6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 89. Блокирование движения бо­ кового кивка между атлантом и аксисом.

а — нейтральная поза с расположени­ ем атланта вправо относительно мы­ щелков, легкая ротация аксиса вправо; б — пассивный кивок влево показы­ вает почти полное отсутствие бокового наклона в суставах головы. При нор­ мальном смещении атланта влево ро­ тация аксиса отсутствует; в — после лечения пассивный кивок влево вы­ зывает нормальный боковой наклон между затылком и аксисом с нормаль­ ным смещением атланта и ротацией аксиса влево.

о блокировании, но оно демонстрирует особенно симптомы гипермобильности . Наиболее существенные из них при сгибании и разгибании описаны далее.

1. На основании исследования 38 здоровых людей установлено, что смещение базиона (переднего края затылочного отверстия) относительно зуба аксиса составляет О—13 мм (в среднем 3,6 мм). Более сильное смещение может возникать вследствие гипермобильности в обоих суставах головы.

124

аксиса краниально открытый угол, угол между скатом черепа и зубом при максималь­ ном наклоне явно меньше по сравнению с нейтральным положением (наблюдение проф. Н. Rennert, г. Галле).

2. Отчетливое отклонение передней дуги атланта вентрально относительно зуба аксиса во время сгибания (более 2 мм у взрослых и более 4 мм у детей) говорит о расслаблении двигательного сегмента атлант — аксис (рис. 90) и сочетается, как правило, со смещением базиона относительно зуба.

3.Уменьшение (тупого) угла между скатом и зубом аксиса при кивке вперед нормально. При сгибании оно говорит о гипермобильности между атлантом и аксисом (рис. 91, в).

4.Значительное смещение базиона относительно зуба аксиса без отклонения передней дуги атланта во время сгибания свидетельствует о гипермобильности только между затылком и атлантом (рис. 91).

125

Рис. 91. ИДейный отдел позвоночника с гипермобильностью в сегменте затылок — атлант в боковой проекции (пациент L. J., головная боль при ретрофлексии),

а — при наклоне головы вперед (аутомографическая пневмограмма) край ската расположен над передней дугой атланта, задний край большого затылочного отвер­ стия — непосредственно над задней дугой атланта. Изображение цистерн показыва­ ет изгиб каудальной апертуры IV желу­ дочка мозга (пунктир); б — при разгиба­ нии затылок смещается дорсально отно­ сительно атланта (по сравнению с положением а — на 2,5 см), что особенно ясно видно по заднему краю затылочного отверстия. Для лучшего сравнения ана­ томических соотношений снимок а по­ вернут на 90° и приподнят.

Указанные случаи гипермобильносги сами по себе не являются патологией. Они встречаются и у здоровых людей. При головной боли в антефлексии (см. раздел 8.3.5) часто бывает гипермобильность между атлантом и аксисом. При головной боли в ретрофлексии (см. раздел 8.3.6) может идти речь о гипермобильности между затылком и атлантом.

3.8. РЕЗЮМЕ

Основная задача рентгенологических исследований для мануальной медицины — исключить диагностические ошибки, поэтому лечение каждого пациента должно начинаться с его рентгенологического обследования. Рентгенограммы дают возможность объяснить анатомические особенности, прежде всего аномалии, которые в отдельных случаях играют огромную роль в функции позвоночника и особенно в ее нарушении. Большое значение имеет оценка морфологических данных с точки зрения функции. Достаточно назвать такие явления, как различный угол наклона суставных повер­ хностей в паре шейных позвонков, боковой наклон зуба аксиса, асимметрию мыщелков, одностороннюю ассимиляцию в пояснично-крестцовой области, асим-

126

4

ИССЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ]

Понятие «вертеброгенные нарушения», безусловно, охватывает большую группу заболеваний, и в настоящее время этот термин стал настолько общеупотребимым, что мы тоже в основном придерживаемся его. Однако он недостаточно точен, о чем мы уже упоминали в разделе 2.10. Поэтому в этой главе представлена также функциональная диагностика суставов конечностей со ссылками на рефлекторные мышечные нарушения, в то время как нарушения мышечной регуляции из чисто дидактических соображений рассмотрены в отдельной главе.

4.1. АНАМНЕЗ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ

Как и в других областях медицины, диагностика вертеброгенных нарушений опирается прежде всего на анамнез. Характерные отличительные черты этого анамнеза в классической форме разработаны Gutzeit, и мы считаем целесообразным следовать ему в описании анамнестических признаков вертеброгенных нарушений.

