6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит
.pdf
Рис. 44. Анатомические структуры шейного отдела позвоночника (вид сбоку), стар ческий скелет (а), боковая рентгенограмма (б).
1 — поперечный отросток с бороздкой спинномозгового нерва; 2 — расширение поз воночного канала; 3 — суставная щель; 4 — нижний суставной отросток; 5 — верхний суставной отросток; 6 — foramen intervertebrale;
направления сколиоза, которая увеличивается в краниальном направлении и достигает максимума при Cj. Это о&ьясняется суммацией процесса снизу вверх (Cyj ротирует при боковом наклоне над Суц, Су, затем над Cyj и так постепенно все больше). Эта теория в таком виде была изложена. S. Werne и подтверждена Jirout, который показал, что при наклоне в сторону позвонок Сц (аксис) одинаково ротируется
вправо и влево, даже если ротация бло кирована, например у Cjy при наклоне вправо, что, конечно, не может быть результатом простой суммации. Наоборот, если при боковом наклоне Cjj или Сщ не ротируются, то ротации не будет у всех нижерасположенных шейных поз вонков (рис. 46). Следовательно, боковой наклон и ротация происходят в направ лении сверху вниз (см. раздел 3.6.3). Jirout сделал еще следующее наблюдение: если возникает простая асимметрия ос тистого отростка, например его откло нение от Сц вправо, так что он при наклоне вправо не переходит, разумеется, срединную линию налево, то ротация вправо нижних позвонков (от Сщ) отсут ствует,' несмотря на нормальную ротацию Сц. Таким образом, ротация явно пере-
Рис. 46. Устранение блокирования при боковом наклоне в области С[ — Сц.
а — при боковом наклоне ротация от Сд блокирована, остальные шейные позвонки также не ротируются; б — после манипуляции в шейном отделе позвоночника ротация стала нормальной, боковой наклон совершается в полном объеме.
носится через остистые отростки (рис. 47). Это относится в полной мере к «чистому» боковому наклону, при котором голова располагается точно во фронтальной плоскости, как при рентгенологическом исследовании движения. В повседневной жизни такого движения почти не бывает, так как обычно при боковом наклоне мы поворачиваем голову («обернуться в сторону»).
Межпозвонковые отверстия шейного отдела позвоночника открываются вентролатерально под углом примерно 30° к фронтальной плоскости, в связи с чем в боковой проекции они почти не видны. Соответственно этому корни дужек позвонков конвергируют с обеих сторон к телу позвонка и в отличие от грудного и поясничного отделов очень плохо изображаются при сагиттальном ходе луча и очень хорошо в боковой проекции.
Особое положение занимает позвонок Суц, т а к к а к е г о верхняя часть соответствует шейному отделу позвоночника, а нижняя — грудному. Здесь также часты аномалии: шейные ребра, резко увеличенные поперечные отростки, одноили двустороннее отсутствие крючковидных отростков.
Всреднешейном отделе аномалии встречаются не так часто, функциональное значение имеют сросшиеся позвонки, которые вызывают компенсаторную гипер мобильность соседних сегментов, чаще краниального. Другая важная аномалия — узкий позвоночный канал (рис. 48). На боковом снимке его вентродорсальный диаметр меньше, чем диаметр тела позвонка, вследствие чего задняя стенка позво ночного канала в проекции приближается к заднему краю суставных отростков или даже достигает его.
Вобласти Сщ и Civ происходит переход к суставам головы. Эта область значима потому, что здесь прикрепляются мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца и, по замечанию Wolff, пояс верхних конечностей (плечевой) в значительной степени зависит от остистых и поперечных отростков позвонков Сд — Cjy.
Сгибание и разгибание шейного сегмента от Сц каудально увеличиваются и достигают максимума в сегменте Су — Суц, а у детей и юношей — в сегменте С;у — Су. Максимум бокового наклона достигается уже в области Сщ —• Cjy и постепенно уменьшается каудально.
95
Рис. 47. Воздействие асим метрии остистого отростка Сп на ротацию каудально расположен ных позвонков во время бокового наклона (по Jirout).
