6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 175. Мобилизация ротацией груднопоясничного перехода с отведением взгляда и ритмично повторяющимся напряжением m. psoas (no Caymans).

вершиной которой мы управляем II пальцем свободной руки. Прием повторяем 3—5 раз. При мобилизации в направлении р о т а ц и и , как и при исследовании (см. рис. 102, раздел 4.2.4) рукой охватываем сверху плечо сидящего верхом на конце скамьи пациента и проводим движение ротации. Другой рукой, которой при исследовании пальпируем подвижность, охватываем ребра до боковых отделов и подпираем I пальцем остистый отросток в направлении, противоположном желаемому повороту. Речь идет о методике противодержания (gegenhalter), максимально воз­ действующей на сегмент, расположенный выше удерживаемого позвонка. Мы исполь­ зуем эту методику для мобилизации от верхнепоясничного до среднегрудного отдела (см. рис. 183). Методика противодержания при ротации прекрасно сочетается с постизометрической релаксацией. Мы ротируем пациента без применения силы до отказа (преднапряжение) и просим, чтобы он в фазе сопротивления посмотрел в противоположном направлении и сделал м е д л е н н ы й вдох. Примерно через 10 с мы позволяем ему посмотреть в сторону мобилизации и сделать выдох. Прием повторяем 3—5 раз.

Эта методика эффективна и весьма заслуживает внимания. Трудность состоит, во-первых, в том, чтобы ротация состоялась как и при исследовании точно вокруг продольной оси тела пациента, во-вторых, чтобы I палец не соскользнул по остистому отростку. Для этого мы слегка сгибаем пациента и наклоняем его в сторону, противоположную ротации.

Решающей с точки зрения исполнения здесь является безупречная фиксация руки, охватывающей ребра и I пальцем подпирающей остистый отросток. Поэтому врач должен держать предплечье в том же направлении, что и I палец.

В качестве мобилизации ротацией грудопоясничного перехода рекомендуется также мобилизация с помощью поясничной мышцы (m. psoas) no Gaymans.

Пациент лежит на боку. Сторона с нарушенным ротационным направлением находится наверху, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута. Пациента просим фиксировать взгляд на каком-либо предмете, что вынуждает его к максимальному повороту головы и верхней части корпуса (в направлении вышележащей стороны туловища). Одновременно согнутым в колене бедром он должен (изометрически) сильно давить на наше бедро (преодолевая наше сопротивление). В этом положении он трижды производит медленный вдох и выдох. Вместо равномерного давления можно ритмично много раз увеличивать его (примерно 1 раз в секунду) и просить пациента оказывать нам сопротивление.

Наше сопротивление состоит в том, что мы просто стоим перед его согнутым коленом (рис. 175). Для этого можно использовать мебель или собственную руку и эту методику применять как самолечение

234

Рис. 176. Мобилизация грудного отдела позвоночника при боковом наклоне в поло­ жении сидя.

Рис. 177. Мобилизация (манипуляция) грудного отдела позвоночника в позе кифоза с применением плотной подушечки.

При мобилизации в направлении бокового наклона мы используем то фацилитирующее, то тормозящее действие вдоха и выдоха. При этом можно использовать также направление взгляда, когда вдох действует фацилитирующим образом. В прямых сегментах позвоночника вдох оказывает фацилитирующее (фик­ сация), а выдох расслабляющее (мобилизация) действие, за исключением позвонка Тпхп (см. раздел 7.2.1). Наоборот, в непрямых сегментах выдох вызывает фацилитацию, за исключением Thj. И мы действуем следующим образом: становимся позади сидящего пациента, одной рукой наклоняем его в сторону (за противоположное плечо), другой рукой сбоку охватываем ребра на уровне соответствующего сегмента и подпираем I пальцем остистый отросток нижнего позвонка-партнера в блокированном сегменте (преднапряжение). Если это происходит в прямом сегменте, пациент смотрит вверх, делает медленный глубокий вдох, а мы замечаем, что сопротивление боковому наклону увеличивается. Через 10 с разрешаем пациенту посмотреть вниз и сделать выдох, ощущая в это время, как сопротивление уменьшается и пациент наклоняется

всторону над фиксированным нашим I пальцем позвонком.

