6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

до 1 см можно довольствоваться повышением каблука. Если плоскость перекоса расположена выше таза, то часто требуется, чтобы пациент в положении сидя подкладывал подушку под ягодицу на нижерасположенной стороне.

Klein, Buckley показали при обследовании детей школьного возраста, что разница в длине ног при ношении соответствующих вкладок в обувь выравнивается более надежно и регулярно во время дальнейшего роста, чем тогда, когда вкладки не применялись, т. е. можно говорить о показаниях в смысле профилактики.

При п е р е г р у з к е т а з а , особенно при коксартрозе, очень плохо, если головной отвес и отвес от промонтория проходят впереди поперечной оси тазобедренного сустава. Gutmann показал, что это можно корригировать вкладкой в обувь, состояние пациентов при этом заметно улучшается. Чаще вкладку помещают под носок или под подошву на стороне болезненного бедра. Решающими являются боковая статическая рентгенограмма и, конечно, клиническое течение. Здесь также показано исследование на двух весах: при точном подходе мы последовательно помещаем подкладку под носок правой ноги, под ее пятку, под носок левой ноги, под ее пятку. При этом происходит то улучшение, то снова ухудшение, пока не будет найден оптимальный вариант. Конечно, при этом надо исключить разницу в нагрузке, связанную с болью в ноге, потому мы особенно внимательны тогда, когда пациент нагружает болезненную конечность.

Статика в вертикальном положении относительно сагиттальной плоскости (фрон­ тальный ход рентгенова луча) прежде всего обеспечивается мышцами, следовательно, ее нарушения следует исправлять также с помощью мышц. Они и являются объектом лечебной гимнастики.

5.7. ПОКАЗАНИЯ К ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Часто причина рецидивов кроется в образе жизни пациентов. Необходимо по возможности исключить у них аномальные нагрузки, связанные с профессией, устранить ожирение, заботиться о достаточной двигательной активности. Следует интересоваться, как пациент лежит в постели, и на основе анализа в отдельных случаях давать рекомендации о правильном положении в ней. Если показана лечебная гимнастика, надо рекомендовать соответствующий комплекс упражнений.

В каждом случае хронического интермиттирующего течения и рецидива следует обсудить с пациентом его образ жизни. Кажущиеся незначительными «мелочи», такие как поза за рулем автомобиля, матрац на кровати и др., при хроническом страдании могут оказать решающее влияние, поэтому мы посвятим этим вопросам специальный раздел 9.3.

5.8. ПОКАЗАНИЯ К ИММОБИЛИЗАЦИИ И ОПОРЕ

Болезненные вертеброгенные нарушения при определенных обстоятельствах требуют покоя. Мышечный спазм, из-за которого выключаются большие или меньшие отделы позвоночника, говорит о том, что организм сам заботится об иммобилизации. С другой стороны, мы убеждены, что клинического исцеления можно достичь, только восстановив функцию, в большинстве случаев мобилизацией.

Никто не сомневается, что в острой стадии необходим покой, по возможности в безболезненной позе. Часто при интенсивной боли активные движения вообще невозможны. Однако это не исключает мануального лечения, если его можно осуществить, не вызывая боли и не применяя силы, но после манипуляций снова требуется покой.

Совсем иначе обстоит дело после длительной иммобилизации при помощи корсетов, повязок Шанца или даже после оперативного укрепления костным тран­ сплантатом. Хотя, по нашему мнению, при вертеброгенных нарушениях тяжелые патологические процессы почти исключаются и нарушение функции является решающим патогенным механизмом, трудно себе представить, что длительная иммобилизация может восстановить функцию или хотя бы нормализовать трофику.

В известной степени иммобилизация оправдана там, где причиной нарушения

194

5.9. ПОКАЗАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

Значение психогенных факторов при вертеброгенных нарушениях уже под­ черкивалось, потому психотерапия при них имеет определенную ценность. По нашему мнению, психотерапия особенно нужна тогда, когда независимо от вертеброгенных нарушений диагностируется невроз. Речь идет только о преодолении психологических факторов при вертеброгенных нарушениях, а манипуляционное лечение, рефлексо­ терапия остаются наиболее эффективными методами, и особое значение при этом имеет вера в лечащего врача и в возможность выздоровления на фоне прогрессирующе­ го улучшения. Внушаемость пациента в период реабилитации (лечении движением)

втяжелых, хронически протекающих случаях играет большую роль. Особенно благотворны упражнения на саморасслабление, включая аутогенную тренировку. Решающими являются активное сотрудничество пациента и его заинтересованность

влечении. Это верный путь к преодолению психического фактора, зависит он от пациента не меньше, чем от медицинского персонала.