а — нейтральное положение с отклонением остистого отростка Сц вправо от срединной пло скости; б — при наклоне вправо Сп ротируется нормально впра во, но его остистый отросток мо жет достичь только до срединной линии. Ниже распо ложенные позвонки остаются в срединном положении.
3.6.2. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
Рентгеноанатомия: на прямой рентгенограмме (см. рис. 42, 43; технику см. раздел 3.7.2 и рис. 62) видны прежде всего остистые отростки, вершины которых часто раздвоены и несимметричны (по этой причине пальпация остистых отростков не дает возможности оценить положение позвонков). Сбоку с обеих сторон контуры покровной пластинки переходят в крючковидные отростки. Ниже этих отростков на
Рис. 48. Суженный позвоночный канал на боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника (пациент G. В., цервикальная миелопатия).
96
Рис. 49. Дугоотросчатые (межпозвонко вые) суставы шейного отдела позвоноч ника (стрелки) на рентгенограмме в пря мой проекции при гиперлордозе.
боковом крае тел позвонков проецируются узкие тени корней дужек. Еще далее латерально на уровне межпозвонковых дисков видны неяркие, но всегда раз личимые, относительно округлые просве ты, соответствующие межпозвонковым от верстиям. Суставная щель на сагитталь ных снимках не всегда видна, так как она проходит приблизительно в плоскости хода луча (например, при гиперлордозе). Она может различаться, если суставы вследствие артроза уплотнены (рис. 49). Боковой предел шейного отдела позво ночника образован поперечными отрост ками.
На боковом снимке (см. рис. 44) спереди видны тела позвонков, которые
в дорсокраниальной части перекрыты тенями поперечных отростков и корней дужек. Вследствие этого затенения дорсальные отделы покровных пластинок часто недоста точно четко контурируются. Покровная и основная пластинки вогнуты, так что края позвонков кажутся приподнятыми без существенных изменений. Сразу позади тела позвонка на уровне дисков, как узкие просветы, проецируются межпозвонковые отверстия. Только на уровне Сд, Сщ они часто различаются немного лучше. Далее дорсально находится четкое уплотнение суставных отростков с суставными щелями (в области Сц, Сщ часто менее различимое). За ними проецируются гораздо менее плотные тени пластинок дужек, которые смыкаются с основанием остистого отростка. Это одновременно и задняя стенка позвоночного канала. Глубина его, таким образом, определяется расстоянием между задним краем тела позвонка и основанием остистого отростка.
Из большого количества морфологических изменений остановимся на некоторых из них. Общеизвестен унковертебральный неоартроз (см. рис. 45), менее известны формы ювенильного остеохондроза шейного отдела. При этом образуются (по Fried) клиновидное вентральное сужение, плоские позвонки, микроспондилия и усиленная вогнутость замыкательной хрящевой пластинки. Артротические изменения часто идут рука об руку с гиперлордозом и горизонтальным положением суставных поверхностей в нижнешейном отделе позвоночника. В этих условиях суставные поверхности становятся несущими и должны уплотняться и деформироваться, чтобы соответствовать этой функции.
Важно распознавание сросшихся позвонков, особенно их отличие от дегенерации межпозвонкового диска, если она произошла не полностью и еще сохраняется тонкий межпозвонковый диск. При врожденном сращении позвонков постоянно наблюдается ( втяжение на уровне гипоплазированного межпозвонкового диска, потому что именно | здесь находится ростковая зона позвонка (рис. 50). При вторично сросшихся позвонках вследствие повреждения межпозвонкового диска (дегенерация, воспаление) это приводит к реактивным изменениям с утолщением в этой области. Для человека, обладающего опытом, это различие очевидно с первого взгляда. Первично сросшиеся позвонки распознать еще проще, если одновременно с изменением межпозвонкового диска возникает слияние в области дужек. Нарушенные дужки при отсутствии суставной щели и гипопластический межпозвонковый диск говорят о последствии детского ревматического заболевания и против первично сросшихся позвонков, если
отсутствуют также реактивные |
изменения. |
Следующее морфологическое изменение, на которое часто не обращается до- |
|
7-707 |
97 |
Рис. 50. Не полностью сросшиеся позвонки Су — Cyj, гипоплазия диска между ними, укороченный переднезадний диаметр тел обоих соседних позвонков (стрелка).