Внепрямых сегментах мы позволяем пациенту сделать медленный глубокий выдох, сопротивление при этом увеличивается. Во время последующего медленного глубокого вдоха сопротивление автоматически падает и пациент наклоняется в сторону. В обоих случаях прием из достигнутого исходного положения повторяем примерно 3 раза. Не следует сочетать выдох со взглядом вверх, так как взгляд вверх фацилитирует не только выпрямление, но и вдох (рис. 176). Когда мы не хотим учитывать эти особенности сегментов, тогда вполне надежно сделать проверку, попросив пациента сделать вдох или выдох и определив пальпацией, увеличивается или уменьшается сопротивление в соответствующем сегменте. Правда, альтер­

нирующее воздействие дыхания в каудальных сегментах менее выражено, поэтому в грудопоясничном переходе предпочтительнее методика ротации.

При м о б и л и з а ц и и в направлении а н т е ф л е к с и и пациент сидит на скамье со скрещенными на груди руками. Мы стоим за его спиной и кладем маленькую плотную подушечку между нашей грудью и спиной пациента так, чтобы верхний край этой подушечки подпирал остистый отросток нижнего позвонка-партнера.

235

Рис. 178. Односторонняя мобилизация грудного отдела позвоночника у сидя­ щего в позе кифоза пациента с фик­

водим разгибание спины пациента, что­ бы изгиб достигал уровня верхнего края подушечки. Затем просим пациента с минимальной силой давить локтем вентрально на нашу руку в течение 10 с. После этого позволяем ему расслабиться, изгиб над краем прокладки увеличива­ ется. Из достигнутой при релаксации новой исходной позы мобилизацию пов­ торяем 3—5 раз (рис. 177).

При относительно частом ограни­ ченном сгибании в верхнегрудном отделе позвоночника при плоской спине хорошо использовать метод, аналогичный иссле­ дованию активного сгибания и разги­ бания с помощью двух пальцев (см. раздел 4.2.4). Пациент сидит на кушет­ ке, а мы становимся за его спиной.

Спереди охватываем одной рукой голову пациента, так чтобы ладонь была на его затылке со стороны блокирования (если блокирование слева, то правой рукой). Ведем голову в сгибание, боковой наклон и ротацию к противоположной стороне; 1 пальцем другой руки фиксируем поперечный отросток нижнего позвонка-партнера. После того как с помощью руки, ведущей голову, достигаем преднапряжения, просим пациента взглянуть в противоположном направлении (в сторону повреждения) и сделать медленный вдох, затем взглянуть в направлении мобилизации и сделать медленный выдох. При этом автоматически увеличиваются антефлексия, боковой наклон и ротация. Прием повторяем примерно 3 раза (рис. 178).

6.7.2. МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ

Следующие методики можно использовать и для мобилизации, но нет смысла описывать их дважды.

Очень оправдан простой контактный прием на остистом отростке в положении пациента лежа на животе. При этом рекомендуем под грудь пациента положить плотную подушечку. Методика аналогична пружинящему тесту (см. рис. 99 и 100). Особенно важно проводить толчок во время выдоха, этим мы добиваемся не только лучшего расслабления, но и большего преднапряжения в направлении экстензии.

Приемом достигаем раскрытия сустава и снимаем блокирование разгибания, его надо всегда проводить на нижнем позвонке-партнере блокированного сегмента.

