6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 36. Сравнительное изображение анатомических структур позвоночного отдела на модели (а) и боковой рентгенограмме (б).

1 — корень дуги позвонка; 2 — pars interarticularis; 3 — нижний суставной отросток; 4 — верхний суставной отросток; 5 — суставная щель; 6 — foramen intervertebrale; 7 — поперечный отросток. (Вертикальная линия на рентгенограмме — головной отвес.)

пояснично-крестцового лордоза. Позвонок Ly закреплен на косой плоскости крестца. Расположение суставных поверхностей в более фронтальной плоскости создает известную гарантию от соскальзывания вентрально. Особенно важен связочный механизм, закрепляющий оба последних поясничных позвонка на гребне подвздошной кости при помощи подвздошно-поясничной связки. Эта связка не только страхует оба позвонка от соскальзывания — она играет существенную роль в буферной функции последнего поясничного позвонка. Она переносит движение от подвздошной кости прямо на последний поясничный позвонок, ослабляет и при этом корригирует движение, которое сообщается от крестца.

Мы уже показали, что оценить позвоночный лордоз, форму и высоту последнего межпозвонкового диска можно только с учетом типа таза.

О важнейших аномалиях п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о перехода мы сообщали при описании типов таза. Напомним только, что при сильно развитых поперечных отростках Ly может возникать неоартроз между этой «боковой массой» и крестцом, который может быть причиной болевого синдрома.

84

Во многих случаях на рентгенограмме бывает затруднительно различить, имеется ли при таком переходном позвонке сакрализация Ly или люмбализация Sj. Особенно трудно решить, является ли последний позвонок действительно поясничным или люмбализованным крестцовым позвонком, когда видим 6 поясничных позвонков. Понятно, что это вопрос нечисто академического плана, поскольку мы должны определять показания к нейрохирургическому оперативному лечению, для чего необходимо обнаружить определенный нервный корешок. При вариабельности пере­ хода крестец — копчик подсчета сегментов крестца (даже если он возможен) также недостаточно для решения задачи. Это относится и к грудопоясничному переходу, где часто бывает рудиментарное XII ребро и нередко встречаются маленькие поясничные ребра. Установлено, что линия, соединяющая гребни подвздошной кости, в норме должна проходить на высоте межпозвонкового диска Ljy—Ly, если нет каких-либо аномалий. Однако это не распространяется на случаи, когда имеется 6 поясничных позвонков. В этих случаях следует делать рентгенограмму всего позво­ ночника или по меньшей мере до уровня позвонка Суц.

Наиболее часты аномалии в области пояснично-крестцового перехода (см. раздел 3.3.1). Напомним только некоторые из них, имеющие клиническое значение. В первую очередь это узки й позвоночный к а н а л . На рентгенограммах видны массивные тела позвонков с короткими грубыми ножками дуг и узким межпозвонковым отверстием. Каудальные суставные отростки расположены необычно вертикально. Если диаметр позвоночного канала сужен и во фронтальной плоскости, то на рентгенограммах в прямой проекции массив суставных отростков широк, просвет под остистыми отростками необычно узок. Суставная щель видна очень хорошо. (Наиболее точную картину анатомических особенностей в области позвоночного канала в настоящее время дает компьютерная томография). Особенно неблагоприятен узкий позвоночный канал в случае корешковой компрессии.

Нередко у этих пациентов наблюдается и другая аномалия: необычно бол ьшой остистый отросток, который ведет даже при нормальном лордозе к контакту и шлифовке поверхностей между остистыми отростками, что известно в медицинской j литературе как феномен Ббструпа. Наиболее частой его причиной бывает гиперлордоз' (например, при горизонтальном тазе), при котором остистые отростки прижаты друг к другу. Многочисленные морфологические изменения не могут быть предметом данной книги, поэтому мы вернемся к функциональным нарушениям, которые и являются объектом наших интересов.

