6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальная_боль_А_В_Стефаниди_2003

А.В. Стефаниди

21

волокон . С р а с та я с ь

со с те н ка м и

со суд ов , ф а с ц и и

п р еп я тств у ­

ют их с п а д е н и ю .

Ж и д ко с ть м е ж д у

в о л о кн ам и

ф а с ц и и р а б о т а е т

к а к

с м а зка ,

д а в а я в о зм о ж н о сть

м ы ш ц ам и

отдельны м м ы ш ечны м

п учкам

д вигать ся

с в о б о д н е е .

Ф а с ц и и

п о м о га ю т

в с о зд а н и и

м ы ш ечной силы , ко н тр о л и ­

руя

в н утр и м ы ш еч н о е

д а в л е н и е

и

о б ъ ем . Р езул ь тато м

ф а с ц и -

отом ии я в л я е тс я п отеря д о 1 5 %

м ускул ьной силы .

ЧТО ТАКОЕ ФАСЦИАЛЬНЫЙ УЗЕЛ?

Фасциальный узел — это м е с то с о е д и н е н и я н еско л ь ки х

с о ­

е д и н и тел ь н о ткан н ы х

стр уктур :

• С р а щ е н и е ф а с ц и й м е ж д у со б о й .

•

С р а щ е н и е ф а с ц и и с а п о н е в р о зо м или с в я зка м и .

• С р а щ е н и е ф а с ц и и с н а д ко с тн и ц е й .

Ф а с ц и а л ь н ы е узлы

яв л я ю тся

«сл аб ы м и м е с т а м и » си стем ы

ф асц и й . Укорочения

в области фасциальных узлов вызыва­

ют

последствия на

отдалении.

ти, где

с о е д и н я е тс я

б о л ь ш и н ств о

ф а с ц и й н и ж н е й ко н е ч ­

•

ности;

где с о ­

дистальное прикрепление дельтовидной

мышцы,

е д и н я е тс я б о л ь ш и н с тв о

ф а с ц и й в е р х н е й

конечности;

•

клювовидный отросток лопатки —

м е с то

с о е д и н е н и я ф а с ­

ц ий и

сухо ж и л и й м а л о й

грудной, кл ю в о п л е чев о й

м ы ш ц, а

т а к ж е

ко р о тко й го ло вки

б и ц еп са;

•

рукоятка грудины —

м е с т о с о е д и н е н и я

ф а с ц и й

и

сухо ж и ­

л и й м ы ш ц п е р е д н е й

п о в ер хн о сти ту л о в и щ а и м ы ш ц ш еи ;

•

медиальный край лопат ки —

м е с то

с о е д и н е н и я

ф а с ц и й и

с ухо ж и л и й р о м б о в ид н ы х, п е р е д н е й

зу б ча то й , п о д л о п ато ч ­

ной м ы ш ц;

•

задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО) — м е с то с о е д и ­

н е н и я

то р а ко л ю м б а л ь н о й и

ягодичной ф асц и й ;

•

гребень подвздошной кости,

м е с то

с о е д и н е н и я

п о д в зд о ш ­

ной ф а с ц и и с ш и р о ко й

ф а с ц и е й б ед р а;

•

о б л асть

большого вертела

бедренной

кости,

м е с то с о ­

е д и н е н и я

яго д и ч н о й

ф а с ц и и

с ш и р о ко й

ф а с ц и е й

б е д р а .

22

Мышечно-фасциальная боль

КАКИМИ СВОЙСТВАМИ

ОБЛАДАЮТ СУХОЖИЛИЯ?

С л е д у е т о тм ети ть два

свойства сухожилий.

В о -первы х,

соединение сухожилия с костью необычайно

прочное. П ри тр а в м е с ко р е е

р азо р в ется с а м о

сухо ж и л и е, чем

оно

о то р в ется

о т кости . Н о

ч а щ е п р о и схо д и т

отлом

ко стн о го

ф р а гм е н т а .

В о -вторы х,

сухожилие может значительно растягивать­

ся. Н а п р и м е р ,

сухо ж и л ие

ч еты р ехгл аво й м ы ш цы

при

д л и н е

5 -6

см м о ж е т

р астя н уть ся

на 1 -1 ,5 см .

Н а и б о л е е сл аб ы м и и п о это м у

ч а с то тр ав м и р у ем ы м и

у ч а с ­

т к а м и явл яю тся переходы

м ы ш цы в сухо ж и л ия .

П о это м у п е ­

р ед

каж д ы м тр ен ир о во чн ы м

за н я ти е м , н е о б х о д и м а

х о р о ш а я

п р е д в а р и те л ь н а я р а зм и н ка .

