6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

6.2. СУСТАВЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Мобилизация и манипуляция на суставах конечностей осуществляются пос­ ледовательно в соответствии с суставной игрой. Методика исследования суставной игры идентична мобилизации и поэтому мы снова возвращаемся к ней в этом разделе.

6.2.1. МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

На этих суставах мы проводим тыльно-ладонное смещение, дистракцию, легкое двустороннее боковое смещение и «надлом». Для этого проксимальную фалангу фиксируем между I и II пальцами своей руки, которая опирается на наш корпус или подставку. Дистальную фалангу захватываем между I и II пальцами другой руки и проводим мобилизацию в одном из названных направлений. Как тыльноладонное, так и латеролатеральное смещение проводятся одновременно с дистракцией. Такими же приемами (включая дистракцию) можно проводить манипуляции толчком, тем временем из достигнутого мобилизацией крайнего положения мы внезапно усиливаем давление (или тягу). Тыльного смещения (экстензия) можно добиться, фиксируя дорсально проксимальную фалангу согнутым I пальцем одной руки и производя толчок в дорсальном направлении согнутым I пальцем другой руки (на рис. 127).

6.2.2.ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ И ГОЛОВКИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Пястно-фаланговые суставы шаровидные, поэтому мы испытываем суставную игру во всех направлениях, включая ротацию и дистракцию, методика идентична описанной выше для межфаланговых суставов. Соответствующие головки пястных костей фиксируем между I и II пальцами одной руки и захватываем I фалангу I

иII пальцами другой руки. Так как смещение можно направить в тыльно-ладонном

илатеролатеральном направлениях, нужно, чтобы наши I пальцы обеих рук были расположены поперечно к направлению толчка. Можно также осуществить мани­ пуляцию толчком обоими I пальцами, согнув их при этом (в тыльном или ладонном направлении) (см. рис. 127). Правда, лучше всего здесь применять чистую дистракцию.

6.2.3. СЕДЛОВИДНЫЙ СУСТАВ I ПАЛЬЦА

В противоположность остальным пальцам кисти самый проксимальный сустав I пальца не пястно-фаланговый, а запястно-пястный, поэтому фиксацию надо осуществлять на трапеции (os multangulum majus). Чтобы найти ее, пальпируем шиловидный отросток лучевой кости и нащупываем дистально углубление — ладь­ евидную кость. За ней находим выступ трапеции; I пястную кость охватываем в

Рис. 127. Манипуляция на пястнофаланговом суставе в виде дорсаль­ ного смещения, фиксация и мобили­ зация с помощью (согнутых) больших пальцев.

204

Рис. 128. Лечение седловидного сустава большого пальца кисти.

а — при супинированной кисти I пястная кость сдвигается пальмарно (вверх); б — в положении пронации кисти производится давление на 1 пястную кость дорсально (сверху) при одновременной тракции.

непосредственном соседстве с суставом. Фиксация на трапеции немного трудна, но достаточна для мобилизации. Для собственно манипуляции более проста и эффективна следующая методика: запястье пациента берем своей одноименной рукой (правой — правую); кисть пациента в положении супинации; другой рукой удерживаем I пястную кость так, чтобы ее дистальный конец был фиксирован I пальцем нашей руки сверху, а на проксимальном конце радиальным краем II пальца снизу добиваемся преднапряжения под дистракционной тягой толчковым движением в направлении ладони, потом производим толчок в том же направлении (рис. 128, а). После этого охватываем пронированную кисть пациента противоположной рукой (правую — левой). Другой рукой фиксируем I пястную кость I пальцем сверху (дорсально) на дистальном конце и радиальным краем II пальца аналогичным образом пальмарно (снизу) толчковым движением дорсально добиваемся преднапряжения и затем при тракции — толчок в дорсальном направлении (рис. 128, б). Тракция значительно усилится, если охватить V пальцем последнюю фалангу I пальца пациента. Методика превосходна и для с а м о л е ч е н и я .

6.2.4. СУСТАВЫ ЗАПЯСТЬЯ

При о г р а н и ч е н и и д о р с а л ь н о й ф л е к с и и проводим исследование и мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком в ладонном направлении. Для этого охватываем одной рукой предплечье пациента при пронированной кисти, а другой — его кисть на уровне проксимального конца пястных костей. Руку, фиксирующую предплечье, подпираем своим бедром, а другой рукой производим толчок сверху в ладонном направлении (рис. 129). Методика пригодна для самолечения.

