6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 62. Техника рентгенографии шейного отдела позвоночника (по Sandberg, Gut шапп).

а — установка направления центрального луча для переднезадней проекции с помощью шпагата, подведение его к горизонтально расположенной голове; б — укладка в боковой проекции шейного отдела позвоночника.

возможности характерную привычную позу пациента. Эти требования можно удовлетворить, используя съемку по Sandberg, Gutmanii, которую мы считаем обязательной.

3.7.1. ТЕХНИКА СЪЕМКИ

Р е н т г е н о г р а м м а в переднезадней проекции представляет, кроме суставов головы, весь шейный отдел позвоночника. Ее снимают в положении пациента лежа (рис. 62). Чтобы пациент принял свое обычное положение, он садится на рентгеновский стол так, чтобы анальная складка совпадала со средней линией стола, а обе ноги лежали симметрично рядом с этой линией. Затем мы просим пациента, чтобы он без помощи рук, глядя прямо перед собой, обычным образом лег навзничь. Это можно повторить несколько раз, чтобы убедиться, что пациент ложится в той же позе, и таким образом избежать ошибок. Если его голова каждый раз отклоняется в одну и ту же сторону, не нужно поправлять ее, а соответственно передвинуть кассету и рентгеновскую трубку.

Иначе возникнет опасность, что мы или корригируем шейное сколиозирование, или искусственно создаем его с другой стороны, вызывая при этом одновременно (см. раздел 3.7.4) ротацию Сц и боковое смещение атланта. Формат снимка 18x24 см или 15x40 см. Весьма желательно снять также верхнегрудной отдел позвоночника.

Кассету кладут так, чтобы можно было получить изображение переднего края большого затылочного отверстия, верхние резцы и каудальный конец по меньшей

104

мере Thj. Это удается, если верхний край кассеты проходит чуть краниальнее ушной раковины пациента.

Пациенту в открытый, насколько возможно, рот кладут между резцами пробку, затем отводят подбородок, чтобы лоб и верхняя губа лежали на одной горизонтали. Часто бывает необходимо (за исключением детей) приподнять затылок подставкой.

Только после этого можно центрировать рентгеновскую трубку. Центральный луч проходит на ширину пальца ниже верхних премоляров к точке, расположенной на ширину пальца выше осязаемой нижней поверхности затылка по срединной линии. Для этой цели мы применяем световой визир или шпагат, который отходит от фокуса трубки и который мы подводим к названным точкам. Рентгеновская трубка устанавливается так, чтобы центральный луч проходил как удлинение уже установленных шпагатом отрезков (см. рис. 62,а). Рекомендуем в 1 м от фокуса трубки завязать узелок, чтобы можно было постоянно сохранять расстояние в 1 м (Gutmann). У пациентов без зубов мы ведем центральный луч от точки, расположенной на диаметр пальца ниже верхней челюсти, к краю чешуи затылочной кости, а у младенцев, не имеющих зубов, от нижнего края верхней челюсти также к краю чешуи затылочной кости.

Наконец, корригируем возможный поворот головы пациента, иначе рентгеног­ рамму трудно оценить, для чего рекомендуем использовать в качестве отправной точки резцы, если они растут нормально. Нос для точной установки не подходит.

Подобным'образом можно использовать положение сидя. Технически это труднее, но с точки зрения статически-динамического функционального диагноза может быть более полезно. С другой стороны, очень полезно во многих случаях сравнивать данные рентгенограмм, сделанных в положении сидя (в боковой проекции) и лежа (в прямой проекции). Так, например, мы наблюдали, что имеющаяся в положении сидя и отсутствующая в положении лежа ротация статически обусловлена, т. е. начинается каудально (косая плоскость грудного отдела позвоночника).

Бокова я рентгенограмма : пациент сидит в расслабленной позе сбоку от ширмы (см. рис. 62, в), глядя на отдаленный предмет на уровне глаз, при этом твердое небо находится в горизонтальном положении. Нужно следить, чтобы голова пациента не была наклонена или повернута, иначе обе нижние челюсти будут затемнены, что сделает невозможным оценку рентгенограммы.

Центральный луч должен быть нацелен не на средину шейного отдела, а на вершину сосцевидного отростка, для чего снова используем шпагат или визир. Фокусное расстояние рекомендуется 1,5—2 м. Тогда получаются неискаженное изображение основания черепа и всего шейного отдела позвоночника и равномерная экспозиция, так как массивное основание черепа, естественно, требует большей экспозиции, чем шейный отдел.