П р о тя ж е н н о с ть сухо ж и л ия

н е

о гр а н и ч и в а е тс я то й

его ч а с ­

тью , ко то р а я

вид н а н а ко н ц а х

м ы ш ц . А хи л л о в о

с у хо ж и л и е,

ной

т к а н и сухож ил ия

и о т ф а с ц и й в

глубь мы ш цы о тветвл я ­

ю тся

м н о го ч и сл ен н ы е

с о е д и н и те л ь н о тка н н ы е

п р о сл о й ки, о б ­

р а з у ю щ и е внутри тр е х гл а в о й м ы ш цы

голени

сл о ж н ую т р е х ­

м ер н ую структуру.

ткани. П р и м е р н о 7

0 -8 0 %

сы рой м ассы

сухо ж и л ия и

связки

с о с т а в л я е т

ко л л аген

ти п а

1 — волокнисты й б ел о к, х а р а к т е р и ­

зу ю щ и й ся

зн а чи те л ь н о й

м е х а н и ч е с ко й устойчивостью .

Г л ав н о е

р азл и ч и е м е ж д у

э ти м и двум я

с тр у кту р а м и

с о с то и т

о с т а е т с я и н т а к т н ы м п е р и н е в р и й .

У с та н о в л е н о ,

что

р а с т я ж е н и е на

10% исходной длины ви ­

дим ы х

м а кр о -

и м и кр о с ко п и ч е с ки х

и зм е н е н и й

н е вы зы вает,

что св и д е те л ь с тв у е т

о б ол ьш ой э л а с ти ч н о с ти н е р в а . П ри

это й

степени д е ф о р м а ц и и набл ю д ал ись л иш ь ф ункциональны е

крат­

ко в р ем ен н ы е и зм е н е н и я , ко то р ы е

проявл ял ись

полны м

н а р у ­

ш е н и е м

про в о д и м о сти

н е р в а н а

4 -5

минут.

П ри

р а с т я ж е н и и

на 20% исходной длины п оявл ял ись

р а з ­

рывы то н ки х пучков

нервны х волокон,

отдельны х волокон. П р о ­

в о д им ость нер в ны х

и м пул ьсов п о сл е тр ав м ы н а р у ш а л а с ь н а

1 0 -1 5 минут, за т е м

о н а

п о с те п е н н о в о сста н а в л и в а л а с ь ,

о д н а ­

ко п оро г в о зб уди м о сти

н е р в а в о зр а с та л по с р а в н е н и ю

с ис­

П ри

р а с т я ж е н и и

на 2 5 -3 0 % п о в р е ж д а л и с ь

то н ки е пучки н е ­

рвны х

волокон,

сосуды

на п р о тя ж е н и и в сего

н ер в н о го

с тв о л а ,

появлялись

п ар ан евр ал ь н ы е и внутриствольны е гем атом ы . П ри

р а с тя ж е н и и

н а

3 0 -3 5 %

исхо д но й д л ины

в о зн и кал и

п е р и - и

эп ин евр ал ь н ы е

гем атом ы , кото ры е со п р о во ж д ал и сь зн ачи те л ь ­

ны ми

н а р у ш е н и я м и

ф ун кц и и и грубы м и

стр уктур н ы м и и з м е ­

от исходной длины при в о д ил о

к п о л н о м у

а н а т о

м и ч е с ко м у п е ­

реры ву н е р в а

с п о в р е ж д е н и е м

пучков и

аксо н

о в н а р а з л и ч ­

ны х ур о в н ях .

М а кр о с ко п и ч е с ки п е р в о н а ч а л ь н о п о в р е ж д а л с я

п е р и н е в р и й и

эп и н ев р и й , а з а т е м пучки

нер в ны х во л о ко н .

Р е зю м и р ую в ы ш е и зл о ж е н н о е , м о ж н о ска за ть ,

ч то

с о е д и ­

н и т е л ь н а я т к а н ь н е р в а в ы п ол няет м н о ж е с тв о

ф ункц ий :

1.

З А Щ И Т Н А Я . З а щ и щ а е т о т ф и зи ч е с ко го ,

х и м и ч е с ко го и

ины х

видов п о в р е ж д е н и й . С л у ж и т к а р ка с о м , которы й

п о зв о ­

26

Мышечно-фасциальная боль

руш ая

его ф ункции

и которы й

сл уж и т напр авл яю щ ей для

роста

п о в р е ж д е н н ы х а кс о н о в

н ерв ны х

кл е то к

(при

с ш и в а н и и

н е р в а

ш о в

н а кл а д ы в а е тс я

и м е н н о

н а

п е р и н е в р и й ,

а

а ксо н

п р о р ас ­

т а е т

вдоль

н а п р а в л е н и я с о е д и н и те л ь н о тка н н ы х

вол окон).

