3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

почечной лоханки, причем, первая форма преобладает у долихоморфных людей.

Согласно данным учеников В.Н.Шевкуненко, яички и их придатки бывают трех типов. Первый тип – яички, имеют цилиндрическую форму,

кода преобладают продольные размеры над поперечными (индекс яичка равен 32.8). Головка придатка легко отделяется от верхнего полюса яичка и наподобие шляпки накрываетего. Хвост придатка образует много изгибов,

собранных в отдельные дольки (от 5 и больше). Хвост обычно извит под большим углом. Семявыносящий проток извилист и продолжается на 2 – 3

см выше головки придатка. Второй тип – яички имеют яйцеобразную

(овальную) форму, когда нижний полюс шире верхнего и преобладание поперечных размеров (индекс яичка равен 66,8). Головка придатка имеет крючкообразную форму и тесно спаяна с верхним полюсом яичка. Хвостик придатка менее извилист, образует 2 – 3 дольки и прогнут под острым углом.

Семявыносящий проток образует характерные три изгиба, удаляясь от тела придатка. Третий тип – яички грушевидной формы с широким верхним и суженным нижним полюсом (индекс равен 60,2) головка придатка серповидной формы, полукругом направляется к задней поверхности яичка.

Тело придатка спускается на переднюю поверхность яичка. Хвост придатка образован 2 – 3 дольками, которые выдаются на нижний полюс, достигая его переднего края. Семявыносящий проток также образует три изгиба

(СеменовП.П., 1929).

51

1949):

А– мало связей органных нервов с крестцовым сплетением; Б – множественные связи органных нервов с крестцовым сплетением:

1.нервный узел прямой кишки; 2.нервный узел мочевого пузыря; 3.связи симпатического ствола с органами таза; 4.внутренностный тазовый нерв; 5.нижнее подвздошное нервное сплетение; 6.верхнее подвздошное нервное сплетение; 7.подвздошные сосуды; 8.прямая кишка; 9.мочевой пузырь.

Рис.45. Индивидуальные различия в строении крестцового нервного

сплетения(из атласа В.Н.Шевкуненко, А.С.Вишневского, А.Н.Максименкова,1949):

А – высокое разделение нервных стволов крестцового сплетения; Б – компактная форма хода нервных стволов крестцового сплетения:

1.верхний ягодичный нерв; 2.нижний ягодичный нерв; 3.общий малоберцовый нерв; 4.большеберцовый нерв; 5.задний кожный нерв бедра; 6.половой нерв.

52

Рис.46. Индивидуальные различия в строении крестцового отдела

симпатического ствола(из атласа В.Н.Шевкуненко, А.С.Вишневского, А.Н.Максименкова,1949):

А – множественные узлы с образованием крестцовой петли и непарного крестцового узла: 1.2.3.4.5.6.крестцовые симпатические узлы; 7.крестцовая петля с образованием непарного крестцового узла; 8.ветви соединительные и межганглионарные.

Б – малое количество узлов на передней поверхности крестца: 1.2.3.крестцовые симпатические узлы; 4.крестцовая петля без непарного крестцового узла; 5.еденичные ветви соединительные и межузловые.

53

ГЛАВА 4 Аномалии развития женских половых органов

Известно, что частота аномалий развития женских половых органов составляет в среднем 0,23–0,9 % от всех врожденных пороков. Основными факторами их образования, являются наследственность, вредные условия работы, действие различных токсических веществ на организмы матери и ребенка во время беременности, тяжелые социально-бытовые условия в детском возрасте и мн. др. К аномалиям развития половых органов обычно приводит комбинация вышеуказанных причин.

Врожденные пороки развития формируются только в эмбриональном периоде, и связаны с генетическими нарушениями, прогрессирующихся в постнатальном периоде. Следует отметить, что аномалии развития половых органов встречаются крайне редко и сопровождаются пороками мочевыводящей системы и органов забрюшинного пространства (почек), а

также сердечно-сосудистой системы.