Рис. 51. Различное положение обеих суставных щелей между Сщ и Cjy на боковой рентгенограмме (стрелка).
статочное внимание, но которое имеет большое клиническое значение, — это непа раллельные суставные щели одного сегмента (рис. 51), несмотря на точную проекцию. Вследствие этого при сгибании и разгибании неизбежно происходит искривление соседнего позвонка, причем страдает прежде всего позвоночная артерия. Такие изменения мы наблюдаем особенно часто при синкопальном вертебральном синдроме (см. разделы 8.3.8.2—8.3.8.4)
Наиболее часто на рентгенограммах в прямой проекции наблюдаются такие признаки функциональных нарушений, как ротация и сколиозирование (чистый боковой сдвиг во внимание не принимается). Превалирует сколиоз с ротацией в сторону, противоположную сколиозу. Сколиоз с ротацией в направлении сколиоза особенно настораживает; только в нижнешейном отделе такой сколиоз исходит от грудного отдела и чаще имеет выпуклость влево, чем вправо (Jirout).
Исключением из этого правила является сколиотический позвонок Сц с косым положением зубовидного отростка: Сц и остальные позвонки шейного отдела ро тируются по отношению к сколиозу в нейтральном положении.
Для распознавания положения ротации недостаточно асимметрии остистых отростков. Обязательно нужно учитывать положение корней дужек. На стороне ротации они обращены больше медиально, на противоположной стороне — наружу и соответственно проецируются на медиальном или латеральном краю межпозвон кового отверстия. Контуры тел позвонков при ротации также искажаются: крючковидные отростки асимметричны, с одной стороны более вертикальны, с другой они сглаживаются, потому что дорсальная часть краевой пластинки противоположна вентральной. Вертикальное положение чаще бывает на стороне ротации, в основной проекции, однако не всегда. Медиальный край межпозвонкового отверстия представлен на стороне ротации более косо, на противоположной — более отвесно, межпозвонковые диски на стороне ротации шире, тела позвонков тоньше (рис. 52).
98
Рис. 52. Признаки ротации шейного позвонка (см. также рис. 59).
Рис. 53. Шейный отдел позвоночника в боковой проекции в прямом положении пациента сидя.
Наружный слуховой проход (центр тяжести головы) расположен над передним краем тела позвонка Суп. Следовательно, речь идет о статически компенсированной осанке, достигнутой комбинацией незначительно выраженного лордоза и кифоза (гипер мобильность) .
Рис. 54. Смещение головы вперед с ха рактерным статическим нарушением шейного отдела позвоночника.
Большое затылочное отверстие и наруж ный слуховой проход (головной отвес) смещены значительно кпереди относи тельно тела позвонка Суц. шейный отдел направлен косо вперед. Чтобы удержать плоскость фокусировки глаз горизонталь но, суставы головы находятся в положе нии вынужденного компенсаторного ги перлордоза.
7*
Рис. 55. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямом положении сидя (пациент К. М.). (Наблюдение д-ра Stejskal, Прага, как и на рис. 56, 57.)
Рис. 56. Рентгенограмма того же пациента в положении стоя.
Отвес проходит от наружного слухового прохода впереди переднего края позвонка Суц в 25 мм от него.
Рис. 57. Рентгенограмма того же пациента при вялой осанке в положении сидя. Отвес проходит от наружного слухового прохода впереди переднего края позвонка Суд в 35 мм от него.
Рис. 58. Расширение суставной щели в одном сегменте при кифозе шейного отдела позвоночника (стрелка).
Рис. 59. Ротация шейного отдела позвоночника (боковая рентгенограмма). Поперечные и суставные отростки (суставные щели) обеих сторон в переднезаднем направлении проецируются отдельно.
Рис. 60. Сужение межпозвонкового отверстия Сщ _ Qy справа при разгибании на рентгенограмме в косой проекции.
