6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

ости нужно соблюдать следующие условия, чтобы избежать возможных ошибок: так как ость направлена вниз, мы должны прощупывать ее снизу вверх, чтобы достичь корреспондирующих точек на обеих сторонах. Это относится и к передней подвз­ дошной ости.

Если гребень подвздошной кости, ее передние и задние ости расположены на обеих сторонах на одном уровне, то таз расположен горизонтально и обе ноги имеют, по всей вероятности, одинаковую длину. Если таз выступает с одной стороны в этом случае, то скорее всего имеется сколиоз. Если, напротив, весь таз о д и н а к о в о спереди и сзади на одной стороне расположен ниже, то скорее всего это происходит из-за и с т и н н о й р а з н и ц ы в д л и н е н о г .

4.2.2.1. Косое положение таза

Как известно, измерение длины ног — дело непростое. При различных поло­ жениях можно получить разные результаты. Так, Derbolowski при скрученном тазе, его ротации, а также при сколиозе нашел различную длину ног даже после того, как измерял их в положении сидя или лежа. Измерение длины всей ноги чревато многочисленными ошибками, надежно измерить можно лишь длину голени.

Несмотря на эти трудности, нам представляется надежным признаком разницы

обнаружена в положении лежа или виса на обеих руках по различию в уровне лодыжек. Однако это не так. Если, например, исследовать положение таза лежа, то расстояние от фебня подвздошной кости до реберной дуги на стороне укороченной ноги будет больше. Причина заключается в компенсаторном укорочении квадратной мышцы поясницы на стороне более длинной ноги и в сколиозе в сторону укороченной ноги.

Диагностически большее значение имеет подставка под укороченную ногу. При истинном косом расположении таза он отклоняется, как уже указывалось (см. раздел 3.2.2), в сторону более длинной ноги и выпрямляется после подставки под укороченную конечность. При этом может устраняться даже косое положение плечевого пояса с отклонением головы: «положительный эстетический эффект». Этот тест одновременно является функциональным признаком разницы в длине конечностей, т. е. ее

статокинетического воздействия.

При всей важности этого функционального признака для дифференцировки длины ног он может быть достоверен — и это надо настоятельно подчеркнуть — только в условиях нормального соотношения таза и позвоночника, т. е. при отсутствии функциональных нарушений. Это относится также к суставам головы, поясничнокрестцовой и крестцово-подвздошным областям. Мы должны основательно полечить позвоночник, прежде чем ставить диагноз косого положения таза.

Одновременно мы наблюдаем эффект подставки на двух весах. При этом существуют 4 возможности: 1) разница в нафузке конечностей исчезает; 2) разница в нафузке остается; 3) разница в нафузке возникает; 4) до и после подставки разница в нафузке не отмечается.

Таким образом, клинический диагноз, различной длины конечностей довольно сложен, при этом необходимо рентгенологическое исследование.

Если есть разница в длине ног, то надо еще убедиться в том, нет ли асимметричного плоскостопия или различия в положении коленных суставов (асимметричные genu varum и др.), что также может быть причиной этой разницы.

4.2.2.2. Исследование таза, скрученный таз

(см. раздел 3.2.2). Мы распознаем его по положению таза: задняя подвздошная ость и задний край фебня подвздошной кости расположены на одной стороне ниже, а

134

передняя ость расположена ниже на противоположной стороне, причем гребень подвздошной кости сбоку может быть на одинаковом уровне. Иногда, однако, наблюдается значительное различие в уровне задних подвздошных остей, а передние ости симметричны или, напротив, бывает явная разница уровней передних остей при симметрии задних. В большинстве случаев при этом существует определенное различие гребня подвздошной кости сбоку. Следовательно, самое главное — н е с о ­ о т в е т с т в и е р а с п о л о ж е н и я з а д н и х и п е р е д н и х о с т е й и г р е б н я п о д в з д о ш н ы х к о с т е й . На стороне более низко расположенной верхней задней ости и ягодичная складка находится ниже. Кроме того, ягодица на стороне нижележащей задней подвздошной ости выбухает несколько больше кзади. В положении лежа на спине на этой стороне часто наблюдается наружная ротация ноги (см. раздел 3.3.2).

Во время сгибания стоя мы пальпаторно контролируем положение задних подвздошных остей до и после сгибания. В случае скрученного таза нижерасположенная задняя ость при выпрямлении смещается краниально ( ф е н о м е н о п е р е ж е н и я ) . При исходном симметричном положении задних остей и асимметрии передних феномен опережения выявляет скрученность таза. Это исследование необходимо проводить немедленно после сгибания, так как динамическая разница уровней сглаживается уже через 20 с.