5.10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После обзора показаний к отдельным методам рефлексотерапии, особенно при вертеброгенных нарушениях, резюмируя, необходимо указать, как следует составлять план лечения, наши подходы к последующим процессам. Исходя из патогенетического анамнеза, мы подходим к «патогенетическому рабочему диагнозу». Во многих случаях проявляются простые взаимосвязи с преобладанием описанных нарушений, например блокирование в двигательном сегменте или статически-динамическое нарушение при различии в длине ног из-за одностороннего плоскостопия. Однако чаще мы находим множество нарушений и зон гипералгезии в различных отделах двигательной системы, включая нарушения мышечной регуляции.

В н а ч а л е л е ч е н и я нас, естественно, интересует, какие нарушения в клиническом развитии (анамнестически) являются первичными, какие вторичными, какие выдвигаются на передний план. Одновременно при выборе метода мы учитываем его эффективность (и экономность). В связи с этим в начале лечения мы предпочитаем мобилизацию или целенаправленную инфильтрацию. По этой же причине лечение начинаем в ключевом регионе. Одновременно хотелось бы предостеречь от полипраг- мазии в первый период лечения, потому что тогда невозможно анализировать результаты лечения и прогнозировать дальнейшее течение. С самого начала надо быть экономными в своих решениях, т. е. действовать по возможности целенаправленно и эффективно.

В х о д е л е ч е н и я наша тактика меняется. Если после первых приемов жалобы остаются, мы должны скорее отказаться от этого лечения, а патогенетическую цепочку попытаться прервать в каком-то другом месте. Для этого мы должны искать и лечить еще не распознанные блокирования, зоны гипералгезии или максимальные болевые точки, а также скрытые рубцы. Целенаправленные манипуляции повторяем прежде всего тогда, когда имеются рецидивы, т. е. когда речь идет об определенных неудачах в лечении. Инфильтрацию, тракцию, мобилизацию и массаж можно, конечно, повторять чаще, но только тогда, когда они дают результаты при контрольных проверках. При склонности к рецидивам оправдывают себя приемы самомобилизации (см. раздел 7.9.2).

Как только острая боль уменьшается, мы еще больше внимания обращаем на статические и динамические нарушения, т. е. н а р у ш е н и я ф у н к ц и и м ы ш ц , которые чаще всего бывают истинной причиной вертеброгенных нарушений и их рецидивов. Диагностика и лечение в острой стадии в большинстве случаев невозможны (см. раздел 7.3). Только в стадии выздоровления или при устранении рецидивов, когда нарушение функции мышц и статики было изначально, оно становится центром нашего интереса (например, боль, возникающая при усталости).

Итак, мы переходим к а к т и в н о й н а г р у з к е и реабилитации. Если ста­ тические нарушения во фронтальной плоскости вызваны плоскостью перекоса, на первое место выдвигается выравнивание этой плоскости.

196

6

ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВОВ МОБИЛИЗАЦИЕЙ

До сих пор мы обсуждали принципы рефлексотерапии и место манипуляционного лечения в физиотерапии. При этом необходимо было отграничить показания к остальным методам, включая реабилитацию лечебной гимнастикой. Все эти формы лечения с их техническими особенностями невозможно описать в одной книге. В связи с этим мы вынуждены ограничиться в основном лечением мобилизацией, не останавливаясь даже на некоторых собственных методических приемах, например целенаправленной инфильтрации. Лечебной гимнастике будет посвящен особый раздел.

6.1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА

Цель лечения мобилизацией — восстановить полный объем движения бло­ кированного сустава. Предпосылкой лечения является восстановление игры суставов (см. раздел 2.4.5), для чего используем м о б и л и з а ц и ю . Пассивные движения суставной игры проводим последовательно, чтобы добиться увеличения объема движения, не переходя его естественных границ. При м а н и п у л я ц и и толчком, хотя и исходим из пассивных движений в рамках суставной игры, как при мобилизации, но при достижении предела подвижности даем дополнительный импульс в направлении проводимой мобилизации. При переходе этого предела возникает треск в суставе. Поверхности сустава при этом отодвигаются друг от друга как при дистракции в направлении оси сустава или смещаются относительно друг друга (рис. 125). Чтобы правильно провести манипуляцию, необходимо иметь точное представление об анатомии сустава. Теперь мы переходим к описанию и обсуждению наиболее важных приемов этой методики.

