6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 184. Мобилизация ребер в дорсальной флексии в положении лежа на боку (во время выдоха).

руку, а мы оказываем незначительное сопротивление вдоху на реберном углу. Во время максимального выдоха пациент расслабляется, и мы ведем его руку дорсально в направлении ретрофлексии, при этом концы наших пальцев, фиксирующих ребра, служат точкой опоры. Из достигнутого положения ретрофлексии прием повторяется 3—5 раз (рис. 184).

Мобилизация давлением рекомендуется прежде всего при феномене опережения ребер по Gaymans. Пациент лежит на спине. Стоя у его изголовья, кладем оба I пальца на верхний край ребра сбоку от грудинореберного синхондроза. Во время вдоха оказываем сверху легкое сопротивление ему, во время выдоха слегка давим на блокированное ребро в каудальном направлении.

После этого положение обоих ребер постепенно выравнивается и феномен опережения исчезает.

Если при сравнении обеих сторон обнаруживается, что одно ребро на одной стороне не принимает участия в выдохе, рекомендуется применение методики по Greenman в положении пациента лежа на спине. При манипуляции на верхних ребрах кладем I палец сверху на ребро пациента вблизи грудины, просим его сделать вдох и при максимальном выдохе проводим легкий толчок по ребру в каудальном направлении, сгибая при этом наш корпус вперед. При манипуляциях на нижних ребрах I палец кладем сбоку на реберную дугу и во время выдоха наклоняем корпус

мышцы, далее — передней зубчатой мышцы. Мы растягиваем названные мышцы в положении пациента лежа на спине во время вдоха боковым наклоном головы или соответственно максимальным отведением руки либо вытягиванием ее вверх и осуще­ ствляем I пальцем толчок паравертебрально в области соответствующего реберного угла в краниальном направлении относительно ребра.

6.8.2. МАНИПУЛЯЦИЯ

Начнем из-за его простоты с к о н т а к т н о г о п р и е м а в положении л е ж а на ж и в о т е . Контакт можно взять областью гороховидной кости прямо на реберном углу и давлением в направлении к кушетке двигать ребро относительно поперечного отростка. Еще лучше применить крестообразный прием, осуществляя одной рукой контакт областью гороховидной кости на ребре, а другой фиксируя противоположный поперечный отросток. Мы стоим на стороне руки, проводящей толчок во время выдоха, рука при этом вытянута от плеча.

242

Рис. 185. Лечение нижних ребер.

а — каудально направленный толчок; б — краниально направленный толчок.

На верхних ребрах применяем прием, описанный при лечении верхнегрудного отдела позвоночника: чтобы сделать доступным реберный угол, лопатку смещаем максимально в сторону. Пациент лежит на краю кушетки на животе, голова его повернута в сторону лечения, рука свободно свисает с края кушетки, обусловив отведение лопатки. Одна рука врача контактирует областью гороховидной кости е реберным углом, а вторая усиливает контакт, охватывая запястье контактной руки, как на рис. 180. Эта методика применяется при лечении II — IV ребер.

Лечение с помощью лопатки и даже ее медиального края мягкое, поэтому оно более показано для терапии верхних ребер. Охватываем обеими руками как при мобилизации плечо и лопатку пациента, лежащего на животе (см. рис. 144). Стоя сбоку примерно на уровне поясничной области и проводя круговые движения лопаткой, мы другой рукой пружиняще давим над лопаткой на ребра и этим мобилизуем их. В определенный момент, усилив давление, можно провести толчок над блокированным ребром, используя медиальный край лопатки при условии полного расслабления ее мышц.

В области последних 2—3 ребер используем другую методику, так как речь идет о «свободных» ребрах. Пациент лежит на животе с повернутыми стопами. Стоя в конце кушетки на стороне блокированного ребра кладем I пальцы обеих рук плашмя на ребра, давлением I пальцев вызываем преднапряжение и в момент выдоха проводим один толчок (рис. 185, а). Эта манипуляция показана при блокировании ребер во время вдоха.

При блокировании ребер во время выдоха становимся на противоположной стороне лицом к изголовью. Так же кладем I пальцы на ребра, но толчок проводим во время максимального вдоха немного краниально (рис. 185, б).

Совершенно другая методика лечения I ребра. Она соответствует методике лечения шейно-грудного перехода и должна обсуждаться совместно с этой областью.