Эту методику можно применять также при б л о к и р о в а н н о й р о т а ц и и . Если мы думаем, что при этом верхний позвонок относительно нижнего соскальзывает назад на стороне ротации, то на этой стороне можно видеть сходство с суставным механизмом дорсальной флексии. Если это движение блокировано, то его можно освободить (как и затрудненную дорсальную флексию) толчком на нижний суставпартнер описываемым выше приемом, но л у ч ш е осуществить контакт не запястьем на остистом отростке, а областью гороховидной кости на поперечном отростке нижнего позвонка на стороне блокированной ротации. Можно при этом усилить

236

Рис. 179. «Крестообразный прием» для грудного отдела позвоночника в положении пациента лежа на животе.

Рис. 180. Манипуляционный прием с контактом области гороховидной кости на поперечном отростке в верхнегрудном отделе позвоночника.

Пациент сам фиксирует верхний позвонок поворотом головы в сторону лечения.

контактную руку другой рукой и провести толчок от обоих плеч (см рис. 180). Еще лучше другой рукой осуществить контакт на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера с противоположной стороны (крестообразный прием) и провести толчок в противополож­ ном направлении. После пружинящего преднапряжения опять проводим толчок пря­ мыми руками от плеч (рис. 179).

Используя суставную механику, мы добиваемся расхождения суставных повер­ хностей на стороне блокированной ротации и их смещения на противоположной.

Следует заметить, что контакт необходимо осуществлять точно на поперечном отростке, при этом мягкие ткани винтообразным движением смещаются в сторону и соответствующий поперечный отросток располагается на уровне остистого отростка смежного верхнего позвонка. Направление толчка в нижне- и среднегрудном отделе позвоночника всегда немного краниально, а в верхнем всегда перпендикулярно к кушетке, поэтому мы стоим у стола, слегка повернувшись в краниальном направлении.

Приведенный крестообразный прием применяется для мобилизации и воздействия на мягкие ткани, как вид «манипуляционного массажа» (Terrier). Мы кладем область гороховидной кости или 1 палец на расположенные друг против друга поперечные отростки двух смежных позвонков и оказываем пружинящее давление сверху (дорсально). Давлением верхней части (нашего) корпуса мы переносим ротационный толчок на обе наши руки, при этом краниально расположенная рука всегда должна давить в краниальном направлении, а каудальная — в каудальном. Таким образом, весь грудной отдел от каудального до краниального сегмента вовлекается в ритм дыхания ротационными толчками то по часовой стрелке, то против нее.

Вышеописанными методиками можно лечить почти весь грудной отдел позво­ ночника, кроме краниальной области, потому что лопатки и мощные паравертебральные мышцы делают практически недоступными поперечные отростки шейных позвонков. В связи с этим мы рекомендуем следующую модификацию: пациент лежит на животе, сторона, подвергающаяся лечению, находится на крае стола, рука здесь свободно свисает вниз, благодаря чему лопатка отодвигается от поперечных отростков. Голова пациента повернута лицом к нам, при этом поперечные отростки верхнегрудного отдела на стороне лечения обращены дорсально, что делает их более доступными. Мы осуществляем контакт областью гороховидной кости одной руки

237

Рис. 181. Лечение грудного отдела позу воночника и ребер в положении пациА ента лежа на спине (а); детальное поло­ жение рук врача при лечении суставов грудного отдела позвоночника (б); ле­ чение ребер с контактом тенара (воз­ вышения I пальца) на реберном углу с противодействующим I пальцем другой руки (в).

на поперечном отростке нижнего позвонка-партнера и усиливаем контакт, второй рукой охватывая контактную руку над запястьем, и легким давлением добиваемся преднапряжения. Толчок проводим от обоих плеч выпрямленными в локтевых суставах руками (рис. 180).

Хотя приведенные контактные приемы исполняют хорошую службу в торакальной области и технически относительно просты, здесь все шире применяется окклюзионная методика (методика запирания) как более щадящая и точная.

В противоположность контактным приемам она позволяет при блокированной анте- и ретрофлексии применять более разнообразные подходы.