6.1.1. МЕСТО И ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Пациент должен стоять, сидеть или лежать таким образом, чтобы он мог расслабиться, чтобы подвергающийся лечению сустав был доступен, а сама поза позволяла фиксировать суставные концы (партнеры). Высота стола для лечения должна по возможности регулироваться. Если это невозможно, то она должна соответствовать расстоянию концов пальцев кисти врача от пола в положении его стоя с вытянутыми вдоль туловища руками.

6.1.2. ПОЛОЖЕНИЕ ВРАЧА

Особенности позиции врача по отношению к пациенту целиком зависят от применяемых приемов. Разумеется, он должен стоять удобно и стабильно, поскольку должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии. Если врач не расслаблен, то может не расслабиться и пациент. При правильном проведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют направленные толчки. Но этого тоже недостаточно для оптимально мягкого и при этом эффективного движения. Двига­ тельный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра. При этом не надо напрягаться. Кто при мануальном лечении задыхается и потеет, действует неправильно. Наконец, последняя особенность

198

Рис. 125. Изображение возможных дви­ жений игры суставов (скользящее сме­ щение и дистракция) при манипуляциях на суставах.

состоит в том, что при манипуляциях позвоночник нашего тела должен составлять одно целое с телом пациента, примерно так, как в парном танце. Без гармонии между двигающим и движимым не может быть плавного ненасильственного и даже «элегантного» лечения. Это относится в полной мере и к исследованию.

6.1.3. ФИКСАЦИЯ

При проведении манипуляции по всем правилам искусства одна часть сустава (партнер) должна быть фиксирована, а другая мобильна. При лечении суставов конечностей обычно фиксируется проксимальная часть сустава, т. е. проксимальный партнер. Мы либо сами фиксируем его, либо он фиксируется относительно стола. На основе фиксации мобилизирующий импульс не должен воздействовать на оба суставных конца (или на обоих партнеров). Фиксация позвоночника обеспечивается преимущественно положением пациента. В положении сидя, например, можно фиксировать каудальный отдел позвоночника над тазом, если посадить пациента верхом на стол для исследования.

6.1.4.ИСХОДНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СУСТАВА

ИНАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение сустава начинаем в положении, в котором его капсула не напряжена. В экстремальном положении сустав блокируется и лечение становится невозможным. Этот принцип следует применять и на позвоночнике.

Направление лечения зависит, по мнению Kaltenborn, от того, находится ли суставная впадина на проксимальном (фиксированном) конце сустава или, наоборот, проксимально расположена головка сустава, а дистально — суставная впадина. В первом случае скользящее движение дистального суставного конца (партнера) противоположно функциональному движению, во втором случае направлено одина­ ково. Соответственно мы мобилизуем дистального суставного партнера в первом случае в направлении, противоположном функциональному движению, во втором — в соответствующем ему направлении (рис. 126). Kaltenborn поэтому рекомендует, например, основные фаланги пальцев мобилизовать прежде всего в ладонном направлении относительно головок пястных костей.

6.1.5. ПРЕДНАПРЯЖЕНИЕ

Преднапряжение представляет первую (решающую) фазу манипуляции и со­ ответствует мобилизации. На периферических суставах мы при этом доходим до пределов суставной игры и если возможно, то сочетаем с одновременной дистракцией. Этот предел на нормальных суставах никогда не достигается резко, внезапно. Жесткий толчок при ограничении суставной игры характерен для блокирования. На позво­ ночнике функциональное движение не всегда можно отделить от суставной игры, потому что движение в отдельном двигательном сегменте не может быть активным и соответствовать здесь собственно суставной игре. Мы часто проводим на позвоночнике мобилизацию и преднапряжение в одном из направлений, в котором позвонок движется нормально. Особое место занимают ручные приемы, которые вызывают дистракцию в суставах. На позвоночнике, например, при использовании длинного

199

Рис. 126. Схема по Kaltenborn: направления лечебного воздействия, соответствующие фор­ ме суставных поверхностей, взаимозависимос­ ти функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера, выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу).