3.4.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОГРАММ

Для оценки рентгенограмм поясничного отдела позвоночника с функциональной точки зрения необходимы следующие условия: снимки должны быть сделаны в положении стоя, по возможности с использованием методики, описанной в разделе 3.2. Функциональная оценка возможна только тогда, когда на снимке изображены таз, тазобедренные суставы и симфиз. На боковом снимке необходимо видеть весь крестец и головку бедра, поэтому мы используем в обеих проекциях формат 40x30 см и фокусное расстояние не менее 1,5 м, а если возможно более 2 м.

Бессмысленно обсуждать сколиозирование поясничного отдела, не зная положения таза, как бессмысленно судить о кифозе или лордозе, если рентгенограмма сделана в положении пациента лежа, когда невозможно оценить, насколько и как он может согнуть ноги.

При хорошем снимке в прямой проекции видна относительна я р о т а ц и я (рис. 37). Мы наблюдаем отклонение остистых отростков и ножек дуг в том же направлении относительно тел позвонков и даже ротацию в противоположном направлении (например, при правосторонней ротации — влево). Одновременно про­ исходит деформация структуры дуг: на стороне ротации их ножки шире, суставная щель просматривается лучше, а поперечный отросток короче и несколько уже (приближается кассета). Иногда при этом наблюдается неожиданное изменение положения ряда остистых отростков. Однако никогда нельзя само по себе отклонение остистых отростков рассматривать как критерий ротации. Если отсутствуют другие'

85

смещения. При сильном смещении вперед (верхнего позвонка относительно нижнего) необходимо отличать истинный спондилолистез от псевдоспондилолистеза (Junghanns).

При истинном с п о н д и л о л и с т е з е прерывается межсуставная часть, pars intraarticularis (спондилолиз), что всегда обнаруживается на боковом снимке и в косой проекции. В этом случае только тела позвонков с корнями дуг и краниальные суставные отростки соскальзывают вперед. Дорсальные части дуг с каудальными суставными отростками и остистый отросток остаются на своих местах без изменений.

При п с е в д о с п о н д и л о л и с т е з е не происходит прерывания межсуставной части, но она расположена не так вертикально, как нормальная. Наблюдается смещение остистого отростка в том сегменте, где имеется соскальзывание позвонка. Необычно выглядит всегда деформация верхнего суставного отростка, наклоненного вентрально.

Чтобы оценить в ы с о т у м е ж п о з в о н к о в ы х д и с к о в , мы используем прежде всего боковую проекцию. При асимметричном сужении мы наблюдаем сильное снижение стороны диска в прямой проекции. Это особенно важно, но и затруднительно в пояснично-крестцовом сегменте: здесь находится наиболее частая причина перекоса в области Ly со всеми статическими последствиями. Мы узнаем о ней по положению нижнего края последнего поясничного позвонка, который проецируется как навес на крестце на высоте Sj (рис. 38).

3.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ

Иногда на рентгенограммах при правильной осанке не обнаруживаются признаки функциональных нарушений, и их можно распознать только при исследовании движения. Речь идет об изучении сгибания, разгибания и боковых наклонов. В

86

3.5. ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

3.5.1.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Грудной отдел позвоночника (рис. 39, 40) — самый длинный и при этом наименее подвижный участок спины. Причина этого лежит в прочной, хотя и суставной связи с относительно неподвижной грудной клеткой. Небольшая высота межпозвонковых дисков есть морфологическое отражение этой относительно малой подвижности. Однако сами межпозвонковые диски могли бы обеспечить большую подвижность, чем это происходит на самом деле.

Суставные щели межпозвонковых суставов стоят почти вертикально во фрон­ тальной плоскости. Они только слегка наклонены косо наружу вперед, так что расположены как бы на периферии круга (цилиндра) со срединной точкой спереди от тела позвонка. Такое расположение давало бы возможность большому объему ротации грудного отдела, если бы не ограничение ребрами и межпозвонковыми дисками. Наклоны вбок и отчасти вперед также уменьшены из-за грудной клетки. Сгибание вперед ограничено напряжением межостистых и надостистых связок. Разгибание ограничено главнымобразом взаимным подпиранием черепицеобразно расположенных суставных и остистых отростков.