Для манипуляции еще более эффективна следующая методика: пронированную кисть пациента сгибаем в ладонном направлении, при этом выступает головчатая кость. Оба I пальца кладем на нее, а остальными пальцами нашей кисти охватываем кисть пациента и при вытянутой его руке проводим дорсальную флексию кисти, при этом I пальцы наших рук на головчатой кости играют роль точки опоры рычага. Из этого положения проводим тракцию в дистальном направлении (рис. 130). Эту методику можно применять для дистракции других костей запястья — дистального ряда костей относительно проксимального, пястных костей относительно запястья и даже на лучезапястном суставе.

205

Рис. 129. Пальмарное смещение дистального ряда костей запястья относительно про­ ксимального. Мобилизация среднезапястного сустава.

Рис. 130. Манипуляция тракцией головчатой кости относительно полулунной, а —г поиск контакта; б — преднапряжение и тракция.

дистального ряда костей относительно проксимального, при этом давление оказываем больше в радиальную сторону. Собственно манипуляцию осуществляем как в предыдущем случае, только I пальцы своих кистей фиксируем не на головчатой кости, а радиальнее от нее на трапеции и малой трапециевидной кости, вовлекая их в радиальный конец полулунной кости в движение в ладонном направлении (см. раздел 4.3.3).

Рис. 131. Дорсальное смещение запястья относительно лучевой кости. Мобилизация лучезапястного сустава.

Рис. 132. Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости (triguetrum) отно­ сительно локтевой.

206

Рис. 133. Смещение отдельных костей

но предплечья дорсально кзади. Для этого охватываем одной рукой пред­ плечье пациента вблизи запястья супинированной кисти, а другой рукой — на уровне дистального ряда костей запястья. Рука, фиксирующая пред­ плечье, опирается на наше бедро. Дру­ гой рукой из положения преднапряжения I осуществляем мобилизирующий толчок вниз (т. е. дорсально). Эта методика пригодна для самоле­ чения (рис. 131).

рсальном направлении давим на лок­ тевую сторону запястья относительно локтевой кости; тем временем кон­ цами обоих I пальцев с двух сторон давим на гороховидную кость, а ра­ диальным краем согнутых II пальцев на дистальный конец локтевой кости и производим встречное «стригущее» движение (рис. 132). Другим при­

емом радиально смещаем запястье относительно предплечья (см. раздел 4.3.3). Для этого охватываем дистальный конец премированного предплечья одной рукой, подпирая ее, а другой рукой охватываем запястье с ульнарной стороны и производим толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения сгибаем запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом наши I пальцы находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка фиксации рычага.

При этом всегда есть возможность исследовать суставную игру между двумя соседними костями запястья или между одной (дистальной) костью запястья и соответствующей пястной костью или произвести мобилизацию. Для этого одну из костей фиксируем между I и II пальцами одной руки и производим мобилизацию другой кости I и II пальцами другой руки. Мобилизация более эффективна, если давим на соседние кости концами I пальцев нашей кисти пальмарно, а концами II пальцев дорсально (или наоборот) (рис. 133). Эта методика с одновременной дистракцией имеет большое значение при запястном синдроме (синдроме запястного канала, см. раздел 8.2.2.4).

К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Можно произвести мобилизацию дистального конца лучевой кости относительно локтевой. Методика аналогична мобилизации между головками пястных костей. При супинированном предплечье кладем концы согнутых II пальцев обеих наших рук дорсально под дистальным концом локтевой кости, а концы I пальцев с ладонной стороны на область шиловидного отростка лучевой кости и мобилизуем лучевую кость относительно локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье II пальцы кладем под локтевую кость и мобилизуем лучевую кость концами I пальцев в сторону ладони (вниз).

207

Рис. 138. Мобилизация плечевого сус­ тава вентральным смещением латераль­ ного угла лопатки (fossa gienoidalis) от­ носительно головки плечевой кости, фиксированной снизу кулаком.

6.2.6. ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫИ СУСТАВ

Суставная игра здесь позволяет простую методику исследования и лечения во всех направлениях. При манипуляции толчком почти никогда не возникает щелчок в суставе. Мануальное лечение при нарушениях в плечелопаточном суставе относитель­ но мало эффективно (см. раздел 8).