Во фронтальной проекции мы оцениваем прежде всего статические соотношения шейного отдела позвоночника (в положении сидя!). При изучении 45 здоровых людей наружный слуховой проход (головной отвес) находился в середине тела позвонка Суп выше его переднего края. На основании этого критерия надо оценивать изгиб шейного отдела позвоночника в целом. Он статически уравновешен тогда, когда головной отвес проходит через передний край тела позвонка Суп. или позади него, а также если речь идет о прямом положении или даже о кифозе (рис. 53). Характерное нарушение статики шейного отдела позвоночника — смещение головы вперед (рис. 54). Это ведет к компенсаторному гиперлордозу в суставах головы.
Gaizler (1973) показал, что изображение шейного отдела позвоночника в боковой проекции во многом зависит от технических условий съемки и, кроме того, от позы больного — строго вертикальное положение или вялая осанка. С клинической точки зрения для отдельных пациентов вялая осанка более характерна. С точки зрения техники снимка, однако, строго вертикальное положение более целесообразно. При этом у пациента отмечается тенденция сначала («перед фотографированием») предстать с прямой осанкой. Только предложив ему р а с с л а б и т ь с я , можно добиться изображения в спокойной позе. Как правило, это не делается. Исходя из этого мы провели исследование 50 пациентов в положении выпрямившись сидя (рис. 55), в положении стоя (рис. 56) и в расслабленной позе сидя (рис. 57). В
101
Рис. 61. Механизм бокового наклона шейного отдела позвоночника по Jirout.
При боковом наклоне голова движется относительно сагиттальной оси (X), которая проходит через перед нюю черепную ямку. На схеме видно, как основание черепа с мыщелками затылка смещается относитель но атланта в противоположном направлении, как Сп и нижележащие позвонки шейного отдела ротиру ются в направлении наклона и вследствие краниаль ной тяги на остистых отростках опрокидываются вентрально.
первой подгруппе наружный слуховой проход находился почти точно по вертикали
над передним верхним |
краем позвонка Сущ (0,9 мм кзади); во второй — в среднем |
на 7,7 мм и в третьей |
(ра ее л а б л ен на я п о з а с и д я ) — даже на 16 мм кпереди. |
В отдельных случаях разница была больше: самая большая разница между положением выпрямившись и расслабленным сидя составила 49 мм, а между позой сидя и стоя — даже 58 мм.
Наряду с общей конфигурацией позвоночника нас интересует прежде всего аномалия положения между двумя смежными позвонками. Мы различаем бло кирование, лордоз и кифозный изгиб, при которм сустав может зиять (рис. 58), и смещение вентрально или дорсально. На боковом снимке положение ротации также можно наблюдать, если при правильной установке проецируются отдельно суставные
щели, |
суставные и поперечные отростки на |
обеих сторонах (рис. 59, 60). |
||
В |
к о с о й |
п р о е к ц и и при 45° |
видны |
изменения межпозвонкового отверстия |
(см. рис. 60) |
и при 10° — изменения |
в области сустава. |
||
3.6.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ
Исследование движения может основываться как на собственных наблюдениях, так и на клинических исследованиях. На боковом снимке видно, как в поясничном отделе, блокирование с нарушением движения и в большинстве случаев с компен саторной гипермобильностью в соседнем (краниальном) сегменте. Гипермобильность может выражаться в сильном изгибе или чаще в смещении позвонков. Легкое ступенчатое смещение краниального позвонка вентрально при наклоне вперед и дорсально при разгибании физиологично для шейного отдела позвоночника. Грубые смещения в сегменте должны расцениваться как нарушение структуры. Jirout, Krausova показали с помощью киносъемок, что это происходит внезапно, как взрыв в движении. Сильное смещение кзади клинически значимо, так как ведет к сужению позвоночного канала (Penning).
При боковом наклоне шейного отдела (рис. 61) увеличивается ротация краниально в направлении бокового наклона. Несмотря на это, наклон может быть нарушен изолированно (при сохраненной ротации) или при нормальном наклоне может не состояться ротация. Это имеет практическое значение, потому что при симметрии остистых отростков каудальный соседний позвонок не может ротироваться в сторону смещения остистого отростка. Jirout находил при блокировании отдела выше Су чаще ротацию вправо и ограничение наклона вправо, а при блокировании в области
102
шейно-грудного перехода чаще нарушение наклона влево с преобладанием левосто роннего сколиоза.