Несмотря на это (что следует подчеркнуть особо), ротация туловища осущест-

87

Рис. 40. Сравнение анатомических структур грудного отдела позвоночника на боковых фотографии (модель) (а) и рентгенограмме (б).

1 — нижний суставной отросток; 2 — суставная щель; 3 — верхний суставной отросток; 4 — межпозвонковое отверстие; 5 — корень дуга; б — ребро; 7 — попе­ речный отросток.

на уровне Thjy — Thy. Здесь с кинезиологически-функциональной точки зрения кончается шейный отдел позвоночника. Наклон головы вперед и назад доходит по позвоночнику до этого уровня и может иногда даже здесь начинаться. До этого уровня при прямой осанке осуществляются максимальный поворот и боковой наклон головы, поэтому верхняя часть грудного отдела от Th] до Thjy', которую мы называем шейно-грудным переходом, снова более подвижна.

Собственно функциональный позвонок шейно-грудного перехода — Суп. а не Thr. Здесь наиболее подвижный участок позвоночника переходит к наименее подвижному, причем верхние грудные позвонки выполняют функцию буфера.

Особенность каждого переходного региона—частота аномалий. Например, здесь находятся рудиментарные образования ребер у Тпхд (краниальный вариант) или поясничного ребра у L[ (каудальный вариант). Примечательно, что в шейно-грудном переходе можно наблюдать шейное ребро или megatransversi на Суп (т. е. краниальный вариант), но здесь почти никогда не бывает рудиментарного 1 ребра или позвонка СушОни не описаны в научной литературе. Правда, может отсутствовать крючковидный отросток (uncus corporis, или processus uncinatus) у позвонка Суп. с одной или обеих сторон

89

3.5.3. РЕБРА

Позвонки связаны с ребрами реберно-позвоночными и реберно-поперечными суставами. При этом головки ребер артикулируют с верхним краем нижележащего позвонка и с нижним краем вышележащего. При этом вершина головки ребра соединена связками с межпозвонковыми дисками (III ребро таким образом ар­ тикулирует с телом позвонков Тпц, Тпщ и связано с межпозвонковым диском Тпц). Исключением являются I ребро, артикулирующее только с позвонком Cj, и последние 2 или 3 свободных ребра, которые связаны только с рудиментарным поперечным отростком соответствующих последних грудных позвонков.

Движение ребер определяется осью, идущей от головки ребра к реберно-попе- речному суставу через шейку ребра. В верхнегрудном отделе позвоночника ось расположена горизонтально во фронтальной плоскости, поэтому здесь происходит «движение дужки ведра», которое приводит к подъему и опусканию грудной клетки и грудины. В нижнегрудном отделе эта ось проходит косо вбок, дорсально и каудально, происходит «движение крыла».

На основании этих анатомических особенностей Walther заключил, что дегене­ рация межпозвонковых дисков должна привести к расшатыванию и существенному

остистые отростки. Суставные щели не видны, так как они расположены во фронтальной плоскости. Также нельзя увидеть пластинку дужки и суставные отростки. Из-за косо вниз направленных остистых отростков примерно с Thjy до Thx их верхушки проецируются на уровне тел нижележащих позвонков, например, остистый отросток Thyn чаще виден на уровне тела Тпупт-

Для грудного отдела характерно, разумеется, реберно-позвоночное соединение. Головки ребер тесно соприкасаются с межпозвонковыми дисками, а латерально от них поперечные отростки позвонков сочленяются с бугорками ребер. Реберно-попе- речные суставные щели почти не различимы из-за своего вертикального положения. Только в нижнефудном отделе они расположены более горизонтально и хорошо