Причина этого феномена лежит, вероятно, в том, что крестец на стороне нижерасположенной задней ости наклоняется в тазу вперед и вниз, вследствие чего на этой стороне возникает большее напряжение связок между крестцом и подвздошной костью. При сгибании на этой стороне подвздошная кость подвергается большей тяге.

смещение обеих половин таза относительно друг друга воздействует на положение вертлужных впадин, что в свою очередь влияет на видимую длину ног в положении как лежа, так и сидя. Derbolowski сравнивал относительную длину ног по лодыжкам повторно в положении сидя и лежа и лечил затем форсированными движениями в тазобедренном суставе. Он видел в различии длины ног важный признак скрученного таза. Согласно нашему опыту, этот признак встречается не так регулярно. При этом на стороне нижерасположенной задней подвздошной ости в положении лежа нога укорочена.

также может быть причиной разницы в длине ног. Исследование происходит следующим образом: пациент лежит на спине, одна нога вытянута, другая слегка согнута и слегка приведена к срединной линии. Если в этом положении произвести пассивную наружную ротацию ноги в тазобедренном суставе, то можно наблюдать видимое ее удлинение. Чтобы «укоротить» (другую) ногу, ее при согнутом коленном суставе отводят и ротируют внутрь.

Если результат этого приема проверять неоднократно, то видимую разницу в длине ног можно установить только у очень подвижных молодых людей. Что возникает регулярно, так это скручивание таза! При помощи этой методики по Downing (и Derbolowski) можно не только лечить скрученный таз, но даже экс­ периментально вызывать его. При этом задняя подвздошная ость, как и следует ожидать, на стороне видимого укорочения ноги располагается ниже, а на стороне удлинения — выше.

Эксперимент, таким образом, четко демонстрирует корреляцию, совпадающую с нашими анатомическими представлениями.

Определив положение таза, исследуем в положении лежа симптом Ласега. Он в целом рассматривается как признак корешковых нарушений. Однако так бывает не во всех случаях. Сначала следует исключить псевдосимптом Ласега. Пациент при сгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги ощущает лишь напряжение в подколенной ямке, причиной которого является укорочение сгибателей коленного сустава. Типичная боль при исследовании симптома Ласега может быть вызвана не одной корешковой болью вследствие натяжения корешка

135

нерва, а также ротационным напряжением одной стороны таза относительно крестца при пояснично-крестцовом или подвздошнокрестцовом блокировании. Различие имеет практическое значение. Мы можем или одновременно согнуть в тазобедренном сус­ таве обе выпрямленные ноги, или посадить пациента с выпрямленными ногами. В таких случаях ротационная тяга на обеих сторонах таза одинакова по силе и направлению, поэтому напряжение в крестцово-подвздош- ном суставе спадает. В связи с этим мы считаем, что при крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом блокировании этот «дву­ сторонний» симптом Ласега отрицательный либо значительно менее выражен, чем при одностороннем исследовании. Случаи, когда можно посадить пациента с выпрямленными ногами, хотя симптом Ласега положитель­ ный, вызывают подозрение на симуляцию. Кроме того, симптом Ласега при нарушениях только в крестцово-подвздошной области не так выражен, как при истинной корешковой компрессии. В этих случаях необходимо выявить прочие признаки корешковых на­ рушений: гипотонию или атрофию отдель­ ных групп мышц на нижних конечностях и уменьшение их силы, снижение рефлексов, повышение собственно мышечной возбуди­ мости и нарушение чувствительности.

За пробой Ласега следует тест на г и п е р а б д у к ц и ю (феномен Патрика, рис. 94). Пациент лежит на спине с одной выпрямленной ногой и согнутой в колене другой. Стопа согнутой ноги прижата к внутренней поверхности коленного сустава другой ноги, а мы отводим эту согнутую ногу кнаружи. Бедро выпрямленной ноги должно быть фиксировано к ложу сверху, чтобы устранить содружественные движения

с обеих сторон. На стороне положительного феномена гиперабдукции движение затруднено, расстояние колена от ложа увеличено. Наблюдается отчетливое напря­ жение аддукторов, отсутствующее с другой стороны. При попытке преодолеть ограниченную гиперабдукцию и «дожать» колено в конечное положение пациент испытывает боль.

Наиболее частая техническая ошибка при этом состоит в том, что мы недостаточно фиксируем таз и не можем сравнить данные с обеих сторон. Фиксация бедра более благоприятна, чем таза, так как гребень подвздошной кости сбоку часто бывает болезненным при давлении.

