6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 100. Исследование пружиня­ щим надавливанием, как на рис. 99. а — два пальца свободной руки кла­ дут на поперечные отростки позвонка во избежание давления на остистые отростки; б — детальное изображе­ ние предыдущего положения; в — пружинящее давление руки переда­ ется через локтевой край ее кисти на конце пальцев другой руки.

позиции мы можем исследовать подвижность фудного отдела позвоночника во всех направлениях. Сначала предлагаем пациенту сделать активные движения сгибания, разгибания, боковое сгибание и ротацию в обе стороны.

Рекомендуется также понаблюдать за дыхательными движениями в положении лежа на животе. Пациент при этом должен дышать медленно, сначала животом, потом фудью, а мы наблюдаем не только, как поднимается и опускается фудной отдел позвоночника, но и как он веерообразно расправляется. Эти движения нарушаются при блокировании какого-либо участка.

Во время активного сгибания и разгибания можно провести исследование двумя пальцами, чтобы большой или указательный пальцы обеих рук врача лежали на остистых отростках позвонков исследуемого двигательного сегмента. При односто­ роннем блокировании именно в этот момент происходит ротация. Если, например, на одной стороне антефлексия затруднена, то кифозирование на блокированной стороне отсутствует, в то же время на неблокированной стороне оно возникает, т. е. происходит'ротация в нормальную сторону. Если затруднена ретрофлексия, то во

144

сто опознать уже по внешнему виду (конфигурации).

Наиболее частая ошибка при исследовании ротации состоит в том, что вращение происходит не точно вокруг оси позвоночника, так что торс и голова колеблются из стороны в сторону. Такое исследование диагностически недостоверно. Голова пациента во время ротационной пробы не должна двигаться с места; мы должны поворачиваться вокруг оси пациента!

Как и на поясничном отделе, при исследовании грудного отдела позвоночника проводим пробу пружинистости в положении лежа на животе (см. рис. 99—100). Рекомендуется под грудь пациента подложить прямоугольную подушечку размером 50x25x10 см и немного приподнять голову с помощью подпорки под лоб, чтобы она не поворачивалась в стороны.

Затем пальпируем остистые отростки по болезненным точкам, как в поясничном отделе. Если есть болезненность сбоку от остистого отростка, то это говорит о повышенном напряжении на этой стороне, например при затруднении ротации в противоположную сторону. Часто обнаруживается интенсивная боль в местах прикреп­ ления межостистых связок. Тогда в положении сидя придаем пациенту позу кифоза, он скрещивает обе руки, я мы давим на них локтем вниз перед животом. При этом остистые отростки расходятся относительно друг друга, и если их пальпировать в направлении косо снизу, то давление переносится на межостистые связки (рис. 103).

Рядом с остистыми отростками мы пальпируем сустав, зная при этом, что в грудном отделе на уровне верхушки остистого отростка лежит соседний каудальный позвонок.

Латерально от сустава лежит m.erector spinae, сбоку от брюшка этой мышцы, примерно в 3 см от срединной линии, пальпируем реберно-поперечный сустав. Типичная болевая точка соответствует, однако, angulus costae [Tilscher, 1974].

Особенно ценным для функционального изучения грудного отдела позвоночника и грудной клетки, а одновременно и поясничного отдела до таза является наблюдение со стороны за глубоким дыханием в положении лежа на животе по Tesarova. С помощью нескольких упражнений мы определяем при этом место блокирования и даже его направление (замедленные подъем и опускание грудной клетки), включая

146

' )

многочисленные периостальные болезненные точки (см. разделы 7.7.1.5; 7.7.1.6; 7.7.1.15; 7.7.1.25).

Исследование I ребра обсуждается в разделе 4.2.5.

4.2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Из-за своей подвижности и доступности шейный отдел особенно легко поддается исследованию с помощью функциональных проб. Исследование начинаем в положении пациента с и д я и ориентировочно оцениваем сначала максимальный размах движений в трех направлениях. Затем следует изометрическая проба в тех же направлениях с сопротивлением, чтобы распознать боль, обусловленную мышечной системой, особенно при свежих повреждениях. Пассивное исследование начинаем со сгибания и разгибания, одновременно одной рукой пальпируя остистые отростки и определяя болезненные точки. При этом можно точно определить остистый отросток Суц, потому что здесь контрастирует относительно малая подвижность между Суп и Thj

с активного сгибания, разгибания, боковых наклонов (ухо к плечу!) и ротации головы. Затем следуют напряжение с преодолением сопротивления и пробы пассивных движений.

Если при п а с с и в н о м р а з г и б а н и и оказывать сопротивление поверхностным давлением свободной рукой ниже затылка, затем на уровне средних шейных позвонков и, наконец, шейно-грудного перехода, можно быстро сориентироваться, ограничено ли разгибание в суставах головы либо в суставах других названных отделов. Наиболее часто это происходит в области шейно-грудного перехода, т. е. между Суд и Thj.