а — лечение; б — фиксация; в — мобилиза­ ция.

плеча рычага, производится «запирание» (окклюзия), чтобы отключить все сегменты позвоночника, кроме подвергающихся лечению, защитив их от манипуляционных толчков. Пружинящей мобилизацией мы пробуем, достигнуты ли пределы пассивной подвижности. Это должно происходить безболезненно, а пациент не должен активно напрягаться, оказывая сопротивление. При этом наиболее частая ошибка состоит в том, что возникает активное сопротивление пациента относительно преднапряжения. Это бывает в основном следствием резких грубых приемов. У расслабленного пациента преднапряжение достигается минимальным усилием (см. рис. 95).

6.1.6. МОБИЛИЗАЦИЯ

Мы уже подчеркивали, что пружинящее движение, функциональное или в форме суставной игры, ведущее к экстремальному положению сустава, преднапряжению, соответствует м о б и л и з а ц и и . Таким образом, мы достигаем мобилизацией надежного преднапряжения и этим создаем условие для манипуляции. В этой связи мобилизация является подготовкой к манипуляции. Она требуется тогда, когда мы не можем создать преднапряжения при первой попытке. Кроме того, можно ритмичными, повторяющимися пассивными движениями мобилизации, т. е. рит­ мическими пружинящими движениями, преодолевающими напряжение в конце движения на любом суставе (сегменте позвоночника) после 10—20 повторений без какого-либо применения силы, снять блокирование, даже не применяя манипуляцию (толчок). Мобилизация не только подготовка, но и альтернатива манипуляции.

Gaymans значительно улучшил воздействие традиционной мягкой повторяющейся мобилизационной методики систематическим применением фацилитации (облег­ чения) и ингибиции (торможения) мышц. Ему мы обязаны новым приемом моби­ лизации — давлением •— очень выигрышной а л ь т е р н а т и в о й повторяющимся дви­ жениям. Еще до Gaymans американский остеопат Mitchell занимался «muscle energy procedures». Его методику, которую он кратко определял как и з о м е т р и ю , мы сначала опишем.

Во-первых, напомним о том, что искусно проведенная манипуляция толчком после преднапряжения сустава и во время расслабления пациента захватывает мышцы «врасплох», так что они не могут помешать. При медленных мягких приемах мобилизации это обычное явление. Поскольку мы достигаем экстремального положения в блокированном суставе или двигательном сегменте, мы запускаем механизм реактивного мышечного спазма, который мешает воздействию. Этот спазм имеет рефлекторную природу. Физиологической методикой фацилитации и ингибиции и их сочетанием мы можем не только выключать или уменьшать это мешающее

200

воздействие, но и в иных случаях даже включать мышцы непосредственно в процесс мобилизации сустава.

Применяются следующие методы ф а ц и л и т а ц и и и и н г и б и ц и и :

1. Изометрическое сокращение для торможения напряженных мышц, оно следует за расслаблением и устранением блокирования (изометрия по Mitchell), которое м*Г назвали п о с т и з о м е т р и ч е с к о й р е л а к с а ц и е й . При блокировании в одном направлении напряжены мышцы, производящие тягу в противоположном направ­ лении. Они должны быть поэтому заторможены изометрическим сокращением, что совершается напряжением в направлении, противоположном блокированию с прео­

слегка давит на наши руки в течение примерно 10 с, после чего ему необходимо расслабиться. Затем надо п о д о ж д а т ь некоторое время, чтобы убедиться, что пациент действительно расслабился, а если понадобится, повторить просьбу. Тогда проводим движение в направлении его ограничения настолько, насколько позволяет расслабление мышц пациента. Как только почувствуем минимальное сопротивление, останавливаемся. Сначала расслабление используем до тех пор, пока не почувствуем, что объем движения спонтанно увеличился. Это может длиться в течение 10 с, немного больше или меньше. Затем повторяем весь процесс из достигнутого исходного положения (преднапряжение), з а к р е п л я я у с п е х . Если после первого изо­ метрического сопротивления достигнуто отчетливое увеличение объема движения, следовательно, его продолжительность была рассчитана правильно, и ее можно потом несколько сократить. Если расслабление было недостаточным, мы удлиняем изо­ метрическую фазу на полминуты. В основном приемы повторяются до тех пор, пока объем движения не перестанет увеличиваться, т. е. нормализуется, что означает устранение блокирования. Это удается в большинстве случаев после 3—5 приемов.