4.1.1. ХРОНИЧЕСКИ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЕСЯ ТЕЧЕНИЕ

Если не касаться людей молодого возраста, то эти недуги могут длиться в течение многих лет и десятилетий часто в легкой форме, возможно, с периодами полного отсутствия боли. Часто эти обстоятельства выясняются только при целенап­ равленном опросе. Так, женщины сами, без расспроса редко вспоминают о крестцовой боли до и после родов, во время менструаций, которой они не придают большого значения. Нас же, напротив, должно настораживать относительно короткое, прог­ рессирующее течение.

4.1.2. СИСТЕМНОСТЬ НАРУШЕНИЙ

В течение многих лет жалобы касаются различных отделов позвоночника. Исключительно редко функциональные нарушения постоянно локализуются в одной области. В этих случаях также необходим целенаправленный расспрос, ибо пациент с вертеброгенной головной болью так же мало подозревает о ее связи с крестцовой болью, как и пациент с люмбаго не подозревает о связи своей крестцовой боли с вертеброгенным головокружением. Мы выслушиваем жалобы наших пациентов, каждая из них как будто имеет свою особую причину, но их общим знаменателем является позвоночник. Например, в юности у пациента могут быть головная боль, позднее люмбаго, затем боль в плечевом суставе и головокружение и, наконец, стенокардия. Как ни разнообразны возможные причины этой боли, наиболее вероятный их общий знаменатель — нарушения позвоночника. Чем многочисленнее отдельные жалобы пациента, тем с большим основанием можно подозревать, что они имеют вертеброгенное происхождение. Так, при головной боли с одновременным синдромом плечо — кисть вероятность вертеброгенного происхождения очень велика. Вслед за Gutzeit можно сказать, что позвоночник «как красная нить», связывающая нарушения различной природы.

128

Боль может появиться впервые после инфекции, высокой температуры, особенно после гриппа или ангины, может усиливаться или рецидивировать.

Часто определенную роль играют гормональные и даже аллергические факторы. Так, женщины испытывают сильную боль во время менструаций или в климак­ терическом периоде, когда нарушается вся вегетативная регуляция. Аллергические реакции идут бок о бок с вегетативными нарушениями, поэтому гормональные и аллергические факторы в целом не противоречат одновременной вертеброгенной частичной причине.

4.1.6.ПСИХИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Особое значение, в том числе и для лечащего врача, имеет постоянное выявление психического фактора, эмоциональности и психической неуравновешенности па­ циента. Часто пациенты сами сознают это и сообщают о неблагоприятном воздействии возбуждения и психической нагрузки. При головной боли эти явления неудивительны, но они наблюдаются также при люмбоишиалгических синдромах. При этом следует учитывать патогенез и ту большую роль, которую играет нервная регуляция движений позвоночника, а также возможность фиксации условных болевых рефлексов. Уже сам факт того, что боль с ее неизбежным физическим воздействием в большинстве случаев лежит в основе вертеброгенных страданий, подтверждает эту взаимосвязь. Если к боли присоединяются другие психические отягощающие нарушения, например вертеброгенное головокружение, то «психогенные наслоения» отсутствуют только в редких случаях.

Отсюда следует, что заметные сопутствующие психические явления не только не отрицают, но, напротив, подтверждают наличие вертеброгенных нарушений. И

большинстве случаев не удается, потому что в основе болевых ощущений лежат органические изменения, даже если психические наслоения кажутся более оче­ видными. В связи с этим пациенты относятся к психотерапии с недоверием и стремятся отказаться от нее. Этой неспособностью врача распознать вертеброгенную природу нарушения подрывается доверие пациента, а тем самым и возможность результативной психотерапии. Если же, напротив, на основе правильного диагноза удается устранить позвоночную боль или головокружение, психическое состояние пациента улучшается, повышается его вера во врача и возможность исцеления. Он становится восприимчивым к психотерапии, если в ней еще есть необходимость. Этим мы отнюдь не уменьшаем значение психогенного фактора и даже убеждены, что при определенных обстоятельствах он сам может быть причиной нарушения позвоночника.