Чтобы исследовать подвижность отдельных сегментов шейного отдела позво­ ночника в положении сидя, мы, стоя сбоку пациента, охватываем его голову одной рукой, так что наш локоть находится перед его лицом (подбородком или лбом), а

148

Рис. 105. Исследование дорсального смещения каждого краниального позвонка от­ носительно соседнего каудального в цервико-торакальном переходе (а) и в шейном отделе позвоночника в положении пациента сидя (б).

Голова одновременно с краниальным позвонком-партнером смещается кзади и дви­ жение (сопротивление) пальпируется на остистых отростках или дугах позвонков.

кисть охватывает затылок. Большим и указательным пальцами другой руки мы охватываем сзади дуги нижних позвонков в исследуемом сегменте (в шейно-грудном переходе только остистые отростки). В то же время ульнарным краем запястья и мизинцем руки, ведущей голову, охватываем дуги верхних позвонков-партнеров. Наш локоть, если мы смещаем Сп. относительно Срд вперед или назад, находится примерно на уровне подбородка пациента, а при исследовании шейно-грудного перехода — на уровне лба. Этой же рукой давим на уровне шейно-грудного перехода сбоку над трапециевидной мышцей (рис. 105). Таким же образом исследуем смещение в сторону. Эта техника очень целесообразна, так как соответствует суставной игре.

Затем исследуем движение относительно сагиттальной оси, т. е. боковой н а к л о н , сравнивая обе стороны. При этом необходимо устранить ротацию головы и фиксировать плечи наклоном головы пациента. Если ухо пациента касается не приподнятого вверх плеча — это признак гипермобильности.

При боковом наклоне между затылком и аксисом ротация аксиса имеет решающее значение. При этом большой остистый отросток аксиса движется в сторону, противо­ положную наклону. Это движение можно отчетливо пальпировать и сравнивать при боковом наклоне головы в обе стороны.

При ограничении движения можно пальпировать сопротивление сбоку от Сц каудально от сегмента к сегменту краем указательного пальца. Шейно-грудной переход мы исследуем, оказывая легкое пружинящее давление большим пальцем руки сбоку на нижний остистый отросток, фиксируя при этом верхний позвонокпартнер с противоположной стороны запястьем другой руки (рис. 106). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при легком раз­ гибании, слегка наклоняя в противоположном направлении, что выявляет бло­ кирование.

Особое место занимает исследование I ребра (рис. 107). В этом случае поворачиваем голову пациента до напряжения с исследуемой стороны и наклоняем

149

Рис. 106. Исследование латеральной пружинистости в области цервико-то- ракального перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток.

Рис. 107. Исследование I ребра однов­ ременным поворотом и наклоном го­ ловы косо вперед до достижения на­ пряжения.

Рис. 108. Исследование общей рота­ ции шейного отдела позвоночника. При поворотах головы (пациент дол­ жен держать ее прямо) угол ротации определяют по расстоянию от подбо­ родка до плеча. I

ее косо вперед в эту же сторону, создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом I ребра. При его блокировании это косое переднебоковое сгибательное движение ограничено по сравнению со здоровой стороной и иногда болезненно.

Наиболее часто в шейном отделе ограничивается р о т а ц и я . Мы изучаем ее в вертикальном положении сидя: сначала ориентировочно, сравнивая экскурсии в обе стороны и измеряя расстояние от подбородка до плеча (рис. 108). При этом нужно полностью исключить боковые наклоны. В норме ротация составляет приблизительно 90° в обе стороны. Увеличение этого объема указывает на значительную гипер­ мобильность.

150

При ограничении ротации следует установить, являются ли его причиной суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника. Продолжаем исследование в положении сидя.

Р о т а ц и я г о л о в ы п р и м а к с и м а л ь н о м н а к л о н е в п е р е д : в этом положении сегменты ниже уровня Сц блокированы, в чем легко убедиться, пытаясь произвести в этом положении наклон в сторону. Если ротация ограничена ниже уровня Сц, то она вообще не проявляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо вследствие того, что оно не может быть компенсировано другими участками шейного отдела позвоночника.

При этом очень выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограничение говорит скорее о блокировании между затылком и атлантом (или о небольшом блокировании между Cj—Сц, так как объем движения между атлантом и аксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом.

Р о т а ц и я г о л о в ы п р и « к и в к е в п е р е д » . В этом положении с приве­ денным подбородком суставы головы блокированы, а сегмент Сц — Сщ остается

можение движений сначала в суставах головы и далее в процессе разгибания в шейных сегментах от краниального к каудальному. Вследствие этого блокирование суставов головы незаметно, а блокирование ниже аксиса становится отчетливым, так как исключена компенсация за счет суставов головы. Чем каудальнее расположено блокирование, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить.