Положительный феномен гиперабдукции: при его сильном проявлении свиде­ тельствует о болезненном тазобедренном суставе; при его слабом проявлении он малоспецифичен и говорит о легкой коксалгии или чаще о крестцово-подвздошном блокировании, но возможны также блокирование в поясничном отделе позвоночника и болезненность копчика.

Многократно цитированный с и м п т о м М е н н е л я проверяется таким же образом, как исследование укороченной поясничной мышцы (см. рис. 212). Его можно использовать при диагностике сакроилеита; в диагностике функциональных нарушений таза он не имеет значения. В положении лежа на животе исследуется «обратный» симптом Ласега — одновременное разгибание в тазобедренном суставе и сгибание в коленном. В норме при этом движении пятка должна коснуться ягодицы. Аналогично «псевдо-Ласегу» п р и у к о р о ч е н и и п р я м о й м ы ш ц ы б е д р а

136

это невозможно (боль в бедре спереди). Обратный симптом Ласега типичен для нарушения в сегменте L4.

Для распознавания скручивания таза имеют значение также определенные болезненные точки. Наиболее важен болезненный спазм подвздошной мышцы на стороне нижерасположенной задней подвздошной ости. Хотя в 15% случаев скру­ ченного таза он может отсутствовать, но наличие даже его одного имеет особое значение: он является признаком пояснично-крестцового блокирования. Подвздошную мышцу пальпируем латерально на крыльях подвздошной кости параллельно паховой связке, прямо под передней верхней подвздошной остью. Если нет спонтанной боли, то при пальпации в случае спазма мышцы она «выскакивает» вперед в виде болезненного валика. Следующие диагностические точки — задние подвздошные ости, гребень и обе передние ости подвздошной кости в положении на спине.

При давлении на заднюю подвздошную ость важно различать, вызывает ли боль поверхностная пальпация, т. е. кончиками пальцев, как периостальную боль, или пружинящий толчок вытянутой руки, положенной на запястье другой, при этом боль ощущается в глубине пояснично-крестцового или крестцово-подвздошного су­ ставов.

После описания наиболее важных диагностических признаков и анатомического механизма скрученного таза мы хотели бы указать на то, что его сущность может стать ясной только после обсуждения лечения (см. раздел 6.3.3).

4.2.2.3.Клиническая диагностика блокирования

Мы должны отдельно обсудить крестцово - подвздошное б л о к и р о ­ в а н и е . Оно может сочетаться со скрученным тазом, но не во всех случаях. Мы коснемся первых диагностических мануально-терапевтических приемов для установ­ ления блокирования, поэтому предпошлем некоторые принципиальные замечания к клинической диагностике блокирования. Блокирование означает (см. раздел 2.4.5) обратимое ограничение движения. Ограничение движения в собственном смысле этого слова может быть установлено при определенных условиях только клинически. Часто, особенно в отдельных двигательных сегментах позвоночника, мы ощущаем некоторое с о п р о т и в л е н и е , которое внезапно возникает в конечном положении сустава или двигательного сегмента позвоночника. Figar, Krausova удалось измерить это сопротивление, ощущаемое пальцами исследователя во время исследования, с помощью электрической емкости. Они использовали боковой наклон шейного отдела позвоночника и смогли объективно оценить сопротивление в экстремальном положении блокированного сегмента. Этим же методом они показали затрату сил при ма­ нипуляциях, изменение сопротивления при исследовании после снятия блокирования (рис. 95).

Рис. 95. Регистрация силы при исследовании бокового наклона в шейном отделе позвоночника.

а — наибольшая амплитуда в блокированном сегменте; б — амплитуда при проведении манипуляции в блокированном сегменте; в — после лечения во всех сегментах одина­ ковая амплитуда силы. Цифры даны по градуированной шкале. Исходная цифра (400 г) дана перед каждой кривой (по Figar, Krausova, 1967).

137

Чтобы точнее объяснить это явление, следует обратить внимание, что достижение экстремального положения и в нормальном суставе требует определенных усилий. В крайнем положении всегда возможна некоторая пружинистость. Таким же образом происходит и суставная игра (joint play). В блокированном суставе именно упомянутая пружинистость и нарушается. Это решающее для диагностики отличие особенно характерно для т е с т а п р у ж и н и с т о с т и , с помощью которого с обеих сторон исследуется и сравнивается, например, подвижность подвздошной кости относительно крестца. Если исследуем сустав в срединном положении, то он в большинстве случаев пружинит даже при наличии блокирования. Чтобы обнаружить блокирование, нужно сначала достичь состояния преднапряжения и из этого состояния (экстремальное положение) оказывать постепенно увеличивающееся пружинящее давление. При такой методике исследования мы отчетливо наблюдаем, что нормальный сустав еще поддается воздействию, а блокированный оказывает жесткое сопротивление. К сожалению, мы часто допускаем ошибку, с н и м а я п р е д н а п р я ж е н и е до того, как увеличиваем давление. При этом возникают качательные движения, мешающие исследованию и выявлению блокирования или гипермобильности. Итак, важнейшие критерии блокирования — ограничение движений, отсутствие пружинистости в ко­ нечном положении и ощутимое при пальпации повышенное напряжение в направлении