Мы всегда должны учитывать психогенный фактор, не упуская из виду орга­ нических данных. Часто только в ходе лечения возможно определить степень участия в нарушении психического и органического факторов. У некоторых пациентов основной причиной нарушения может быть психогенный фактор, а после лечения позвоночника исчезают все жалобы, включая психические явления. Другие пациенты сообщают, что у них после лечения позвоночника боль почти прекращается, а психические симптомы остаются, а иные пациенты после лечения позвоночника продолжают жаловаться на боль, хотя их объективные данные нормализуются.

Существуют два признака, отличающие «чисто» психогенную боль от боли органического происхождения: во-первых, «чисто» психогенная боль встречается редко. Мы можем подчеркнуть как предостережение, что врач, часто устанавливающий диагноз психогенной боли, — плохой диагност. Во-вторых, боль, которую пациент может описать и локализовать, всегда следует рассматривать как органическую. Для психогенной боли характерно, что вместо ее описания пациент дает уклончивые ответы на вопросы и его показания часто противоречивы. «Чувство давления» или «тяжести» или «онемения» и тому подобное — это часто все, что может сказать такой пациент о свой боли. Следовательно, бывают случаи, когда по жалобам пациента можно определить эндогенные депрессивные состояния.

130

4.1.7. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ

Gutzeit с полным основанием подчеркивает пароксизмальный характер вертеброгенных страданий. Однако это относится только к отдельным из них, имеющим прежде всего вегетативно-вазомоторное происхождение, как головная боль, голово­ кружения, стенокардические и другие псевдовисцеральные жалобы. Длительная сильная боль одинаковой интенсивности чаще свидетельствует (например, при головной боли) против ее цервико-краниального генеза.

4.1.8. АСИММЕТРИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Вертеброгенная боль преимущественно асимметрична. Корешковая, псевдорадикулярная боль, вертеброгенная головная боль и др. только в исключительных случаях бывают двусторонними, чаще всего они односторонние.

4.1.9. ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТА

Кроме всего прочего, мы должны иметь в виду возраст пациента как анам­ нестический фактор. У молодых следует учитывать возможность банальной блокады при ювенильном остеохондрозе, у людей более старшего возраста — болезнь Бехтерева. В средней возрастной группе наряду с банальным блокированием наиболее частая причина вертеброгенных нарушений — грыжи межпозвонковых дисков.

В старшей возрастной группе нужно в первую очередь исключать злокачественные заболевания, особенно при коротком анамнезе. У женщин следует учитывать возможность остеопороза и при боли в области тазобедренного сустава и поясницы — коксартроза.

4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

4.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕЙ ОСАНКИ

Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое иссле­ дование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную. Мы наблюдаем его движения, как он раздевается и т. д. Необходимо, чтобы пациент разделся полностью. Мы разрешаем оставлять на себе только трусы и бюстгальтер. В процессе раздевания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в шейном отделе.

Начинаем исследование с осмотра всего пациент а сзади, сбоку, спереди, причем наш взгляд следует от ног до головы. При этом мы регистрируем все отклонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонение в сторону от базисного отвеса. Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от его вертикали. Мы наблюдаем также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус) и установку головы. Хотя линия остистых отростков из-за сколиотической ротации, несмотря на наличие сколиоза, часто не отклоняется от срединной линии, при наклоне пациента вперед можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом небольшой сколиоз, точнее сколиозирование.

Нельзя забывать об а с и м м е т р и и мышц и их трофике: можно отличить ногу, меньше нагружаемую, несколько более тонкую в голени и бедре, от более массивной в икрах опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную (scapula alata). Асимметрия может быть и на верхних конечностях, в области лица,

Рис. 92. Исследование статики на двух весах с использованием основного (базисного) отвеса.

в том числе в уровне глазных впадин. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц — боковое втяжение говорит об укорочении косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонию этой мышцы.

С точки зрения методики исследования важно, что многие пациенты нагружают ноги неодинаково и при этом качаются из стороны в сторону. Отклонения от отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. В связи с этим мы предостерегаем от оценки отклонения отвеса по фотографии.

Рекомендуется исследование с отвесом дополнить контролем распределения массы тела стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади между обоими весами (рис. 92). Нам известно, что эта проба вовсе не предполагает исследования типичной статики: в норме в положении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равно­ мерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемого правильно оценить и осуществить симметричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равновесия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной

различной нагрузки на нога является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области позвоночника мы обнаружили различие в нагрузке между правой и левой ногой свыше 5 кг. Более чем у 70% это различие исчезло после лечения. Данные при повторном исследовании не изменились у 85% больных. Наиболее сильно воздействовало блокирование в области суставов головы. У пациентов, например, с люмбаго в случаях, когда после лечения поясничного отдела и таза, после выравнивания длины ног и т. д. сохраняется разница в их нагрузке, необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника. Исследование на двух весах часто бывает определяющим при изучении статики.