К основным вредным факторам относятся:

-ионизирующее излучение;

-внутриутробные инфекции;

-лекарственные (гормональные) средства;

-контакт с химическими веществами (вредные производства);

-неправильное и нерациональное питание, особенно во время беременности;

-недостаток поступления питательных веществ, витаминов, микроэлементов на протяжении детского возраста;

-глубокие нарушения метаболических процессов в клетках (их деления).

Пороки развития половых органов подразделяются на:

1 - легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;

2 - средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие рождение ребенка;

3 - тяжелые, полностью исключающие детородную функцию.

Все эти пороки развития могут локализоваться в яичниках, маточных трубах, матке и влагалище.

54

Пороки развития влагалища.

Аплазия влагалища (синдром Рокитанского – Кюстнера) является

нижних отделов мюллеровых ходов. Это проявляется истинной и ложной аменореей, когда менструальная функция нарушена, и кровь скапливается в полости матки или брюшной полости. Половая жизнь исключена. Нередко аплазия влагалища сочетается с задержкой развития матки, труб и яичников.

Пороки развития девственной плевы и вульвы.

Порок развития заключается в образовании сплошной девственной

плевы в сочетании с атрезией или аплазией входа во влагалище. Подобная аномалия проявляется в период половой зрелости девочки тем, что менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos), матке

(haematometra) и даже маточных трубах (haematosalpinx). Это проявляется

схваткообразными болями внизу живота, связанными со сдавлением прямой кишки или мочевого пузыря.

Пороки развития матки.

Данная патология появляется: гипоплазией (изменениями в

эндометрии матки); инфантилизмом (недоразвитием половых органов);

аномальное расположение матки в полости малого таза (гиперантефлексией или геперретрофлексией). Матка при вышеуказанных аномалиях отличается строением, формой, размерами и положением. Обычно она уменьшена в размерах, шейка ее более длинная или соответствует размерам матки. В

норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку – 1/3 объема матки. В

зависимости от степени выраженности инфантилизма и гипоплазии отмечается или аменорея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто наблюдается при сочетании этих пороков с гиперфлексией.

Существуют комбинированные пороки матки, которые формируются

является наличие двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником) или двух шеек и двух влагалищ (uterus didelphus). Последний порок встречается крайне редко. Чаще наблюдается удвоенная форма влагалища с заращением одного канала (атрезией). Иногда полость одной из маток слепо заканчивается, а ее шейка и второе влагалище представлены в качестве рудимента. Очень часто встречается двурогая матка (uterus bicornis),

разделенная в области тела и шейки матки плотной соединительно – тканой перегородкой. Такая матка нередко может иметь две шейки.

Седловидная форма матки в свою очередь может иметь также полную или частичную перегородку.

Надо помнить, что при удвоении матки и влагалища может

отсутствовать симптоматика и нарушения менструального цикла.

Пороки развития маточных труб.

Аномальные формы маточных труб встречаются крайне редко и

связаны с их недоразвитием, сужением, укорочением, заращением,

рудиментарными отростками, наличием добавочных ветвей и трубных каналов.

Пороки развития яичников.

Данная патология развития обусловлена генетическими изменениями в органах репродуктивной системы и чаще всего связаны с дисгенезией

гонад в генотипе. Эти нарушения встречаются в трех вариантах: чистая

форма; смешанная и синдром Шерешевского – Тернера. Данные пороки

достаточно тяжелые, требуют специального лечения и пожизненной заместительной гормонотерапии. В эту группу относят и синдром

Кляйнфельтера, при котором организм формируется по мужскому типу,

но с некоторыми признаками интерсексуализма, проявлением гинекомастии и др. Очень редко встречается отсутствие одного или обоих яичников или,

наоборот, появление третьего яичника (рудимента).