Методика: пациент лежит на спине со скрещенными на затылке руками, а локти с о п р и к а с а ю т с я с п е р е д и . Мы, стоя у края стола, охватываем рукой, направленной к голове, локти пациента, и немного поворачиваем его к себе. Другую руку с согнутым III пальцем кладем под поперечные отростки нижнего позвонкапартнера блокированного сегмента так, чтобы средняя фаланга III пальца находилась под поперечным отростком на ближней к нам стороне, а возвышение I пальца — на отдаленной; остистый отросток находится в желобке между III и I пальцем. Затем перекатываем пациента снова на спину, на подготовленную к контакту руку и кифозируем его рукой, охватывающей локти, чтобы вершина изгиба находилась над контактной рукой (рис. 181). Это дает нам две возможности.

1. В н а п р а в л е н и и э к с т е н з и и : пациенту, лежащему на контактной руке, позволяем сделать медленный выдох и одновременно прижимаем рукой, охватывающей локти, верхний отдел его корпуса назад, к контактной руке, при этом своей грудью

238

\2. В н а п р а в л е н и и ф л е к с и и : снова позволяем пациенту, лежащему на

контактной руке, сделать выдох, затем за локти приподнимаем его, так что его Лрудь, теперь уже в положении сгибания, прикасается к нашей груди, и при максимальном выдохе нашей грудью проводим толчок к кушетке.

\. Технически довольно трудно придать пациенту желаемое положение, используя для этого локти, поэтому он должен максимально скрестить руки, чтобы локти соприкасались. Если это не удается, то мы проводим нашу руку под затылком пациента к противоположному плечу и таким образом добиваемся необходимого сгибания и разгибания. Тогда толчок нашей грудной клеткой переносится непосред­ ственно на плечи пациента. Иногда врач ощущает боль в III пальце контактной руки, потому что недостаточно согнута последняя фаланга пальца и происходит болезненное разгибание в последнем межфаланговом суставе. Можно класть контак­ тную руку под соответствующий позвонок так, чтобы остистый отросток располагался в запястном канале, а поперечные отростки контактировали с областью гороховидной кости и проксимальным концом возвышения I пальца.

Этот ручной прием всегда осуществляется на нижнем смежном позвонке блокированного сегмента, так как он приводит к раскрытию сустава. Окклюзия достигается во время ретрофлексии взаимным сталкиванием поперечных и остистых отростков (фасетное запирание), а при антефлексии — максимальным напряжением связок.

ществляем на противоположных остистых отростках двух смежных позвонков, на стороне ограниченной ротации на н и ж н е м , на другой стороне — на в е р х н е м .

Описанную методику применяем на средне- и нижнегрудном отделе позвоночника, однако часто используем уже на уровне Тпщ — Th[y и Thxj — Th^jj. Только на уровне Тпц — Тпщ толчок надо направлять не отвесно к кушетке, а в краниальном направлении.

Как контактный прием в положении на животе данную методику можно с успехом использовать и для м о б и л и з а ц и и . Притягиваем пациента к себе, как в начале описанного выше приема и кладем контактную руку на нижнюю грудную область. Затем во время выдоха позволяем пациенту перекатиться над нашей рукой (в направлении экстензии), а затем снова приподнимаем его к себе, смещаем контактную руку на один сегмент выше и таким же образом мобилизуем этот сегмент (и так далее до верхнегрудного отдела). Можно для контакта использовать запястье. Еще лучше при той же методике контактировать под поперечным отростком только на одной (отдаленной от нас) стороне возвышением I пальца и так же продвигаться от каудальных к краниальным сегментам. Этот контакт идентичен таковому при манипуляции на реберно-поперечном суставе (см. рис. 181, в).

В фазе расслабления приводим пациента в положение ретрофлексии и повторяем весь прием из достигнутого положения.

Врачи, для которых контактные приемы (пальцы, возвышение I пальца) слишком болезненны и запястья которых слишком хрупки, могут использовать модифицирован­ ный прием с применением п л о т н о й п о д у ш е ч к и в положении пациента стоя, подобный описанному выше приему мобилизации в направлении антефлексии (см.