2. П И Т А Т Е Л Ь Н А Я .

В нутри

с о ед и н и тел ь н о й

тк а н и

проход ят

сосуды , п и та ю щ и е

н ерв .

3.

И М М У Н Н А Я .

И м е н н о

в

со ед и н и тел ь н о й

т к а н и

н ахо д я т­

ся кл етки ,

о тв е ч а ю щ и е

за

и м м унитет.

4 . Б У Ф Е Р Н А Я . П ри м е х а н и ч е с ко м сд ав л и в ан и и н ер в а в

первую о черед ь прои схо ди т сд а в л и в а н и е

и м ен н о

со ед и н и тел ь ­

ной

т к а н и ,

и л и ш ь

в

п о сл ед н ю ю

о черед ь п о р а ж аю тся н е п о с ­

р е д с тв е н н о

н ерв ны е

отростки .

5.

Д Р Е Н А Ж Н А Я . С о е д и н и те л ь н а я

тка н ь

нервны х

ствол ов

с о д е р ж и т л и м ф а ти ч е с к и е сосуды ,

ч е р е з

кото ры е

п р о и схо д и т

о тто к

ж и д ко сти из

н ер в а .

6 .

Б А Р Ь Е Р Н А Я .

Я в л я етс я

а н а л о го м

ге м а то э н ц е ф а л и ч е с ­

кого

б а р ь е р а .

И з

этого

с л е д у е т

н е

то л ь ко о гр о м н о е

зн а ч е н и е

н ев р ал ь н о й

со ед и н и тел ь н о й тк а н и ,

но

и в о зм о ж н о сть у л у ч ш е н и я

ф ун кц и и

н е р в а

путем ул у ч ш е н и я со сто я н и я

с о ед и н и тел ь н о й

тк а н и .

ОСОБЕННОСТИ

ТВЕРДОЙ

ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

В се обо ло чки сп и н н о го

м о зга

т е с н о связаны

д р уг

с д р уго м

со ед и н и тел ь н о ткан н ы м и

с тр у кту р а м и

(зуб чаты е

связки,

з а д ­

няя

суб а р а х н о и д а л ь н а я

св я зка

и

м н о ж еств ен н ы е

со ед и н и тел ь ­

н о тка н н ы е

струны ).

П о это м у

их

р а з д е л е н и е

яв л яется д о с т а ­

то чн о

условны м, б и о м ех ан ически

они

пред ставл яю т собой е д и ­

н о е ц е л о е .

Твердая оболочка

спинного

мозга

(d u ra m a te r

spinalis)

с о ­

с то и т

из двух л и с тко в .

Внутренний листок (соб ственно тверд ая м озговая оболочка)

в в ид е ц и л и н д р а о б л е га е т

с н а р у ж и

спинной

мозг. В верху

он

с р а с т а е тс я

с кр аям и

заты ло чно го

о тв ер с ти я

и

те л а м и

1

и 2

ш ей н ы х позво нков .

К ауд ал ь н о

ж е

п р о д о л ж ается

в

в ид е

ко­

нечной нити (filum

d u ra e m atris

sp inalis),

ко то р ая,

р асш и р я я сь

в вид е п л асти н ки , п р и кр еп л я етс я

к п ер и о сту

ко п ч и ка

н а

уров ­

н е п ерв ого или второго позво нка .

В

ней за кл ю ч е н

и зм е н е н ­

ный

о с та то к сп и нного

м о зга

(filu m

te rm in a le m e d u lla e

spinalis),

А.В. Стефаниди 27

и м ею щ и й вид

то н ко го

тя ж а .

Наружный

лист ок

т в е р д о й м о зго в о й о б о л о чки (в д а л ь ­

цей

(e n d o ra c h is ) по зв о н о чн о го к а н а л а

(те л а

и

д уги п о зв о н ­

ков,

м е ж п о зв о н ко в ы е

о тв е р с ти я ).

К р а н и а л ь н о

он с р а с т а е т с я

с кр а я м и за ты л о чн о го о тв е р с ти я и т е л а м и 1

и 2 ш ей н ы х

п о зво н ко в .