диски наслаиваются на ребра и структуры легких, что особенно затрудняет обзор в области дужек позвонков. На хорошем снимке отчетливо видны корни дужек и межпозвонковое отверстие. Это отверстие открывается примерно под углом 15° и направлено вентрально к фронтальной плоскости, но при точной боковой проекции только немного искажается. Хорошо видны также суставные щели и суставные отростки. Пластинка дужки позвонка и большая часть остистых отростков закрыты реберной дугой, на хороших снимках можно рассмотреть вершину остистого отростка. Верхнефудной отдел позвоночника (выше Тпщ) в боковой проекции полностью перекрыт плечевым поясом, его изображение возможно только в косой проекции или при томофафии.

Не все фудные позвонки одинаково различимы на рентгенофаммах в боковой проекции. Позвонок Thj вообще не виден, Thxn. если и виден, то не всегда четко распознается, так как последнее ребро может быть рудиментарным. В этих случаях помогают известные ориентиры: нижний угол лопатки (на уровне Тпуц), разветвление

3.5.4.1, Функциональная оценка рентгенограмм

Чтобы оценивать рентгенофаммы фудного отдела позвоночника с функциональ­ ной точки зрения, мы предлагаем использовать только неискаженные рентгенофаммы

90

Рис. 41. Признаки ротации грудных поз­ вонков (стрелки указывают на корень дуги и остистый отросток), асимметрия сосед­ них вышерасположенных остистых отро­ стков со смещением их оси.

в прямой и боковой проекциях. При этом совпадение обеих сторон реберной дуги на боковых рентгенограммах является важным критерием оценки.

На снимке в прямой проекции мы видим чаще ротацию одного позвонка или относительную ротацию одного участка грудного отдела позвоночника относитель­ но соседнего. Мы узнаем это по искажен­ ному изображению корней дужек, их смещению относительно тела позвонка и соответствующему боковому смещению верхушки остистого отростка, который

проецируется на один позвонок ниже. Искаженное изображение корней дужек состоит в более широком изображении их на стороне ротации и более узком на противоположной. Ротация грудных позвонков часто наблюдается при ограниченном небольшом сколиозе. В грудном отделе позвонки ротируются преимущественно в сторону сколиоза. Функциональные нарушения мы находим в основном в местах, где этот сколиоз начинается, достигает высшей точки или переходит в компенсаторный противоположный сколиоз.

Наиболее частый признак функционального нарушения — сдвиг оси ряда ос­ тистых отростков, при котором бывает неожиданное смещение в одном месте. В основном здесь находят и соответствующее искажение корней дужек (рис. 41). Gutzeit обратил внимание на изолированное сколиозирование между двумя смежными позвонками и назвал его «тупоугольным перегибом». Уже упоминалось, что не­ значительная асимметрия остистых отростков или корней дужек встречается очень часто. Диагноз ротации позвонков поэтому не может быть поставлен на основании одного признака. Рентгенологические данные о такой аномалии положения еще далеко не означают, что клинически имеются функциональные нарушения.

В боковой проекции грудного отдела функциональные нарушения едва ли могут быть заметными. Разумеется, нас интересует форма кифоза. Смещения позвонков вперед и назад, вниз и вверх не наблюдаются. Кифотический изгиб здесь в большинстве случаев бывает следствием клиновидной деформации тел позвонков и редко связан с блокадой или снижением высоты межпозвонковых дисков. Деформация позвонков происходит очень часто и не всегда является признаком перенесенной травмы или даже воспаления. В большинстве случаев это следствие ювенильного остеохондроза (остеохондропатии), часто протекающего в легкой субклинической форме. Дегене­ ративные изменения межпозвонковых дисков в грудном отделе также нередки. Однако уплощенный кифоз в молодом возрасте может быть ранним признаком спинальной опухоли (Jirout).

При блокировании ребер можно наблюдать иногда изменения межреберных промежутков (преимущественно односторонние).