3.7.2. РЕНТГЕНОГРАММА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

Перед обсуждением (рис. 63) мы контролируем, изображены ли мыщелки затылочной кости, атлант, позвонок Сп, с отверстием для позвоночной артерии, а также позвонок Thj. Затем убеждаемся, что снимок не искажен. При правильной установке середина резцов, зуб позвонка Сп, и чешуя затылочной кости расположены по вертикали друг под другом. Вершина подбородка проецируется на середине шейного отдела позвоночника, а он симметрично располагается между ветвями нижней челюсти, также симметричны сосцевидные отростки. Чтобы оценить нижне­ шейный отдел, надо убедиться в том, что верхнегрудной отдел изображен без искажений. Так как каждая отдельная из названных структур может быть искажена, остается еще достаточно исходных точек, чтобы оценить проекцию и сравнить с повторным снимком, однако при условии применения той же техники с ъ е м к и . Как невозможно судить о функции поясничного отдела, не учитывая положение таза, так и нельзя составить представление о функции шейного отдела, не учитывая состояния суставов головы. Их анатомические структуры обязательно должны быть хорошо различимы на снимке: по мы щелкам затылочной кости и большому затылочному отверстию мы определяем, симметричны ли они. Между мыщелками

105

Рис. 63. Анатомические структуры суставов головы на задней рентгенограмме.

1 — нижний край ската основания черепа; 2 — большое затылочное отверстие; 3 — мыщелки затылочной кости; 4 — нижний край передней дуги атланта; 5 — боковой треугольник; 6 — отверстие в поперечном отростке Сп ; 7 — нижний контур чешуи затылочной кости; 8 — медиальный просвет атланта; 9 — поперечный отросток ат­ ланта; 10 — нижний край задней дуги атланта; 11 — корень дуги Сп ; 12 — lamina Сц (верхний край).

затылка и боковой массой атланта видна щель атлантозатылочного сустава. Боковая масса имеет приблизительно клиновидную форму. Ее латеральная часть с более компактной структурой подходит прямо к медиальному просвету на рентгенограмме. Это может вызвать ошибочное представление о том, что именно здесь и находится медиальный контур боковой массы или даже остеолиз, а на самом деле медиальный просвет соответствует каналу позвоночной артерии (Wackenheim). Истинный медиальный край боковой массы обозначен плотной, в форме запятой тенью.

С обеих сторон боковых масс видны далеко в стороны расходящиеся попе -

106

3.7.3. РЕНТГЕНОГРАММА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Снимок в боковой проекции (рис. 64) также сначала следует проверить с точки зрения точности изображения. Снимок должен соответствовать следующим требо­ ваниям: на нем должны быть видны основание черепа с турецким седлом и с к а т о м , твердое небо и шейный отдел позвоночника по возможности до СупПри сильно опущенных плечах на снимке можно захватить ТИд и даже ТЬщ, но при приподнятых плечах и ожирении последними позвонками на снимке могут быть Cyi или Су-

Твердое небо должно находиться в горизонтальном положении, а нижняя челюсть должна быть полностью сомкнутой. Только при правильном положении нижней челюсти и плеч можно оценить данные ротации в шейном отделе позвоночника. Еще раз напомним, что не имеет смысла судить об осанке шейного отдела позвоночника, например о лордозе, если нет изображения основания черепа и твердого неба как отправных точек по установке головы. При наклоне головы с самого начала следует ожидать кифотической осанки, при разгибании — лордотической. Изменения положения твердого неба всего на 10° достаточно, чтобы лордотическое положение стало прямым или даже кифотическим.

Боковой снимок показывает прежде всего точную проекцию основания черепа по отношению к атланту и аксису. При отсутствии других снимков можно, например, надежно убедиться в наличии или отсутствии базилярной импрессии. Чтобы определить положение большого затылочного отверстия, мы проверяем скат черепа до его нижнего конца (баз и он а), который соответствует переднему краю затылочного

107

суставной щели у взрослых не превышает 2 мм, у детей может достигать 5 мм. По данным Wackenheim, это имеет значение для оценки возможного переднего смещения атланта, учитывая, что в норме позвоночный канал на уровне атланта не уже, чем на уровне Сд (аксиса). Суставные поверхности передней дуги атланта и зуба должны быть примерно параллельны (рис. 66). Боковые массы атланта на боковом снимке, если он не искажен, закрыты тенью зуба и сосцевидного отростка. Всегда отчетливо видна задняя дуга а т л а н т а . Над ее корнями позади боковых масс и зуба есть выемка, в которой располагается петля позвоночной артерии и чаще перекидывается к foramen arcuale.