Боль иррадиирует в сегмент S]. Первый признак крестцово-подвздошного бло­ кирования — описанный выше феномен гиперабдукции. Этому соответствует болез­ ненная при давлении точка сбоку от симфиза, на месте прикрепления напряженных аддукторов. По этому признаку мы сразу отличаем крестцово-подвздошное бло­ кирование от болезненного тазобедренного сустава (коксалгия), при котором болез­ ненная точка находится на несколько сантиметров выше и латерально на крае вертлужной впадины.

Наиболее целесообразным нам кажется следующий тест. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в колене, другая выпрямлена. Врач охватывает согнутую ногу с противоположной стороны и приводит ее до тех пор, пока таз не начнет поворачиваться вслед за ногой. В этот момент усиливается преднапряжение. При сильном крестцово-подвздошном блокировании этот момент наступает раньше на пораженной стороне. Приведение бедра при согнутых коленном и тазобедренном суставах на стороне выраженного крестцово-подвздошного блокирования и з м е р и м о , оно гораздо меньше, чем на здоровой стороне. Поэтому таз на испытуемой стороне должен быть фиксирован вентрально. При тестировании пружинистости мы исходим из вышеописанного положения аддукции и осуществляем толчок от колена на бедро, по его оси, в направлении задней подвздошной ости. При этом мы ощущаем сопротивление давлению в колене и другой рукой пальпаторно определяем нормальную или уменьшенную пружинистость подвздошной ости относительно крестца (рис. 96). При этой пробе пациент также может ощущать боль.

Если в положении пациента лежа на животе мы осуществляем пружинящее давление запястьем вытянутой руки на каудальный конец крестца, то при однов­ ременной пальпации большим и указательным пальцами другой руки задней подвздошной ости и задней поверхности крестца ощущаем легкое напряженное движение между этими структурами (при этом часто появляются болезненные ощущения). Эту подвижность можно определить пальпаторно и при переступании на месте. Еще лучше согнутыми пальцами одной руки, охватив снизу переднюю верхнюю ость, нерезко надавить дорсально (преднапряжение) и пружинящим движением встрях­ нуть вверх. При этом другой рукой лучше краниально от крестца рядом с задней верхней остью пальпируем, как передается это встряхивающее движение: в норме оно малоощутимо. При крестцово-подвздошном блокировании оно передается сильнее (жестко). Исследование проводится для сравнения с обеих сторон.

138

Рис. 96. Обследование пациента для диагностики крестцово-подвздошно- го блокирования.

а — положение пациента при пальпаторном исследовании подвижности подвздошной кости относительно крестца. Пациент лежит на спине с согнутым под прямым углом колен­ ным суставом; врач приводит его бед­ ро, достигая преднапряжения, затем производит пружинящий толчок от коленного к тазобедренногму суста­ ву; б — в положении пациента лежа на боку врач своим предплечьем, на­ искось направленным к паховому сгибу, оказывает давление на перед­ ний край вышележащей подвздош­ ной кости, а большим пальцем дру­ гой руки пальпирует ее пружинящее движение. Этот прием можно приме­ нять также для повторной мобили­ зации и манипуляции толчком.

толчком. В нейтральной позиции верхняя согнутая нога опирается коленом на плоскость ложа. На гребень подвздошной кости в области передней верхней ости мы кладем руку, направленную локтем к стопе, а предплечьем косо вентрально, медиально и краниально. В этом направлении оказываем легкое пружинящее давление на крыло подвздошной кости и дорсально «открываем» крестцово-подвздошный сустав. Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней верхней подвздошной остью и крестцом (см. рис. 96, б). Важно провести толчок так, чтобы таз не с м е с т и л с я , прежде всего не повернулся по продольной оси. Этим приемом исследуется подвижность относительно кранильно-каудальной оси, а предшествующим — движение в сагиттальной плоскости (относительно фрон­ тальной оси). Это имеет определенное значение, так как крестцово-подвздошное блокирование часто проявляется только в одной плоскости, и это исследование рекомендуется проводить всегда. Нередко обнаруживается, что крестцово-подвздошное блокирование является причиной лигаментарной боли.