К а у д а л ь н о

н ар уж н ы й

л и с то к

Т М О

с п и н н о го м о зга

н а у р о в н е

2 -3 кр естц о в ы х

п о зв о н ко в с л и в а е тс я

с т е р м и н а л ь ­

ной н и ть ю

и в м е с т е с

н е й

з а к а н ч и в а е т с я в н а д к о с тн и ц е ко п ­

ч ика .

м а в с л е д с т в и е

т о го ,

что пучки

ко л л аген о в ы х

в о л о к о н

и

л е ж а щ и е

м е ж д у ним и

ф и б р о б л а -

28

Мышечно-фасциальная боль

сты

и

ф и б р о ц и ты

р асп о л а гаю тся в

о п р е д е л е н н о м

п о р я д ке

в н еско л ь ко сл о ев

д р уг

н ад

д р уго м .

В

ка ж д о м с л о е

вол­

н о о б р а зн о

изо гнуты е

пучки

ко л л аген о вы х

в ол окон

и д ут

п а ­

р а л л ел ь н о

д р у г

д ругу

и о р и ен ти р о в ан ы

в

о д н о м н а п р а в л е ­

нии,

но

н е

с о в п а д а ю щ е м

с

н а п р а в л е н и е м

в с о с е д н и х

сл о ­

ях.

О тд ел ь н ы е

пучки

волокон

п е р е х о д я т

из од ного

слоя в

д р уго й ,

связы вая

их

м е ж д у

со б о й .

В м е с т

а х вы ходов

с п и н н о м о зго в ы х

н ер в н ы х

к о р е ш ко в

(п е ­

р е д н е го и

з а д н е го ) в

н утр е н н и й л и с то к

тв е р д о й

м о зго во й

о б о ­

л е г а е т их в

в и д е р у ка в о в

(дуральных манжеток),

о б р а зу я

с п и н н о м о зго в ы е нервы и б е з ч е тко й

гр ан и ц ы переходит в

периневрий.

Ф акт оры ,

ко м п р е м и р ую щ и е с п и н н о й

м о зг

и л и

н е ­

р в н ы й ко реш ок (п р о тр узия

или гры ж а

м е ж п

о зв о н ко в о го

д и с ­

зо к, о пухо ль и д р .),

вы зовут в

п ер в ую о ч е р е д ь ко м п р е с с и ю

и м е н н о н а р у ж н о го

л и с т к а Т М О , б о га то го чув с тв и тел ь н ы м и

н е р в н ы м и о к о н ч а н и я м и . Б о л е е

в ы р а ж е н н а я к о м п р е с с и я вы ­

к о р е ш к и

(в м е с т е или

каж д ы й в о т д е л ь н о с т и ) и б е з ч е тко й

гр ан и ц ы

переходит

в периневрий.

н о тканны х

о б о л о ч ка х н ер в о в

и

сп и н н о го

м о зга

т о ж е

м о гут

о б р азо в ы в а ть ся у ч а с тки

у ко р о ч е н и я

и н а п р я ж е н и я . П о

про ­

дольны м

и

с п и р а л е в и д н ы м

ко л л а ге н о в ы м и эл ас ти н о в ы м

в о л о кн ам

н а п р я ж е н и е р а с п р о с тр а н я е тс я

кр а н и а л ь н о

и Ка­

у д ал ь н о

по

в с е м у

« ц и л и н д р у »

Т М О .

П о э то м у

при

д л и ­

тел ь н о с у щ е с тв у ю щ е м

с кр у ч и в а н и и

т а м

т о ж е

о б р а зу ю тс я

п о д о б н ы е

у ч а с тки

у ко р о ч е н и я .

мозга, на ка ко м

бы у р о в н е они ни в о зн и кл и (к р е с т е ц , п о яс ­

ничны й, груд ной,

ш ей н ы й отделы п о зв о н о ч н и ка , за ты л о ч н а я

п о в р е ж д е н и я

к о р е ш ки

и

с п и н н о м о зго в ы е

нервы

при

н а т я ­

ж е н и и

Т М О

или

н ер в н ы х

с тв о л о в .

П р и

н а р у ш е н и и

с в о ­

б о д н о го

с ко л ь ж е н и я

д у р а л ь н о й

м а н ж е т к и

(гр ы ж а

м е ж п о з ­

вонко в о го

д и с ка ,

о с те о ф и т,

э п и д у р и т

и

д р .), л ю б о е

н а т я ­

ж е н и е

н а р у ж н о го

и

(и л и )

в н у тр е н н е го

л и с тко в

Т М О

б уд ет

вы зы вать

н а т я ж е н и е

в сех

с о е д и н и те л ь н о тка н н ы х

с тр у кту р

п о зв о н о ч н о го

к а н а л а ,

р а з д р а ж е н и е ч увств ител ьн ы х

р е ц е п ­

то р о в о б о л о чеч н ы х

н ер в о в ,

н а р у ш е н и е

в ен о зн о го

и

л и м ­

ф а ти ч е с ко го

о тто ка .