Однако, когда при свободной ротации ограничиваются отведение в плечевом суставе, поднимание руки и/или существует болезненная дуга («painful arc» no Ciriax), тогда мы постоянно находим нарушение суставной игры при отведенной руке (см. рис. 119). Наиболее эффективна следующая методика мобилизации. Пациент лежит на животе. Мы подкладываем с той же стороны свой кулак под головку плечевой кости и предплечьем, лежащим на кушетке, подпираем плечо пациента. Другой рукой сверху давим на суставную ямку лопатки относительно головки плеча в вентральном направлении (рис. 138). Затем осуществляем те же приемы в положении пациента лежа на спине, причем рекомендуется согнутую в локте руку держать ротированной внутрь, а затем наружу.

Рис. 139. Продольное вытяжение плеча в положении лежа с фиксированной поясом лопаткой.

Рис. 140. Тракция плечевого сустава над плечом врача по продольной оси руки в положении пациента стоя (или сидя).

210

Рис. 143. Мобилизация дистракцией акромиально-ключичного сустава в положении сидя (а) и лежа на спине (б) при фиксированной лопатке (и как манипуляция толчком).

латеральный конец ключицы. Другой рукой тянем отведенную руку пациента латерально и медленно проводим круговое движение вперед и вверх, пока не почувствуем или не услышим легкий треск в фиксированном суставе (рис. 143, а). Иногда можно фиксировать ключицу сверху на выступающей точке медиальной ее половины, тогда лучше вести отведенную руку при дистракции назад и вверх.

Показана также манипуляция по Kubis. Пациент лежит на боку, нижняя нога его выпрямлена, верхняя согнута, так что передняя часть стопы находится над подколенной ямкой нижней ноги. Стоя перед пациентом, фиксируем своим бедром согнутое колено пациента, прижимая его к кушетке, так что таз находится в положении наклона. Затем ладонь одной руки кладем между медиальным краем лопатки и кушеткой, фиксируя лопатку. Другой рукой охватываем плечевой сустав спереди и сверху, поворачиваем плечевой пояс назад до достижения преднапряжения и проводим толчок в дорсолатеральном направлении. Происходит дистракция в акромиально-ключичном суставе (рис. 143, б).

6.2.8. ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ

Суставную игру в этом суставе можно наблюдать в дорсовентральном направлении. Его исследование и мобилизацию осуществляем в положении пациента лежа на спине; I и II пальцами обеих рук охватываем ключицу вблизи грудины и смещаем в дорсовентрикулярном направлении туда и сюда или совершаем ритмичное пружиня­ щее давление и отпускаем.

6.2.9. ЛОПАТКА

Лопатка плашмя расположена на грудной клетке и подвижна относительно ее. Слизистые сумки создают достаточное пространство для движения, что дает воз­ можность для исследования и мобилизации. В положении пациента лежа на животе или на боку, охватываем лопатку и плечевой сустав обеими руками и проводим круговые движения. При этом можно концами пальцев расположенной сверху руки приподнять нижний угол лопатки над стенкой грудной клетки (рис. 144).

212

6.3.СУСТАВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

6.3.1. МЕЖФАЛАНГОВЫЕ И ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

пястных костей. Очень эффективный метод — веерообразное разведение головок плюсневых костей в дорсальном (реже в плантарном направлении). Для этого стоя или сидя в ногах пациента, который, слегка согнув колено, опирается на пятку, охватываем плюсневые кости с обеих сторон сверху I пальцем и его возвышением, а с подошвенной стороны остальными пальцами кистей и проводим веерообразное растяжение плюсневых костей I пальцами, используя остальные пальцы как точку фиксации (рис. 145).

6.3.2.ОТДЕЛЬНЫЕ ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫЕ СУСТАВЫ

В I и V суставе имеется заметная (пассивная) подвижность в виде дорсальной и плантарнои флексии. Как суставную игру исследуем поэтому дорсоплантарную смещаемость основания плюсны. На установленной вертикально стопе одной рукой фиксируем кости предплюсны (кубовидную или клиновидную) соответствующего предплюсне-плюсневого сустава между

возвышением I пальца и остальными паль­ цами кисти, а другой рукой захватываем основания плюсневых костей между I и остальными пальцами кисти и давящим движением параллельно назад-вперед смещаем плюсневые кости по отношению к фиксированным костям предплюсны. Чаще всех блокируется III луч. Для мобилизации пригодно ножницеобразное движение рук (см. рис. 133,6).

213