3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

Предисловие

Впервые издано учебно-методическое пособие для врачей-интернов хирургического профиля с учетом учебной программы по трехлетней подготовке в интернатуре. Учтены все необходимые темы для изучения таза,

полости малого таза, органов и сосудисто-нервных образований. Особое внимание уделено индивидуальной анатомической изменчивости формы,

положения, размерам и особенностям строения таза и его структур. Это пособие значительно расширит кругозор будущих специалистов и в первую очередь акушер-гинекологов.

Гиппократ говорил, что искусству врача необходимо учиться всю жизнь и при этом помнить, что arslonga, vitabrevis (искусство длинно, жизнь коротка).

Заслуженный работник народного образования Украины, доктор медицинских наук, профессор,

зав.кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией Вовк Ю.Н.

2

ГЛАВА 1 Клиническая анатомия таза

Под названием «таз» подразумевается часть тела человека,

ограниченная тазовыми костями. Выделяют два отдела таза: большой и малый, граница между ними проходит по пограничной линии

(lineaterminalis).Все что расположено вышенее относится к большому тазу

(pelvismajor) и рассматривается вместе с брюшной полостью; нижелинии – малый таз (pelvisminor), в котором расположены органы мочеполовой системы и конечный отдел пищеварительной – прямая кишка (rectum).

Костно-связочный аппарат

Костная основа таза образована: двумя парнымитазовыми костями

(подвздошной, лобковой и седалищной); а также крестцом, копчиком и V

поясничным позвонком. Входом в него является aperturapelvissuperior с

общепринятыми размерами: прямой (diameterrecta) – от мыса до лобкового симфиза (11 см); косой (diameterobliqua) – от лобкового бугорка до крестцово-подвздошного сочленения (12 см); поперечный

(diametertransversa) – наиболее отдаленные точки пограничной линии (13

см).Практическое значение имеет наружный прямой размер – расстояние между симфизом и первым крестцовым позвонком (20-21 см); для определения истинного прямого размера вычитают 10 см из наружного размера и получают 11 (в среднем). Aperturapelvisinferior между копчиком,

нижней ветвью лобковой кости и ветвями седалищной кости: прямой размер выхода – расстояние от копчика до подлобкового угла (9, 5 см); поперечный размер – расстояние между седалищными буграми. В состав костного тазового кольца входит спереди лобковый симфиз, сзади – парный крестцово-подвздошный сустав (articulatiosacroiliaca); крестец с тазовой костью соединяется крестцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и крестцово-

остистой (lig. sacrospinale) связками. Они ограничивают большое и малое седалищное отверстие (foramenichiadicummajusetminus), через которые проходят сосудисто-нервные образования. Выход из полости малого таза

3

ограничивает диафрагма таза(diaphragmapelvis) и мочеполовая диафрагма

(diaphragmaurogenitale).

Рис.1Размеры таза (вид

сверху):1 – поперечный диаметр; 2 и 3 косой диаметр;

4 – продольный диаметр.

Рис.2. Размеры таза (вид сбоку):1 –

анатомическая коньюгата; 2 –

акушерская коньюгата; 3 –

диагональная коньюгата;4 – прямой диаметр полости таза; 5 – прямой диаметр выхода из таза.

Рис.3. Связки таза (вид спереди): 1.

Паховая связка; 2.Запирательная мембрана; 3. Лобковый симфиз; 4.

Дугообразная лобковая связка; 5.

Верхняя лобковая связка; 6. Передняя подвздошно-крестцовая; 7. Передняя продольная связка.

4

Рис.4. Связки таза (вид сверху):1. Подвздошно-

поясничная связка;2. Большое седалищное отверстие;3. Малое седалищное отверстие;4.

Крестцово-бугорная связка;5.Паховая связка;

6. Передняя подвздошно-

крестцовая;

7. Передняя продольная связка.

Рис.5. Связки таза (вид сзади):

1.Надостистая связка; 2.

Верхняя подвздошно-

поясничная связка; 3. Задняя подвздошно-поясничная связка;

4.Короткая подвздошно-

крестцовая связка; 5. Задняя подвздошно-крестцовая связка;

6. Крестцово-остистая связка; 7.

Лобковый симфиз; 8.

Поверхностная крестцово-

копчиковая дорсальная связка;

9.Глубокая крестцово-

копчиковая дорсальная связка; 10. Серповидный отросток; 11. Крестцово-бугорная и длинная подвздошно-крестцовая связки.

5

Рис.6 Лобковое соединение (вид

изнутри):1. Верхняя лобковая связка;

2. Паховая связка; 3. Фасциальные волокна мочеполовой диафрагмы

(место венозного сплетения таза); 4.

Фасциальные волокна лобковогосимфиза;5. Дугообразная лобковая связка; 6. Нижняя ветвь лобковой кости; 7. Место в мочеполовой диафрагме прохождения дорсальных сосудов; 8. Верхняя ветвь лобковой кости.

Рис.7. Связочный аппарат

женского таза:

1.лобково-пузырная связка;

2.мочевой пузырь; 3.круглая связка матки; 4.пузырно-

маточная

связка;5.кардиальная связка матки; 6.матка; 7.крестцово-

маточная связка; 8.прямая

кишка.

6

Мышцы таза

Выделяют две группы мышц таза: париетальную или пристеночную и висцеральную или внутренностную.