Как и в области грудного отдела позвоночника, теперь при манипуляционном лечении ребер мы предпочитаем использовать положение на спине. Пациент охва­ тывает руками противоположные плечи, при этом рука на стороне блокированного ребра лежит сверху. Стоя с противоположной стороны, мы кладем возвышение I мальца под угол блокированного ребра. Давим мягко плечом нижележащей руки мциента на грудную клетку как рычагом против контактной руки (рис. 186).

243

Рис. 186. Манипуляция на ребрах в положении пациента лежа на спине.

а — подготовка к ротации туловища; б — манипуляция с наложением тенара на угол ребра, подвергающегося лечению, и толчком другой рукой, охватывающей локоть.

Как уже говорилось, методика ротации с поддержанием для грудного отдела позвоночника в положении сидя очень пригодна и для лечения ребер, включая верхние. Правда, здесь она осуществляется без разгибания (см. рис. 182).

6.9.РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Шейный отдел позвоночника наиболее подвижен. Здесь чаще встречаются нарушения подвижности, и возможности лечения очень разнообразны. Ни один отдел позвоночника так не доступен для руки врача, как шейный. В то время как в остальных отделах дуги и отростки позвонков можно прощупать только сзади (иногда с трудом), в шейном отделе пальцами можно прощупать позвонки не только сзади и сбоку, но и частично спереди. Отсюда почти неограниченная возможность различных приемов лечения. Мы приводим только некоторые из них, оправдавшие себя на практике. Однако они выбраны так, что для каждого вида блокирования в распоряжение врача предоставляется минимум один, а в основном большее число ручных приемов.

К шейному отделу позвоночника относятся и суставы головы, имеющие свои анатомические и, следовательно, функциональные особенности и потому часто требующие других приемов лечения. Исходным пунктом лечения должен быть верхнегрудной отдел позвоночника (цервико-торакальный переход), т. е. отдел от Суц до Тпщ и даже Thjy, так как использующаяся здесь методика соответствует цервикальной, и еще в большей степени потому, что эта область о б у с л о в л и в а е т о к к л ю з и ю ( з а п и р а н и е ) шейного отдела позвоночника. Мы используем именно голову с окклюзированным шейным отделом как длинный рычаг для успешного лечения шейного и грудного отделов до Тпщ, что дает даже лучший результат, чем описанные контактные приемы на верхнегрудном отделе позво­ ночника.

В связи с этим мы считаем нужным остановиться на методике лечения, которая применяется на всем шейном отделе, включая цервико-торакальный переход, и на той, что используется только на одном отделе, например на суставах головы.

244

6.9.1.ЛЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ МЕТОДИКИ

Наиболее часто здесь происходит спазм трапециевидной мышцы и мышцы,

В положении пациента лежа на спине можно просто массировать трапециевидную мышцу и остальные мышцы, лежащие под ней. Стоя на противоположной стороне кушетки на уровне груди пациента, сгибаясь над ним, захватываем расслабленные мышцы между I и II пальцами обеих рук и разминаем их от плечевых суставов до верхнешейного отдела позвоночника сначала на одной, а затем на другой стороне. При этом не пропускаем ни одного напряженного мышечного пучка.

Этот массаж можно сочетать с мягкой мобилизацией шейного отдела позво­ ночника: пациент лежит на столе, мы стоим в той же позе, но теперь одной рукой захватываем мышцы между подушечками пальцев и запястьем одной руки, а другой рукой, ближней к голове, поворачиваем ее в сторону руки, разминающей мышцы. При этом происходят одновременно ротация и боковой наклон шейного отдела, а рука, находящаяся на мышцах, проводит некоторую дорсальную и латерофлексию

плечи на конце кушетки, а шея и голова находятся за ее краем. Мы становимся позади его головы, подпирая ее обоими бедрами; обеими руками сбоку и снизу охватываем плечи пациента, затем откидываемся назад, и наши кисти скользят по мышцам в краниальном направлении. При соответствующем давлении мышцы при этом массируются, а шейный отдел одновременно сгибается назад. Когда кисти достигают затылка, мы усиливаем дорсальную флексию позвоночника с помощью возвышения I пальцев, которые в это время находятся на уровне щек пациента, а края Н пальцев подпирают затылок, тогда проводим тракцию. Дорсально флексировать позвоночник можно и раньше, например, когда II пальцы достигнут уровня Сщ или CjvОдновременно II пальцами массируем мягкие ткани на соответствующем уровне.

Следующий прием расслабления — п р о с т а я т р а к ц и я , которую можно применять различным образом.