Лечение всех пороков развития женских половых органов

оперативное. При заращении влагалища обычно выполняется искусственное

56

моделирование влагалища из кожного лоскута, участков тонкой и сигмовидной кишок. Врожденные маточные перегородки обязательно иссекаются хирургически с индивидуальным подходом. Пороки яичников требуют длительного или пожизненного применения эффективной гормонотерапии.

В литературе имеются описания большого числа аномалий развития яичек, виды которых определяют специфику тактики их хирургического лечения (Д.Б.Беков, Д.А.Ткаченко, Ю.Н.Вовк и др., 1988). Известно, что аномалии находятся за пределами анатомической нормы. Основные виды аномалий яичек приведены в таблице 7.

Таблица 7

57

Пороки развития наружных половых органов.

Данные виды пороков развиваются как проявления гермафродитизма.

Истинный гермафродитизм характеризуется наличием у человека женских и мужских половых желез (яичника и яичка). При такой аномалии обычно не функционируют элементы мужской железы (отсутствие сперматогенеза).

Псевдогермафродитизм проявляется не соответствием строения половых органов и желез. Женский гермафродитизм включает наличие яичников, матки и влагалища, однако наружные половые органы подобны мужским различной степени сходства.

Рис.47. Развитие наружных женских половых органов в норме:

А – на 7-й неделе внутриутробного развития плода, длина 20мм; В – на 10-й неделе внутриутробного развития плода, длина 50мм; С – 12-й неделе внутриутробного

мошонки при сохранении яичников, матки, маточных труб и влагалища.

58

При внутреннем гермафродитизме наряду с выраженными внутренними половыми женскими органами имеются выводные протоки семенников и парауретральные железы (гомологи предстательной железы).

Крайне редко встречается полный женский гермафродитизм.

Эти врожденные заболевания обычно сопровождаются нарушениями менструального цикла.

Узкий таз.

Важное практическое значение имеет узкий таз, в котором один из основных размеров меньше нормального, в среднем, на 1,5-2 см и более.

В этой связи возникают осложнения при родах, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается из-за узости и функциональной недостаточности конструкции таза. Только в случаях уменьшенных размеров головки плода могут произойти естественные роды, несмотря на значительные сужения таза. Надо помнить, что анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. В этой связи существует понятие функционального, или клинического, узкого таза, который является показанием к выполнению кесарева сечения.

Анатомически узкий таз встречается у 5-7 % женщин, а клинически узкий таз устанавливается во время родов и составляет 1-2 % всех рожениц.

Известны следующие формы узкого таза:

Рис.48. Формы таза:

поперечно-суженный (1);

простой плоский (2);

плоскорахитический (3);

общеравномерносуженный (4);

редкие формы:

кососуженный (5);

остеомалятический (6).

59

Каждый из них четырьмя степенями сужения таза (от I до IV). Чаще встречаются общеравномерносуженные, плоские и поперечносуженные тазы.

В настоящее время наблюдается снижение числа женщин с анатомически узким тазом.

Развитие узкого таза связано с анте- и постнатальными причинами.

Существуют врожденные аномалии таза, а также приобретенные в результате недостаточного питания в детском возрасте и болезни (рахит, полиомиелит и др.). К деформациям таза приводят заболевания костной системы, таза,

особенно переломы, опухоли, туберкулез и пр. Этому способствует деформации позвоночника: (кифоз, сколиоз, деформация копчика и др.).

Известно, что формирование поперечносуженных форм таза зависит от акселерации быстрого роста тела в длину и отставании в ширину.

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы, когда головка плода не опускается в малый таз, а растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание, появляется одышка. У таких беременных матка более подвижна,

что способствует образованию неправильных положений плода, особенно поперечных и косых. Такие положения встречаются у 25 % рожениц, с

различной степенью сужения таза.

В этой связи, беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и находятся на специальном учете. В женской консультации необходимо своевременно выявлять аномалии положения плода, чтобы точно определять сроки родов, исключить перенашивание беременности и др. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При этом врач тщательно следит за

60