2.Активные (повторные) движения пациента в направлении блокирования с противодержанием (gegenhalter) на соседнем позвонке-партнере. При медленном исполнении спазмированные мышцы (антагонисты) путем взаимного торможения расслабляются.

3.Прямую ритмическую повторяющуюся тягу мышц для мобилизации суставов можно применять, например, на лестничных мышцах для I ребра или на поясничной мышце для грудопоясничного перехода.

4.Изометрическое сокращение в основном в направлении блокированного дви­ жения облегчает (фацилитирует) пассивную мобилизацию давлением и усиливает воздействие давление или тяги. При этом давление оказывается на каудальные позвонки, если сила направлена сверху, и на краниальные, если сила направлена снизу.

5.Дыхание (см. раздел 7.2.1). Вдох оказывает общее облегчающее воздействие

на мышцы, с п о к о й н ы й выдох тормозит их. При этом нужно обратить внимание

спортивной практике мы привыкли к тому, что вдох связан с выпрямлением, а выдох со сгибанием. Однако максимальное кифозирование в грудном отделе позво­ ночника легче происходит на вдохе, а максимальное выпрямление (до лордозирования), а также мобилизация ретрофлексией в том же отделе лучше всего возможны на максимальном выдохе. Особый интерес представляет мобилизующее воздействие правильного дыхания во время бокового наклона (по Gaymans, см. раздел 7.2.1). Здесь во время выдоха происходит а л ь т е р н и р у ю щ а я фиксация или расслабление отдельных сегментов позвоночника. С грубой натяжкой можно сказать, что, за исключением шейно-грудного и грудопоясничного переходов, все «прямые» сегменты во время вдоха фиксируются, во время выдоха расслабляются, а все «непрямые», наоборот, во время выдоха фиксируются, а во время вдоха расслабляются. Так как для мобилизации годится только фаза расслабления, мы используем этот принцип для автоматизации постизометрической релаксации. Вместо известного минимального сопротивления напряжению и последующего расслабления при мануальном лечении на прямых сегментах мы просим, чтобы пациент сначала медленно и глубоко вдохнул, а затем медленно и глубоко выдохнул; на непрямых сегментах он сначала делает

201

медленный выдох, а потом глубокий медленный вдох.. Этим мы автоматически добиваемся легкого сопротивления в первой фазе и релаксации к концу второй фазы.

6. Движения глаз значительно облегчают движения головы и корпуса в направ­ лении взгляда и тормозят их в противоположном направлении. Это не относится к

выдох, что надо учитывать при сочетании постизометрической релаксации с дыханием. М а к с и м а л ь н а я э к с к у р с и я глаз, однако, по Gaymans, оказывает тормозящее воздействие.

7.Движения конечностей облегчаются от периферии (пальцы, кисти, стопы) и со своей стороны они оказывают рефлекторное воздействие на мышцы туловища.

8.Комбинированные приемы: совершенно ясно, что названные приемы можно успешно сочетать. При этом следует иметь в виду, что первые три приема нацелены

на отдельные группы мышц, а следующие три — на всю двигательную систему. Это особенно относится к сочетанию постизометрической релаксации, вдоха и выдоха и направления взгляда. При этом как изометрическую фазу (сопротивление пациента), так и расслабление в значительной мере можно автоматизировать, при этом отпадает необходимость просить пациента «давить с минимальной силой», «полностью рас­ слабиться» и др. При ограничении ротации вправо, например, мы просим пациента во время изометрической фазы посмотреть налево и сделать вдох, во время расслабления — посмотреть вправо и сделать выдох. Особенно показано альтери­ рующее воздействие вдоха и выдоха при мобилизации в боковом наклоне.

тивление тракции во время выдоха увеличивается, во время вдоха уменьшается. Мы также используем это для постизометрической тракции.