О с т и с т ы й о т р о с т о к а к с и с а прощупывается во время небольшой ротации головы. При этом он должен оставаться неподвижным, мы не ощущаем его бокового наклона. Только при сильном повороте головы Сц и остальные шейные позвонки вовлекаются в движение. Однако мы ощущаем совместное движение остистого отростка аксиса уже при небольшой ротации, если существует блокада между атлантом и аксисом. При плохо прощупываемом остистом отростке аксиса эта проба

позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования.

вертикальном положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от Суп Д° Thjy, определяя их боковое движение.

Конечный этап изучения максимальной пассивной ротации головы — п р у ­ ж и н я щ е е р о т а ц и о н н о е д в и ж е н и е м е ж д у а т л а н т о м и з а т ы л к о м , которое исследуем, стоя прямо позади сидящего пациента. Прижимаем к себе его голову, повернутую до конечного положения, и с помощью кисти, приложенной к щеке пациента, пружинящим движением увеличиваем объем ротации. Пальцем другой руки в это время нащупываем поперечный отросток атланта между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти и воспринимаем мягкое пружинящее движение. При блокировании эта пружинистость отсутствует, но возникает внезапный спазм в месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы.

голову на свое предплечье и прижимаем его лоб к своей груди. При этом можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе (вентрально) либо отодвинув от себя (дорсально). Мизинец руки, которая держит голову, кладем на верхний позвонок исследуемого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков, в области шейно-грудного перехода фиксируя остистый

151

Рис. 109. Пальпация пассивного бокового наклона в отдельном двигательном сегменте (в данном случае в нижнем) шейного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине.

Рис. 110. Пальпация пассивной ротации в отдельном двигательном сегменте шейного отдела позвоночника в положении на спине.

отросток нижнего позвонка-партнера (см. рис. 191). Технически прием аналогичен исследованию в положении сидя (см. раздел 4.2.5).

Следующее ф у н к ц и о н а л ь н о е исследование проводим в п о л о ж е н и и л е ж а на с п и н е . В связи с отсутствием мышечного напряжения в этом положении исследование очень точно, хотя ему недоступны верхние грудные позвонки. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Мы поддерживаем его голову своим корпусом и можем боковым движением наклонить ее в сторону или сгибанием и разгибанием наших колен согнуть или разогнуть. Кончиками пальцев обеих рук мы прощупываем при этом суставные отростки сбоку или сзади, определяя подвижность в каждом отдельном сегменте.

Проба будет еще более точной, если одной рукой наклонять затылок в сторону, а латеральным краем указательного пальца другой руки на стороне наклона пальпировать подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомен­ дуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования каудально слегка одновременно приподнимать ее (сгибать вперед) (рис. 109).

При исследовании ротации мы стоим у изголовья сбоку, кладем голову пациента, немного повернутую от нас, на свои предплечья, одной рукой поворачиваем подбородок в сторону желаемой ротации, большим или остальными пальцами другой руки пальпируем сзади в направлении ротации поперечные отростки, определяя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные стороны). Рекомендуется для большей ясности голову пациента перед ротацией слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка приподнимать ее (рис. 110).

Наиболее частая техническая ошибка состоит в том, что мы, не наклоняя

152

Рис. 111. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (атлант — аксис), «боковой кивок».

Рис. 112. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок — атлант) при повороте ее в противоположную сторону.

головы в противоположную сторону и не приподнимая ее, преждевременно максималь­

положении, чтобы в известной степени повернуть ее относительно сагиттальной оси, которая проходит через кончик носа (и суставы головы). Сопротивлением со стороны бокового наклона (точка опоры рычага) устраняем совместное движение остальных шейных позвонков и сгибаем голову вбок относительно выпрямленного шейного отдела позвоночника. Мы называем это движение « б о к о в о й к и в о к » . На стороне блокированного бокового кивка угол кивка явно меньше, что можно ощутить кончиками пальцев другой руки на уровне атланта (рис. 111). Одновременно концом указательного пальца с выпуклой стороны можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка аксиса.

Напомним, что наиболее частой о ш и б к о й при этом является смещение всего шейного отдела позвоночника в направлении исследования. Чтобы устранить его, следует проводить исследование легко, насколько это возможно. Мы буквально «кладем» голову в нужное положение.

Поскольку это движение происходит в верхних и в нижних суставах головы, то исследование обнаруживает по меньшей мере одно блокирование атланта отно­

наклон снова происходит относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси, только кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (рис. 112). Так как в этом положении ротации нижние суставы головы блокированы, исследуются только ее верхние суставы. В направлении блокирования данное движение отсутствует.

153