Мы применяем тракцию с использованием постизометрической релаксации и дыхательной синкинезии. Пациент лежит на спине, голова свешивается с края стола. Стоя у его головы, захватываем затылок I и II пальцами одной руки, а другой фиксируем подбородок сверху (рис. 188). Так как для манипуляции требуется минимальная сила, даже лучше обе ладони положить под затылок. Легкой тракцией достигаем преднапряжения и просим пациента медленно вдохнуть. Во время вдоха замечаем, как усиливается сопротивление нашей тракции. В конце вдоха дыхание задерживается, через несколько секунд следуют медленный выдох и расслабление.

Рис. 187. Воздействие на мягкие ткани (с мобилизацией) в шейном отделе позвоноч­ ника в положении пациента лежа на спине.

245

Рис. 188. Тракция шейного отдела позвоночника в положении лежа.

Во время выдоха происходит релаксация и к концу выдоха шея несколько рас­ тягивается, хотя мы не увеличиваем силу тяги.

Аналогичный прием производим в положении сидя. Стоя позади сидящего на скамье пациента, охватываем обеими руками его голову, так что наши I пальцы лежат на затылке, остальные на висках, а ладони на скулах. Своими предплечьями мы опираемся на его надплечья. Прием производим очень мягко, пациент расслабляется и при минимальной тракции мы достигаем преднапряжения. Как в положении лежа, при вдохе сопротивление тракции автоматически увеличивается, а во время выдоха происходит расслабление с легким вытяжением шеи без усиления тракции. В положении лежа или сидя прием повторяем 3—5 раз (рис. 189). В положении сидя надо надежно поддерживать пациента сзади своим корпусом, чтобы он расслабился. Любопытно, что тракция более всего действует на двигательный сегмент Сц — Сщ.

Эту методику пациенты хорошо переносят даже при острой боли. Конечно, наши руки должны действовать на пациента аналгетически. Его состояние надо учитывать при инструментальной тракции и отказываться от всех методов, которые пациент плохо переносит. Особенно осторожно следует применять петлю Глиссона

Рис. 189. Тракция шейного отдела позвоночника в положении сидя.

Предплечья врача опираются на плечи больной.

246

в положении сидя: при ней проводится тяга за подбородок при неопорной голове (в отличие от положения лежа), при этом пациент напрягает глубокие сгибатели шеи и действие тракции пропадает.

6.9.2. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ

Боковой наклон проводим в положении как сидя, так и лежа на спине. При этом используем феномен Gaymans альтернирующей фиксации в связи с расслаблением соседних сегментов при боковом наклоне во время вдоха и выдоха. В «прямых» сегментах (Со, Сц, Cjy, Cyj) сопротивление усиливается во время вдоха, и мы

Для лечения нижнешейного отдела позвоночника необходимо вертикальное положение сидя во время бокового наклона, поэтому лучше попросить пациента в фазе мобилизации расслабиться и сделать выдох. При лечении непрямых сегментов просим пациента сделать сначала медленный выдох, а затем медленный вдох.

Методика аналогична методике исследования бокового наклона (см. рис. 109). Когда добиваемся преднапряжения в сегменте, который мы лечим, замечаем, что в первой фазе сопротивление увеличивается, а к концу второй фазы мобилизации уменьшается; можно попросить пациента еще и расслабиться. При этом важно иметь в виду, что активно присуждая пациента к боковому наклону, мы допускаем большую ошибку и сводим на нет эффект автоматической релаксации. Прием в большинстве случаев повторяется только 2—3 раза.

При лечении цервико-торакального перехода мы используем те же приемы, что и при исследовании. Здесь мы отмечаем всегда повышенное сопротивление во время вдоха и расслабление во время выдоха. Также просим пациента сначала посмотреть вверх и сделать вдох, а затем расслабиться и сделать выдох. Окклюзия в шейном отделе позвоночника происходит именно при боковом наклоне и ротации в противо­ положном направлении; в цервико-торакальном переходе еще и в разгибании, особенно в положении сидя. Если следует указание посмотреть вниз и сделать выдох, то пациент сгибается вперед. Итак, мы стоим позади пациента, опирающегося, спиной о наш корпус, его можно подпереть еще сбоку ногой. Возвышением I пальца и запястьем одной руки фиксируем верхний смежный позвонок сбоку, остальными пальцами этой руки, лежащими на щеке пациента, наклоняем его в другую сторону, поворачивая одновременно голову в сторону, противоположную наклону и, кроме того, еще проводим дорсальную флексию (рис. 190). Из этого положения можно осуществить мобилизацию, 1 палец другой руки фиксирует остистый отросток нижнего смежного позвонка сбоку. Можно провести манипуляцию толчком: тогда фиксируем рукой, ведущей голову, шейный отдел, включая верхний смежный позвонок, а толчок проводим сбоку I пальцем другой руки (рис. 190).