Париетальная группа:m. piriformis– грушевидная мышца, начинается от передней поверхности крестца на уровне SII – SIV, проходит через большое седалищное отверстие (foramenichiadicummajus)и крепится к большому вертелу бедренной кости;нади под ней находятся щелевидные отверстия (foramensupraetinfrapiriformis), через которые проходят ягодичные ветви внутренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения.М. obutratoriusinternus– внутренняя запирательная мышца,

начинается на внутренней поверхности тазовой кости от краев запирательного отверстия, проходит через малое седалищное отверстие

(foramenichiadicumminus) и крепится также к большому вертелу бедренной кости.

Висцеральная группа: m. levatorani – мышца, поднимающая задний проход имеет треугольную форму и образована двумя мышцами: передней

(m. pubococcygeus) начало от лонной кости и задней (m. iliococcygeus) – от подвздошной. m. sphincteraniexternus – наружный жом заднего прохода и m. coccygeus – копчиковая мышца.Обе мышцы, поднимающие задний проход и расположенные за ними копчиковые мышцы со своими фасциями образуют дно полости таза и составляют диафрагму таза (diaphragmapelvis),

через которую проходит конечный отдел прямой кишки. Мочеполовая диафрагма – (diaphragmaurogenitale) находится в пространстве, которое образовано лонной дугой и незамкнутыми внутренними краями передней части мышц (m. levatorani); где располагается глубокая поперечная мышца промежности (m. transversespereneiprofundus) покрытая сверху и снизу фасциальными листками (fasciadiaphragmatisurogenitalissuperioretinferior).

Пространство между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковыми костями замыкают две связки: поперечная промежности (lig. transversumperinei) и дугообразная лобка (lig.arcuatumpubis) между

7

которыми проходит тыльная вена: у мужчин – полового члена, а у женщин – клитора. Через мочеполовую диафрагму у женщин проходит мочеиспускательный канал и влагалище, у мужчин – мочеиспускательный канал.

Рис.8Мышцы малого таза

(сагиттальный распил):1. Грушевидное отверстие;2. подгрушевидное отверстие; 3. Крестцово-остистая связка; 4. Малое седалищное отверстие; 5. Крестцово-бугорная связка; 6. Внутренняя запирательная мышца;7. Серповидный отросток; 8. Лобковый симфиз; 9. Запирательный канал; 10. Надгрушевидное отверстие; 11. Подвздошно-поясничная мышца; 12. Подвздошная мышца; 13. Крестцовоподвздошный канал; 14. Мыс крестца.

Рис.9. Мышцы малого таза (вид сзади): 1.надгрушевидноеотверстие;2.подгрушевид ноеотверстие;3.седалишныйбугор;4.наружна я запирательная мышца; 5.внутренняя запирательная мышца; 6. крестцовобугорная связка;7. крестцово-остистая связка; 8.грушевидная мышца.

8

Рис.10. Мочеполовая диафрагма женского таза:

1. diaphragma urogenitalis;

2. urethra;

3. vasa obturatoria et n.obturatoris;

4. vagina;

5. arcus tendineus m.levator ani;

6. m.levator ani;

7. m.obturatorius internus;

8. anus;

9. m.coccygeus;

10. vasa pudenda interna et n.pudendus;

11. m.piriformis.

Рис.11. Мочеполовая диафрагма мужского таза:

1. symphisis pubica; 2. lig.arcuatum pubis;

Фасции таза

Тазовая фасция (fasciapelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции(fasciaendoabdominalis), имеет два листка:париетальный,которыйвыстилает стенки и дно таза, и висцеральный – покрывает органы таза.

Париетальная фасция покрывает боковые стенки таза, переходит на m. levatoraniиобразует утолщение – сухожильную дугу

(arcustendineusfasciapelvis), а в заднем отделе тазового дна она покрывает грушевидную мышцу(m. piriformis). Также данная фасция образует две связки, идущие в сагиттальномнаправлении от симфиза до предстательной железы (lig.puboprostatica) у мужчин, а у женщин – до мочевого пузыря

9

(lig.pubovesicale); продолжаясь на промежность, покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза, образуя поверхностную фасцию промежности(fasciaperineisuperficialis).

Висцеральный листок (фасция) покрывая органы малого таза,

образует фасциальные футляры для них, из которых особо выделяют капсулу Пирогова – Ретция для предстательной железыи капсулу Амюсса для прямой кишки.Пространство малого таза делится на передний и задний отделы перегородкой расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой.Которая образованна брюшинно – промежностной фасцией (апоневрозом) – fasciaperitoneoperinealis, или апоневроз Денонвилье – Салищева, представляющая собой дупликатуру первичной брюшины и которая разделяеторганы мочеполовой системы (передний отдел) от прямой кишки (задний отдел).

Клетчаточные пространства таза

Условно разделяются на париетальные (пристеночные) и висцеральные

(органные). К первой группе относятся латеральные клетчаточные пространства (spatiumlaterale) справа и слева. Эта клетчатка сообщается с соседними областями, сопровождая сосудисто-нервные образования: через foramensupraetinfrapiriformisпо ходу одноименных сосудов и нервов связана с клетчаткой ягодичной области и дальше по ходу седалищного нерва – с клетчаткой задней области бедра; через canalisobutratorius – с

передней областью бедра. Также к данной группе относится предпузырное клетчаточное пространство (spatiumprevesicale), расположенное за симфизом кпереди от мочевого пузыря, ограниченное снизу связками: лонно-

предстательными (у мужчин) и лонно-пузырными (у женщин). Данное пространство разделяется на два, предпузырной фасцией, покрывающей переднюю поверхность мочевого пузыря, имеющей треугольную форму с вершиной, заканчивающейся в области пупочного кольца. В результате впереди мочевого пузыря имеется предпузырное и предбрюшинное клетчаточные пространства.

10