с я (ф а з и ч е с ки е ) м ы ш ечн ы е

волок­

н а, о б л а д а ю щ и е

вы сокой со кр а ти те л ь н о й

ско р о с ть ю

и

воз­

м о ж н о стью

р азв и в ать б о л ь ш ую

силу.

П о

с р а в н е н и ю

с

м е д ­

л ен н ы м и

в о л о кн ам и о н и м о гут в тр о е

б ы с тр е е с о кр а щ а ть с я и

р азви ть

в

10 р а з

б о л ь ш ую си л у

и, к а к

п р ав и л о , вкл ю чаю тся

при суб м а кс и м а л ь н ы х и м а кс и м а л ь н ы х

м ы ш ечны х с о к р а щ е ­

ниях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И с т о ч н и ко м А Т Ф с л у ж а т а н а э р о б н ы е

п р о ц е с с ы (гл и ко л и з),

а в ы д е л я е м о е т е п л о п о г л о щ а е т с я в о л о к н а м и , т а к к а к кр о ­ в е н о с н а я с и с т е м а н е о б е с п е ч и в а е т е го б ы с тр о го о т в е д е ­

н и я .

 

П р и кр а т к о в р е м е н н о м м а к с и м а л ь н о м

у с и л и и м ы ш ц а пол у­

ч а е т э н е р ги ю п р е и м у щ е с тв е н н о з а с ч е т

а н а э р о б н о го гликол и ­

за (р а с п а д гл и ко ге н а ). П р и э то м А Т Ф о б р а зу е тс я в 2 -3 р а за

б ы стр ее, а м е х а н и ч е с ка я э н е р ги я м ы ш цы в 2 -3 р а з а вы ш е,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

10

Мышечно-фасциальная боль

 

 

 

чем

в а э р о б н ы х усл о в и ях .

Предельное время

такой

макси­

мальной нагрузки

составляет примерно 30

секунд,

в сл ед ­

с тв и е н а ко п л е н и я

в кл е тке

м о л о чн о й кислоты

и р азв и ти я м е ­

та б о л и ч е с ко го а ц и д о з а ,

о гр а н и ч и в а ю щ е го р аб о то сп о со б н о сть

и в ы зы ваю щ его у то м л е

н и е .

2 . Медленно сокращающиеся (тонические) мышечные во­ локна обеспечивают длительное сокращение мышцы, что

исп о л ь зуется д л я поддержания позы. В них н аб л ю д ается

м е д л е н н о е с о к р а щ е н и е , а по то м м е д л е н н о е р а с с л а б л е н и е

(в 3

и

в

1 0 0

р а з

с о о тв е тс тв е н н о

м е д л е н н е е ,

чем

у

бы с­

тр ы х в о л о ко н ).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Источником

АТФ

в

м ед л ен н ы х

в о л о кн ах

яв л я ется

аэроб­

ное дыхание.

П о э то м у

они очен ь

хо р о ш о

в аскул яри зов аны .

П о м е р е

о ки с л е н и я

ды хател ьного суб с тр а та

м об ил и зую тся р е ­

зе р в н ы е

углеводы

и

ж иры . Т е п л о

по

м е р е

его

вы р аботки

о твод и тся

от мы ш цы

кр о в ен о сн о й

с и с те м о й .

 

 

 

 

Каж д ы й

ч е л о в е к

о б л а д а е т индивидуальным

набором

быс­

трых

и

медленных

волокон. В

с р е д н е м

ч е л о в е к

и м е е т

при ­

м е р н о

4 0 %

м е д л ен н ы х

и

6 0 %

бы стры х

волокон .

 

 

 

Б ы стры е и

м е д л е н н ы е

в ол окна

о тн о си тел ь н о

р а в н о м е р н о

п р ед став л ен ы

по в с е м у

с еч ен и ю мы ш цы .

 

 

 

 

 

ПРИ КАКИХ НАГРУЗКАХ ФУНКЦИОНИРУЮТ БЫСТРЫЕ И МЕДЛЕННЫЕ ВОЛОКНА?

П ри

н а гр у зка х м е н е е

25% от максимальной силы с н а ч а л а

н а ч и н а ю т ф у н кц и о н и р о в ать

п р е и м у щ е с тв е н н о

медленные во­

л о кн а .

К а к то л ь ко

их запасы

 

э н ер ги и

иссякаю т, «п о д кл ю ч аю т­

ся» быстрые в ол окна.

 

 

 

 

 

 

 

 

Н а и м е н о в а н и е

«б ы стр о е

в о л о кн о »

или « м е д л е н н о е волок­

но»

вов се н е

о зн ач ает,

ка к

иногда о ш и б о ч н о

истолковы ваю т,

что

о тн о си тел ь н о

бы стры е

д в и ж е н и я р еал и зую тся

и склю чи ­

тел ь н о бы стры м и

в о л о кн ам и ,

а

м е д л е н н ы е

д в и ж е н и я

л иш ь

м ед л ен н ы м и в о л о кн ам и .

 

 

 

 

 

 

 

Д л я вкл ю чен и я

волокон

 

в р а б о ту решающее

значение

имеет

мобилизуемая

сила,

т.е .

в ел и ч и н а,

т р е б у е м а я

д л я

п е р е д в и ж е н и я

м ассы

(в е с а ),

а

т а к ж е в ел и ч и н а

уско р ен и я

этой

м ассы .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/