С точки зрения дифференциальной диагностики следует сказать, что различия между крестцово-подвздошным блокированием, скручиванием таза и корешковой болью легко обнаруживаются и объясняются после обсуждения радикулярного и псевдорадикулярного синдрома. Так же легко можно отличать их от коксалгии. При обсуждении лечения будут сообщены еще некоторые подробности.

Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики разницы в длине ног. Конечно, она может сочетаться со скручиванием таза или крестцово-подвздошным блокированием. С другой стороны, при скрученном тазе гребень подвздошной кости сбоку может располагаться на разной высоте, а крестцово-подвздошное блокирование

139

Рис. 98. Исследование бокового сгибания в отдельных двигатель­ ных сегментах поясничного отде­ ла позвоночника с использова­ нием голени в качестве рычага, а — исходное положение; б — боковое сгибание.

дорсальном направлении. При этом мы ощущаем (небольшое) дорсальное смещение каудальной пары позвонков, которое при блокировании отсутствует.

Заранее следует заметить по поводу методики всех этих специфических мануальных функциональных исследова­ ний, что они должны быть, н а ­ с к о л ь к о в о з м о ж н о , л е г ­ к и м и и б е з б о л е з н е н н ы - м и , чтобы не только не пов­ редить пациенту, но и избежать ошибочного диагноза. Болезнен­ ный сегмент не всегда бывает блокирован. Он может нормаль­ но двигаться и даже быть гипер­ мобильным. Если грубыми при­ емами причинить боль, то па­ циент сопротивляется пассив­ ному движению и можно ошибочно определить блокиро­ вание там, где есть гипермо­ бильность. Мы настойчиво под­ черкиваем это обстоятельство для всех предыдущих и после­ дующих проб.

При этом пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и колен­ ных суставах под прямым углом,

так что голени и корпус расположены параллельно. Мы поворачиваемся лицом и корпусом к ножному концу стола и прислоняемся сбоку к столу, охватываем отдаленной от пациента рукой его стопы и лодыжки и поворачиваем его бедра по направлению к нашему бедру, прислоненному к столу. Разгибаясь сами, мы используем голень пациента как рычаг, с помощью которого сгибаем его корпус в сторону. Концами пальцев другой руки пальпируем на вогнутой стороне между поясничными остистыми отростками, причем запястьем мы еще производим давление с флангов (рис. 98).

Техническое замечание: безусловно, необходимо, чтобы бедра и голени пациента во все время исследования сохраняли положение сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Боковое сгибание надо осуществить так, чтобы оно отражалось в том сегменте, который мы пальпируем. Этому помогает давление запястьем пальпирующей руки.

142

взяв контакт ульнарным краем другой руки, воздействовать пружинящими толчками (рис. 100). При этом возможна заинтересованность позвонков выше или ниже испытуемого. Только затруднение или болезненность пружинистости у Sj соответствуют исключительно пояснично-крестцовому сегменту.

При собственно п а л ь п а ц и и мы ищем кончиками пальцев болезненные точки на остистых отростках, контролируя, где ощущается боль: в середине их или сбоку. Вплотную латерально к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы и еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. Важно уловить, возника­ ет ли напряжение этой мышцы в положении стоя, при разгибании или даже в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа.

Исследование поясничного отдела позвоночника должно быть дополнено иссле­ дованием к о п ч и к а . Сначала мы пальпируем область крестцово-копчикового соч­ ленения и кончик копчика. Безболезненная пальпация свидетельствует об отсутствии нарушений. При болезненности копчика мы исследуем его per rectum, устанавливая характер подвижности, направление боли и обращая внимание прежде всего на спазм га. levator ani. Часто бывает гипертония большой ягодичной мышцы и очень характерная зона гипералгезии над крестцом, которая выглядит как жировая подушечка, а на самом деле соответствует только набуханию кожи и соединительной ткани.

Пальпация копчика как рутинное исследование так важна потому, что только

в20% случаев с ощущением давления в копчике спонтанная боль ощущается именно

внем, во всех остальных случаях пациенты жалуются на боль прежде всего в крестце, никаких данных за патологию которого не выявляется. Лечение очень просто и благодарно (см. разделы 6.6.5, 7.7.1.17).

4.2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И РЕБЕР

Поскольку грудной отдел является наименее подвижным участком позвоночника, мы также начинаем с установления функционального диагноза. Пациент сидит верхом на конце кушетки (таз фиксирован), скрестив руки на затылке. В этой

143