Это связано с признаком, который Jirout назвал латентным с к о л и о з о м . По его наблюдениям, при наклоне вправо исходящая от Сц ротация вправо уже в среднешейном отделе исчерпывается и в шейно-грудном отделе переходит даже в ротацию влево. При наклоне влево, напротив, она достигает верхнегрудного отдела. Указанные наблюдения соответствуют нашему опыту: при декстроротации Сц при нейтральном положении головы происходит только небольшая совместная ротация смежного нижнего позвонка; при синистроротации С[| (или асимметрии остистого отростка с отклонением вправо) мы наблюдаем ротацию влево шейного отдела часто с вовлечением шейно-грудного перехода.
Кроме того, Jirout описал движение о п р о к и д ы в а н и я шейных позвонков в сагиттальной плоскости во время бокового наклона. Под воздействием рычага основания черепа при боковом наклоне (см. рис. 61) посредством мышечной тяги происходит вентральное опрокидывание Сц, которое передается каудально. Вследствие тяги выйной связки возникает вентральное опрокидывание в шейно-грудном переходе, которое в свою очередь воздействует на краниальные позвонки. Вдобавок межостистые связки переносят от грудной области дорсальное опрокидывание. Вследствие этого сложного и даже противоречивого механизма создается очень меняющаяся картина, когда движение опрокидывания многократно передается сверху вниз и обратно. При этом чаще происходит опрокидывание вперед, реже назад. Сравнительно редко, особенно при функциональных нарушениях, это явление становится совсем беспо рядочным. Не вдаваясь в подробности, подчеркнем, что этот «сагиттальный фактор» очень чувствителен к нагрузке при боковом наклоне, в положении пациента сидя или лежа, активном и пассивном боковом наклоне, а при блокировании представляет собой чувствительнейший индикатор манипуляционного воздействия. У 250 пациентов после манипуляций он изменился в 91,6% случаев. По мнению Jirout, это движение опрокидывания соответствует игре суставов шейного отдела позвоночника. Что здесь действительно появляется «игровое поле», он доказывает тем, что возникшая в экстремальном положении (боковой наклон, ротация, кивательное движение) сагиттальная синкинезия продолжается после возвращения в нейтральное положение!
Для наблюдения и документации блокирования подходит прежде всего изучение движения при боковом наклоне. Однако оно технически более сложно и требует больше времени (см. раздел 3.7.7).
3.7.СУСТАВЫ ГОЛОВЫ
Сточки зрения функциональной диагностики эта область представляет наи больший интерес прежде всего потому, что суставы головы совершенно не поддаются исследованию клиническими методами (осмотр, пальпация), их можно исследовать только рентгенологическим наблюдением двигательных процессов. Если на остальных шейных позвонках можно непосредственно пальпировать поперечные и суставные отростки и определять их подвижность, то в области суставов головы осязаемы только поперечные отростки атланта (Cj) и остистый отросток аксиса (Сц). Так как аномалии и асимметрии в области суставов головы так же часты, как и в каудальном отделе позвоночника, данные исследования о положении этих суставов должны быть как нигде точными и только рентгеновские снимки могут исчерпывающе информировать нас об анатомических особенностях этой области.
Знание рентгеноанатомии и рентгенологическое исследование движения являются непременным условием для установления нормальной и блокированной функции этих суставов и манипуляционного лечения.
Данные, необходимые для функциональной диагностики, можно получить только тогда, когда рентгенограммы соответствуют взыскательным критериям. Рентгенограммы должны быть прежде всего «читабельны», т. е. в прямой проекции на них должны быть представлены мыщелки затылка, атлант и аксис с отверстием для позвоночной артерии. Затем должны быть изображения анатомических структур, определяющих центрировку или небольшие ее ошибки, чтобы можно было сравнить их с повторным снимком. Наконец, наши рентгенограммы должны отражать по
103