3.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Шейный отдел — наиболее подвижный и одновременно наиболее уязвимый отдел позвоночника. Для мануальной терапии это самый благодарный и самый ответственный объект. Сначала мы обсудим область от Сщ до Суц> а суставы головы рассмотрим особо.

91

Рис. 42. Анатомические структуры шейного отдела позвоночника (вид спереди) в сравнении с его прямой рентгенограммой.

1 — передний край большого затылочного отверстия; 2 — нижний край передней дуги атланта; 3 — отверстие в поперечном отростке Сп (для позвоночной артерии); 4 — межпозвонковое отверстие; 5 — ход позвоночной артерии; 6 — крючковидный отросток; 7 — корень дуги позвонка (сравните с рис. 63).

3.6.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Анатомия (рис. 42—44) шейного отдела позвоночника имеет существенную особенность: шейные позвонки имеют крючковидный отросток processus uncinatus, образованный боковыми частями тела позвонка, с унковертебральным суставом Лушки. Благодаря этому покровная пластинка тела позвонков имеет вогнутую форму, а межпозвонковые диски — боковое сужение. Эти костные выросты действуют совместно с суставами дуг как направляющие шины для движения относительно фронтальной оси (сгибание и разгибание) и придают шейному отделу стабильность при боковом наклоне.

При сужении межпозвонковых дисков происходит контакт между крючковидный отростком и латеральным краем основной пластинки верхнего соседнего позвонка. Вследствие механического раздражения здесь возникает так называемый унковертебральный неоартроз (рис. 45). Если унковертебральные утолщения развиваются дорсально, они имеют тенденцию сужать межпозвонковое отверстие и теснить проходяшие там нервные корешки и позвоночную артерию. Dims, однако, показал, что при этом не происходит компрессии корешков, так как новообразованная костная ткань приспосабливается к мягким тканям. Возникает не просто сужение, а скорее перестройка внутрипозвонкового канала и образуется, как указывает Duus, не абсолютный, а относительный дефицит пространства. Если в дальнейшем возникают дополнительный, например функциональный, фактор, вторичный отек и др., то может наступить абсолютный дефицит пространства с клиническими проявлениями компрессии.

92

Рис. 43. Анатомические структуры шейного отдела позвоночника (вид сзади) на скелете (а) и рентгенограмме в прямой проекции (б).

Другой анатомической особенностью является позвоночная артерия, которая проходит через отверстия в поперечных отростках от Cyi до Cj в непосредственной близости от костных, а также наиболее подвижных и уязвимых структур шейного отдела позвоночника: суставов, межпозвонковых дисков, крючковидных отростков, и при этом она имеет решающее значение в кровоснабжении жизненно важных центров головного мозга.

Суставные поверхности мелких позвоночных суставов расположены косо в направлении от вентрокраниального к дорсокаудальному. В латеролатеральном направлении они располагаются примерно в такой плоскости, что в боковой проекции закрывают друг друга. На рентгенограмме видна только одна суставная щель. Сустав Сц — Сгд находится при этом в более вертикальном положении, чем другие, и несколько вкось в латерально-дорсальном направлении, поэтому в боковой проекции его часто не видно. Угол наклона всех суставов во фронтальной плоскости более индивидуален. В нейтральной позиции наклон суставной щели относительно горизон­ тальной плоскости зависит от лордоза шейного отдела позвоночника. Цифровые данные имеют только статистическую ценность.

Описанные анатомические особенности допускают преимущественные движения сгибания и разгибания, и здесь они наиболее выполнимы. Вследствие косого расположения суставных поверхностей происходит легкое смещение краниального позвонка на каудальном смежном, при сгибании — вперед, при разгибании — назад. Наклон в сторону тормозится крючковидным отростком, и косое положение суставов ведет к одновременной ротации в направлении наклона. И наоборот, при ротации это приводит к боковому наклону по той же причине.

При каждом боковом наклоне происходит одновременная ротация навстречу

93