Задняя дуга атланта, как и дуги остальных позвонков шейного отдела позво­ ночника, дорсально ограничена плотным дугообразным (арочным) контуром, где по срединной линии встречаются обе ее пластинки. Еще дальше кзади расположен рудиментарный остистый отросток атланта. Если упомянутая тень (задняя стенка позвоночного канала) отсутствует, то мы имеем дело со spina bifida (незаращение дуги), которая часто встречается в области С[ и легко распознается на боковом снимке шейного отдела позвоночника.

Если соединить половину высоты передней и задней дуг атланта, то получим плоскость атланта, положение которой можно сравнить с плоскостью большого затылочного отверстия. Если эти плоскости конвергируют вентрально, то затылок находится в положении антефлексии относительно атланта; если они конвергируют дорсально, то в положении ретрофлексии.

При обсуждении относительной диагностики мы каждый раз оцениваем поло­ жение краниальных позвонков относительно каудальных, и, чтобы быть последова­ тельными, мы должны определять положение затылка по отношению к атланту, а не наоборот, как обычно бывает (рис. 67).

На аксисе учитываем прежде всего положение зуба относительно основания черепа, чтобы не упустить базилярной импрессии. Зуб на боковом снимке должен незначительно превышать палатоокципитальную линию, т. е. линию, соединяющую твердое небо и опистион — задний край затылочного отверстия (линия Чемберлена), или линию, соединяющую твердое небо с самой низкой точкой чешуи затылка (линия Мак-Грегора). Вершина зуба не должна достигать переднего края большого затылочного отверстия, и передняя дуга атланта в этой проекции должна быть отдалена от височно-нижнечелюстного сустава не менее чем на 3 см. Важнейшим признаком, в том числе и с патогенетической точки зрения, при базилярной импрессии является укорочение ската (pars basilaris затылочной кости).

На теле аксиса проецируется овальная фигура, которая достигает даже верхнего края тела позвонка и, как у остальных шейных позвонков, соответствует поперечным отросткам и корням дуги Линия соединяющая нижний край этой тени и нижний

108

Рис. 66. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника с клиновидным рас­ ширением суставной щели между передней дугой атланта и зубом Сп (стрелка) вследствие недостаточности поперечной связки атланта.

Рис. 67. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, положение антефлексии атланта (относительно Сц) при легком наклоне головы.

край дуги атланта дорсально, соответствует плоскости аксиса, которую мы также можем сравнивать с плоскостями большого затылочного отверстия и атланта.

3.7.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ

Прежде чем оценивать распознаваемые в этих проекциях признаки относительных нарушений, следует изложить некоторые основы анатомии суставов головы.

Сначала о связках: наиболее сильная поперечная связка атланта одновременно образует сустав с задней поверхностью зуба аксиса. Это горизонтальная часть крестообразной связки атланта, вертикальный пучок которой развит несколько больше. Вместе с membrana tectoria она образует переднюю стенку позвоночного канала. Membrana tectoria является продолжением задней продольной связки позвоночного столба и прикрепляется к скату затылочной кости сразу позади связки верхушки зуба. По мнению Werne, она ограничивает разгибание и смещение затылка назад по отношению к атланту, а при сгибании тормозит вентральную флексию атланта относительно аксиса.

Werne обращал особое внимание на крыловидные связки. Они тянутся от зуба к краям большого затылочного отверстия, расслаблены в срединном положении и напрягаются с одной стороны при ротации, при этом зуб отдаляется от боковой массы в сторону ротации. На рентгенограмме этот процесс часто плохо распознается, так как ротация искажает изображение аксиса, при этом атлант на стороне ротации кажется сдвинутым медиально относительно тела аксиса. Werne считает, что туго натянутые крыловидные связки вызывают ротацию аксиса во время бокового наклона.

109

от срединного положения, наиболее частые в повседневной жизни, происходят прежде всего между атлантом и аксисом. Мы убедились в этом, пальпируя остистый отросток аксиса у здоровых людей во время небольших поворотов головы: он оставался неподвижным.

В 1984 г. нам (Berger, Levit, Stampfel) при рентгенологическом исследовании удалось убедиться, что аксис действительно начинает ротироваться только после ротации головы на 25°, а при гипермобильности даже после 35°.

Сперва при увеличении экскурсий поворота головы следует ротация Сц, Сщ, Cjv и т. д. и при максимальной ротации в вертикальном положении в процесс вовлекаются даже верхние грудные позвонки до Тп[у. При небольшом наклоне головы вперед ротация заканчивается на Суп,. При пассивном повороте головы происходит дополнительно небольшое пружинящее ротационное движение между атлантом и затылком.