(фиксации), и при достижении преднапряжения проводим легкий толчок над подушечкой в направлении остистого отростка.

2. Сгибаем пациента вперед, поддерживая позвоночник около подушечки, и после достижения преднапряжения при кифозировании проводим толчок над поду­ шечкой в направлении к остистому отростку.

Для нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника очень рекомен-

239

более усиливаем напряжение ротации и в конце немного продолжаем в направлении разгибания, при этом нельзя отказываться ни от ротации, ни от бокового наклона. Когда достигаем желаемой окклюзии и преднапряжения, тогда увеличиваем тягу назад за плечо и одновременно проводим толчковое давление на поперечный отросток (рис. 182).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и

пациент сидит верхом на скамье, его можно дополнительно даже привязывать. Самая большая трудность — придать пациенту, корпус которого не имеет опоры, положение желаемой окклюзии. Руки, которая охватывает плечо пациента, для этого недоста­ точно, и мы должны подпирать его еще и собственным корпусом. В связи с этим при манипуляциях на верхнепоясничном отделе более целесообразно при свободно свисающих руках пациента, чтобы его плечо было под нашей подмышечной ямкой, наша кисть охватывала грудную клетку в подмышечной впадине пациента с другой стороны, тогда наша рука надежно фиксирует грудную клетку спереди. При боковом наклоне, ротации и разгибании вершину изгиба — «выпуклость» — следует удерживать под контактной рукой, и голова при этом не должна отклоняться от оси ротации. Этот метод хорош при лечении ребер в средне- и нижнегрудной области.

240

Рис. 182. Манипуляция ротацией груд- / ного отдела позвоночника в положении/ пациента сидя при легком его разгибании/ (а); детальное изображение контакта на^

ние). Вспомним «принцип стальной лен­ ты», излом которой должен находиться там, где мы намерены осуществить при­ ем. Вершина бокового наклона должна соответствовать уровню ручного приема. Как и на поясничном отделе мы добива­ емся окклюзии тем, что при экстензии направления бокового наклона и ротации совпадают, а при сгибаннии они происхо­

затылке руками. Стоя позади него как при исследовании, проводим одну руку через его подмышечную впадину к про­ тивоположному плечу и охватываем его сверху. Своим плечом шинируем груд­ ную клетку пациента, что позволяет вес­ ти пациента в направлении бокового наклона и ротации точно по продольной оси корпуса, пока высшая точка не ока­ жется на уровне блокированного сегмен­ та. Затем другой рукой осуществляем

контакт областью гороховидной кости или возвышением I пальца на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера (методика поддержания — mitnehmer), еще более усиливаем напряжение ротации и в конце немного продолжаем в направлении разгибания, при этом нельзя отказываться ни от ротации, ни от бокового наклона. Когда достигаем желаемой окклюзии и преднапряжения, тогда увеличиваем тягу назад за плечо и одновременно проводим толчковое давление на поперечный отросток (рис. 182).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и

пациент сидит верхом на скамье, его можно дополнительно даже привязывать. Самая большая трудность — придать пациенту, корпус которого не имеет опоры, положение желаемой окклюзии. Руки, которая охватывает плечо пациента, для этого недоста­ точно, и мы должны подпирать его еще и собственным корпусом. В связи с этим при манипуляциях на верхнепоясничном отделе более целесообразно при свободно свисающих руках пациента, чтобы его плечо было под нашей подмышечной ямкой, наша кисть охватывала грудную клетку в подмышечной впадине пациента с другой стороны, тогда наша рука надежно фиксирует грудную клетку спереди. При боковом наклоне, ротации и разгибании вершину изгиба — «выпуклость» — следует удерживать под контактной рукой, и голова при этом не должна отклоняться от оси ротации. Этот метод хорош при лечении ребер в средне- и нижнегрудной области

240