В енозн ы й и

л и м ф а ти ч е с ки й

за с то й м о ­

р е ш к а и с п и н н о м о

зго в о го

н е р в а .

Вертеброгенная

боль

обусловлена прежде всего вов­

30

Мышечно-фасциальная боль

мозговой

оболочки,

р а з д р а ж е н и е м

п е р е д н е го

и за д н е го

эпи ­

д ур ал ь н ы х

н ерв ны х

с п л е те н и й .

Н а р у ш е н и е

о тто ка

по

в е ­

н а м п о зво н о чн о го

к а н а л а п р и в о д и т

к

их

отеку,

с д а в л е н и ю

в етв ей

о б о л о чеч н о го

н е р в а ,

о с о б е н н о

в

о б л асти

м е ж п о з ­

в о н о чн о го

о тв е р с ти я ,

что

п р и в о д ит

к

боли,

к

р азл ичн ы м

с е гм е н т а р н ы м

т р о ф и ч е с к и м

и

в е ге т а ти в н ы м

со суд и сты м

н а р у ш е н и я м .

ПРИКЛАДНОЕ

ЗНАЧЕНИЕ

ОСОБЕННОСТЕЙ

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ

ОБОЛОЧЕК

СПИННОГО МОЗГА И НЕРВОВ

Р а с тя ги в а я

н ер в н ы е

стволы ,

мы

р а с тя ги в а е м

и внут­

р ен н ий

л и с то к

тв ер д о й

м озго вой

обо ло чки .

О тс ю д а

ясно,

к а к о е

о гр о м н о е

зн а ч е н и е

и м е е т

р ел и з н е п о с р е д ­

с тв ен н о

о б о л о ч е к

нер в ны х

ств о л о в

и

п е р и ф е р и ч е с ки х

н е ­

рвов.

Н ео б хо д и м о

пом нить,

что

р а с тя ги в а н и е

н е р в а

или

н е ­

рвного

ств о л а,

ф и кси р о в ан н о го

в ко с тн о м

или

м и о ф а с ц и ­

ал ь н о м

т у н н е л е ,

м о ж е т пр и в ести

к

его

п е р е р а с тя ж е н и ю

в

сво б о д но й

части .

Н а п р и м е р , при

о тв ед ен и и

прям ой

руки

д о

1 8 0 градусов,

нер в ны е

стволы

п л еч ев о го

с п л е те н и я

и

о б р азо в ан н ы е

ими

нервы

р астя ги в аю тся

н а

5 -8

см ,

т о

есть

окол о

1 0 %

д л и ­

ны.

Е сл и

п л е ч е в о е

с п л е те н и е

и

нервы

в ер хн ей

ко н еч н о ­

сти

не

и м е ю т

о гр ан и че н и й

д в и ж е н и я ,

т о

это

уд л и н е н и е

р а с п р е д е л я е тс я

на

всю

их

д л и н у

и я в л я ется

н е тр а в м а ­

тичны м .

Е сли

ж е

и м е е тс я

ф и кс а ц и я

н е р в а

(н а п р и м е р ,

лу­

чево го

н ер в а

тр е х гл а в о й

м ы ш цей

п л е ч а ),

то

уд л иняться

б уд ет то л ь ко

п р о кс и м а л ь н а я

часть,

ч то

с о с та в и т

1 5 -2 0 %

е е д л и н ы .

Д л я

т а к и х п а ц и е н то в

при

о т в е д е н и и

руки

х а р актер н ы

боль

вы ш е

м е с т а ф и ксац и и

и

н а р у ш е н и е

чув­

ств и тел ь н о сти

н и ж е

м е с т а

ф и кс а ц и и

и з -з а

п е р е р а с тя ж е -

ния

п р о кси м ал ь н о й

ч асти

н ер в а

и п л ечево го

сп л ете н и я

и

о гр а н и ч е н и е

о б ъ е м а

д в и ж е н и я

руки.

П оэтом у,

п ер ед

те м ,

ка к

со в е р ш а ть

р ел и з

в сего

нер в но го

ств ол а,

н а д о уб ед и ть ся ,

что

н ет его

ф и ксац и й

н а

отдельны х

у ч а с тка х ,

а

есл и

они

есть,

то

устр ан и ть

их.