Другим очень важным моментом является использование с и л ы т я ж е с т и . По возможности во время изометрической фазы мы используем сопротивление силе тяжести, а в фазе релаксации уступаем этой силе. При этом необходимо выбрать такой рычаг, чтобы действующая сила была не слишком велика, но и не слишком мала. Преимущество явное: так мы подходим к дозированию силы, полной авто­ матичности приемов воздействия и началу самолечения [Zbojan, 1983].

Чем больше число элементов в приемах лечения, тем больше возможность оптимальных эффективных сочетаний (см., например, самомобилизацию атланта относительно затылка в положении лежа или постизометрическую релаксацию грудиноключично-сосцевидной мышцы на рис. 253, когда мы одновременно используем дыхательную синкинезию этой мышцы и силу тяжести). Однако не менее важно предостеречь при больших возможностях от о ш и б о ч н ы х с о ч е т а н и й : взгляд вверх не сочетается с выдохом; взгляд вниз не сочетается с вертикальным положением. Если взгляд в определенном направлении или активное давление сочетается с дыханием, следует точно предусмотреть направление взгляда и давления, а также дать указания относительно вдоха и выдоха. При этом дыхание должно быть медленным. Если пациент не в состоянии это выполнить, его надо обучить! В большинстве случаев удается замедлить дыхание, если пациент задерживает его после вдоха.

202

6.1.7. МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ

Манипуляция толчком представляет легкое движение небольшой амплитуды из положения быстрого преднапряжения в направлении, в котором преднапряжение было достигнуто или получено мобилизацией. При этом преодолевается известный барьер, что закономерно приводит к треску в суставе. Непосредственно после толчка мы ощущаем гипотонию мышц и увеличение подвижности.

Толчок осуществляем только тогда, когда безупречно достигнуто преднапряжение и он лучше всего удается, если пациент расслаблен, что иногда достигается повторной мобилизацией, иногда просто выжиданием в преднапряжении; и при малоболезненном блокировании толчок осуществляется внезапно или врасплох, но всегда во время выдоха. Kai*- мала сила при правильном преднапряжении см. рис. 95.

Существуют два п р е д в а р и т е л ь н ы х у с л о в и я : во-первых, мы должны знать, что пациент расслаблен и преднапряжение достигнуто; во-вторых, перед толчком никогда не следует ослаблять преднапряжения, чтобы «с разгону» преодолеть барьер. Эта ошибка, которую делает почти каждый начинающий, потому что она соответствует нашему собственному стереотипу движения. Мы привыкли «размахивать­ ся» перед каждым движением, но следует сдерживать себя, потому что иначе дадим пациенту время для (рефлекторного) встречного напряжения. Манипуляция не удается или она становится затруднительной и травматичной тогда', когда мы преодолеваем мышечное сопротивление.

6.1.8. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Сразу после манипуляции или мобилизации мы убеждаемся в эффективности наших приемов при помощи соответствующих тестов (см. раздел 4.8).

6.1.9. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если в острых случаях, уже после лечения возникает еще более сильная боль, то в большинстве случаев мы применяем инфильтрацию и всегда инструктируем пациента, как он должен вести себя после лечения. Сначала в течение 20—30 мин он должен спокойно лежать, затем, в зависимости от стадии заболевания, мы советуем ему или покой, или (чаще) тренировки, чтобы удержать достигнутую подвижность. Важны также некоторые указания относительно образа жизни, например запрещение поднимать тяжести или долго сидеть, или рекомендовать наиболее благоприятное положение в постели. Так мы пытаемся исключить некоторые механизмы, патогенные для наших пациентов. Наконец, нельзя забывать предупредить пациента, что в последующие 1—2 дня или даже 3 дня боль может усилиться, и это не должно его беспокоить. Пациентам с вегетативной лабильностью мы даже прописываем седативные смеси, чтобы преодолеть эту реакцию.

6.1.10. ДОКУМЕНТАЦИЯ

Автора не вдохновляет предоставление определенной схемы для документации хода обследования и лечебных процедур. Он представляет это на усмотрение каждого врача (см. также рис. 124). Однако в каждом случае необходимо точно описать лечебные мероприятия, особенно манипуляции. При этом всегда должна быть указана не только локализация, но также и применяемые ручные приемы (тракция, противодержание — gegenhalter и др.). Только в этом случае возможна сравнительная оценка результатов лечения, а также определение причины неудач или неоправданных реакций, о которых были сообщения в научной литературе (см. также раздел. 4.9).

203