К методике этого исследования следует добавить, что мы настоятельно требуем от пациента одинаково нагружать обе ноги, при этом ставим весы так, чтобы он не мог увидеть данные измерения. Небольшие колебания пациент не может устранить, поэтому часто невозможно определить разницу в нагрузке менее чем в 2 кг. По нашему опыту у взрослых разницу менее 5 кг не следует учитывать, но у детей разница в 3 кг имеет большое значение. При этом не следует спешить снимать показания, пока не установится постоянная величина, при которой пациент чувствует, что он нагружает обе ноги одинаково, или пока указатель не будет постоянно колебаться около определенной средней величины. Нужно учитывать также возмож­ ность артефакта в случае боли в ноге или в стопе.

Н а б л ю д е н и е с б о к у мы тоже начинаем со стоп, поднимаемся к коленям (genu recurvatum) и затем наблюдаем изгиб спины. Здесь также рекомендуется отвес, спускающийся перед лодыжками к ладьевидной кости. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки Суп. и Ly вплотную за тазобедренным суставом. Типична «вялая» осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Если одновременно имеется genu recurvatum, то таз и бедра также выдаются вперед. Мы наблюдаем, увеличен ли живот из-за ожирения — втянутый пупок, или, наоборот, из-за мышечной слабости или нарушения мышечной регуляции пупок расположен над поверхностью живота.

Укороченное расстояние между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении ягодичных мышц или об укорочении ш. iliopsoas. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на

132

уровне пупка указывает на расслабление мышц живота и/или напряжение поясничного отдела разгибателя спины.

Далее мы оцениваем кривизну грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдаем также дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной

и пояс верхних конечностей и не повернуты ли они относительно друг друга вокруг продольной оси тела.

Исследование в положении стоя можно дополнить исследованием пациента в положении с и д я . При этом мы наблюдаем, насколько уплощен поясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз, сидит ли пациент симметрично на обеих ягодицах или качается из стороны в сторону.

После такого ориентировочного осмотра всего осевого органа приступаем к исследованию отдельных его областей от таза вверх к шейному отделу.

4.2.2.ИССЛЕДОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Уже при общем осмотре мы даем примерную оценку н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . Было отмечено, что для установления плоскостопия нужно учитывать не только форму стопы, но и поведение ее свода во время ходьбы босиком, особенно уменьшение высоты свода стопы при нагрузке. Для статики нижних конечностей и всего корпуса имеют значение вальгусное положение и супинация стоп.

В области коленных суставов важно определить их варусную или вальгусную деформацию, а также genu recurvatum, сильно влияющие на статику таза.

Согнутое положение бедер при одновременном (компенсированном) гиперлордозе характерно для нарушения тазобедренных суставов и отличается от люмбаго. Иссле­ дование отдельных суставов конечностей будет подробно изложено в следующих разделах (см. раздел 4.3).

При исследовании т а з а имеем в виду возможные искажения крестцового ромба Михаэлиса (образованного двумя ямками над задней верхней подвздошной остью, остистым отростком Ly и высшей точкой анальной складки), смещение бедра вбок или одной ягодицы вниз (при симметричном положении стоп), различное положение ягодичной линии и ход анальной складки. Отклонение верхнего конца анальной складки, например, вправо означает смещение верхушки крестца влево.

Затем следует п а л ь п а ц и я г р е б н я под ­

вз д о ш н о й к о с т и , сначала латерально на самой высокой точке с обеих сторон. Горизон­ тальное положение рекомендуется контроли­ ровать с помощью водяных весов (рис. 93). Важно прощупать гребень подвздошной кости

внаправлении к себе. Если таз стоит прямо, то это нетрудно сделать. Если же таз выступает

содной стороны, то с другой приходится сильно давить на мягкие ткани, чтобы про­ щупать сверху гребень подвздошной кости. Если невозможно это сделать, то таз на стороне, в которую выдается бедро, всегда кажется выше, даже если он в действитель­ ности расположен горизонтально. Затем про­

133