Технически проще и удобнее для врача провести лечение в положении лежа на боку, причем тем же ручным приемом, что и при диагностике. Мы стоим напротив головы пациента и охватываем ее кистью и плечом, при этом наш локоть располагается немного выше кушетки. Теперь сдвигаем локоть вперед, к кушетке, не приподнимая его, и этим добиваемся преднапряжения благодаря боковому наклону головы, ротации в противоположном направлении и разгибанию (предплечье должно занять отвесное положение). Запястьем этой же руки фиксируем верхний позвонок-партнер, а I пальцем другой — остистый отросток нижнего позвонка-партнера, при этом концевая фаланга I пальца как бы «навешивается» на него (рис. 191). При мобилизации (постизометрической) просим пациента посмотреть вверх и сделать вдох, а затем расслабиться и выдохнуть. Если мы замечаем, что сопротивление уменьшается, то медленно продвигаем наш локоть немного вперед. Из этого преднапряжения проводим толчок быстрым сдвигом локтя, при этом I палец другой руки фиксирует остистый отросток нижнего позвонка-партнера.

Ротация. Постизометрическая мобилизация ротацией — наиболее простой прием. Нижний смежный позвонок фиксируем между I и II пальцем одной руки (как при исследовании), а пальцами другой за подбородок ротируем голову пациента до

247

Рис. 190. Лечение шейно-грудного перехода при боковом наклоне шейного отдела позвоночника в положении сидя, вид спереди (вид сзади см. рис. 106).

Рис. 191. Лечение шейно-грудного перехода в положении лежа на боку.

Ручной прием можно применить для мобилизации, манипуляции толчком и иссле­ дования.

предела (преднапряжение). Затем просим его посмотреть в противоположном на­ правлении и сделать медленный вдох, потом взглянуть в сторону мобилизации и сделать медленный выдох. Однако это часто вызывает излишнее сопротивление в изометрической фазе и излишнюю фацилитацию в фазе мобилизации. В связи с этим целесообразнее, чтобы пациент сначала посмотрел вверх и сделал вдох, потом взглянул вниз и сделал выдох (рис. 192).

Для манипуляции толчком лучше использовать прием «охватывающий захват» (Catchergriff). Мы становимся позади пациента, который сидит на низком стуле, прислоняясь головой к нашей груди. Ведущей рукой охватываем его голову между предплечьем и плечом, при этом лицо его обращено к изгибу локтя, а затылок опирается на нашу грудь.

Этим приемом можно устранить прежде всего о г р а н и ч е н и е р о т а ц и и в шейном отделе позвоночника. Пациент прислоняется к нам в положении кифозирования. Мы наклоняемся над ним, охватываем его голову и наклоняем его вперед, проводя в этом направлении продольную тягу. Затем поворачиваем голову пациента в направлении блокирования, ведущей рукой охватываем верхний позвонок, шинируем его и поддерживаем. Другой рукой фиксируем остистый отросток нижнего смежного позвонка в направлении противодержания. Рукой, держащей голову, ее ротацией при продольной тяге приводим шейный отдел в преднапряжение и осуществляем толчок в направлении ротации и прежде всего тракции (рис. 193). В этом приеме важно так фиксировать нижний смежный позвонок, чтобы он оставался в срединном положении. Если лечение происходит в сегменте Сц — Сщ, то объем ротации головы

248

Рис. 192. Мобилизация шейного отдела позвоноч­ ника ротацией с противодержанием (gegenhalter) в положении сидя. Пунктирная стрелка показы­ вает фиксацию большим пальцем сзади.

поддержания). Голову лежащего на спине пациента кладем на свое предплечье и

Мы стоим сбоку на уровне головы, чтобы провести тракцию в продольном направлении обеими руками. После пружинящих мобилизующих тракционных движений мы добиваемся преднапряжения и осуществляем толчок в форме тракции обеими руками, но контактная рука проводит более сильный толчок (рис. 194).