Таким образом, ротация в шейном отделе позвоночника асинхронна и исходит от суставов головы.

Вторая плоскость движения — боковой наклон — позволяет установить следующие закономерности.

1. Угол между линией, соединяющей оба мыщелка затылка (соответствующей плоскости большого затылочного отверстия), и плоскостью аксиса изменяется от стороны к стороне в среднем приблизительно на 5°, при этом обе плоскости при их симметричном соотношении (как следует ожидать) конвергируют в направлении бокового наклона.

2.Аксис ротируется в направлении бокового наклона. Эта ротация составляет

вобе стороны в среднем 20°.

3.Атлант смещается относительно мыщелков затылка и аксиса в направлении наклона (вогнутая сторона).

4.Смещение атланта относительно аксиса при боковом наклоне проявляется в виде ступеньки на латеральной границе сустава.

При сильной ротации аксиса она возникает сама по себе, чаще на стороне наклона, реже на противоположной.

При небольшой ротации аксиса наблюдается смещение в обе стороны или смещение вообще отсутствует [Jirout, 1974].

Боковой наклон, как и ротация, исходит от суставов головы, даже при небольшом боковом наклоне амплитуда движения в области суставов головы значительна. Только после этого начинается движение других шейных позвонков сверху вниз. С точки зрения практики из этого вытекает: при описании рентгенограмм следует постоянно учитывать боковой наклон (сколиоз) и по аналогии с пояснично-крестцовой областью ожидать при определенном боковом наклоне соответствующего смещения атланта и ротацию аксиса в направлении этого наклона. Отсутствие этих движений или ротация в противоположном направлении говорят о функциональном нару­ шении.

Ротация аксиса при наблюдении за движением у здоровых людей оказывается постоянной, так что ее отсутствие при боковом наклоне может служить признаком функциональных нарушений, но отсутствие бокового смещения атланта и ожидаемого изменения угла между плоскостью большого затылочного отверстия и плоскостью аксиса не является редкостью. Иногда можно наблюдать даже парадоксальные движения в противоположном направлении, особенно тогда, когда в нейтральной позиции атлант асимметрично располагается по отношению к мыщелкам. Боковое смещение атланта постоянно бывает при пассивных движениях, т. е. в положении боковой флексии суставов головы во фронтальной плоскости (см. раздел 4.2.5), которое мы называем «боковой кивок». Именно тогда обнаруживается, что боковое смещение атланта и изменение угла между плоскостью большого затылочного отверстия и плоскостью аксиса увеличиваются примерно вдвое, а у здороых людей парадоксальное движение не появляется (рис. 70). Смещения у них, однако, могут тоже отсутствовать. Это объясняется механизмом бокового смещения атланта. Оно, вероятно, происходит таким образом: при наклоне головы в сторону мыщелок приближается к аксису и клиновидная боковая масса выжимается в направлении наклона. Это возможно потому, что на противоположной стороне расстояние между

111

Рис. 70. Рентгенограмма шейного отдела поз­ воночника здорового человека в переднезадней проекции. Сравнение нейтрального (асимметричного) положения, активного бо­ кового наклона и пассивного бокового кивка, а — в нейтральном положении атлант рас­ положен вправо относительно мыщелков, со­ ответственно этому плоскости аксиса и мы­ щелков конвергируют вправо, аксис слегка (5°) ротируется влево (!); б — при активном боковом наклоне влево атлант продолжает стоять все еще несколько правее относитель­ но мыщелков; плоскости мыщелков и аксиса тоже слегка конвергируют вправо, аксис теперь ротируется влево несколько больше (10°); в — при пассивном кивке головы влево относительно шейного отдела позвоночника атлант отчетливо сместился влево относительно мыщелков; плоскости мыщел­ ков и аксиса располагаются параллельно, аксис ротируется влево приблизительно на 10°.

мыщелком и аксисом увеличивается и боковая масса там начинает сползать медиально (рис. 71).

В случае парадоксального движения, напротив, при боковом движении голова с мыщелками затылка смещается в сторону наклона еще больше, чем атлант. Особенно это выражено, когда атлант уже в нейтральном положении был смещен к этой стороне, что часто можно наблюдать при наклоне вбок в положении лежа. В таких случаях нет воздействия массы головы и давление на атлант небольшое. В положении сидя (Jirout) и еще больше при пассивном боковом кивке это давление на

112