Эта манипуляция имеет цель раскрыть сустав, она наиболее щадящая из

головой с той стороны, в которую собираемся делать наклон. II палец контактной руки кладем на поперечный отросток в е р х н е г о позвонка блокированного сегмента. Боковой наклон ведем до уровня контактной руки. Толчок этой рукой направляется в противоположную сторону и несколько краниально (в плоскость суставных повер­ хностей), при этом другая рука проводит тракцию за голову. Прием отличается от предыдущего несколько большим боковым наклоном и направлением толчка. Голову при этой манипуляции ротируем немного, за исключением сегмента затылок — атлант, в котором при контакте на сосцевидном отростке голова поворачивается как представлено на рис. 194, потому что каудально расположенный сегмент атлант — аксис мы намеренно блокируем.

6.9.3.МАНИПУЛЯЦИЯ ТРАКЦИЕЙ НА НИЖНЕШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ЦЕРВИКО-ТОРАКАЛЬНОМ ПЕРЕХОДЕ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ

Целенаправленная м а н и п у л я ц и я т р а к ц и е й в легком разгибании пациента: пациент с и д и т со сцепленными на затылке руками и разведенными в стороны локтями. Мы стоим позади него, подводим свои руки под его плечи, через промежуток между ними и предплечьями с обеих сторон охватываем сзади шею и II и III пальцами берем контакт на остистом отростке верхнего позвонка блокированного сегмента. Пациент в вертикальном положении расслабляет шейный и грудной отделы, слегка наклоняет голову вперед. Своими руками оттягиваем его локти назад, чем создаем давление контактными пальцами в положении разгибания. Когда достигаем

249

Рис. 193. Манипуляция ротацией с противодержанием в шейном отделе позвоночника в положении сидя с антефлексией головы и тракцией.

Рис. 194. Манипуляция тракцией шейного отдела позвоночника в положении лежа на спине с контактом под поперечным отростком верхнего позвонка-партнера, т. е. под processus mastoideus.

преднапряжения, проводим толчок вверх пальцами и верхней частью нашего корпуса и совершаем тракцию (рис. 195).

Ручной прием приводит к смещению суставных поверхностей в продольном направлении и является приемом поддержания (mitnehmer). Он очень щадящ и потому применяется как первая толчковая манипуляция в цервико-торакальном переходе. Очень важно, чтобы пациент сохранял прямую осанку сидя. Он должен сидеть (или стоять) на таком уровне, когда можно перенести толчок с верхнего конца грудины или пальцев на остистый отросток. Чтобы добиться разведения локтей и достаточного давления на остистый отросток, нужно подводить руки не снизу, а

нижнешейного отдела толчок проводим в основном нашими пальцами. В цервикоторакальном переходе и прежде всего верхнегрудном отделе наши пальцы хотя оказывают давление в нижнешейном отделе в плане дистракции, однако сам толчок проводится грудиной на остистый отросток верхнего позвонка-партнера.

Методика манипуляции на I ребре, как и при исследовании, несколько смягчается. Пациент также сидит на кушетке, прислоняясь к нам, причем мы дополнительно можем подпереть его со здоровой стороны нашей голенью и коленом. Голову слегка наклоняем и поворачиваем в сторону лечения. Краем II пальца руки на стороне лечения образуем контакт над углом I ребра сверху, вплотную к шее. Легким давлением сверху добиваемся преднапряжения, а затем быстрым встряхиванием хорошо мобилизуем или проводим толчок краем II пальца в каудальном направлении (рис. 196).

Этот прием можно осуществить в положении лежа.

Он вызывает смещение и расхождение в I реберно-поперечном суставе. Сразу

250

Рис. 195. Манипуляция тракцией шейно-грудного перехода (а); положение паль­ цев (б).

после успешного приема косой передний наклон головы при противодержании в надключичной ямке становится свободным.

Для м о б и л и з а ц и и I ребра используем место прикрепления на нем лестничных мышц. Мы стоим позади сидящего пациента, опираем локти на его плечи, одну руку кладем на его голову сбоку и просим его ритмично оказывать сопротивление давлению этой руки или, наоборот, прислонять голову к руке, а мы ритмично усиливаем ею давление на голову (рис. 197). В большинстве случаев достаточно 20 таких изометрических сокращений, чтобы I ребро подтянулось краниально. Эту методику можно использовать для самостоятельного лечения, при этом пациент сам оказывает сопротивление своей рукой, ритмично усиливая это сопротивление. Ее можно применять для мобилизации II

ребра (к нему тоже прикрепляются лест­ ничные мышцы).

251