3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

седалищного нерва. В тех случаях, когда левая общая подвздошная вена имеет косой ход, она сливается с правой общей подвздошной веной на уровне Л III - Л IV позвонков, причем последняя имеет длинный ствол. Если же левая общая подвздошная вена имеет поперечное направление своего хода, тогда она соединяется с веной правой стороны на уровне мыса крестца,

причем правая вена может и отсутствовать (А.П.Надеин, 1960).

Топография органов мужского и женского таза, в определенной степени зависит от их отношения к лонному симфизу или к крестцу.

Согласно данным В.Г.Москаленко (1932), встречаются следующие топографические типы тазовых органов: симфизопетальный; сакропетальный и переходные варианты. При первом крайнем типе, характерный для брахиморфных людей, органы малого таза расположены ближе к лонному симфизу и наклонены к нему вместе с брюшно-промежностным апоневрозом Денонвилье-Салишева. При данном типе, оперативные доступы к органам малого таза удобнее делать со стороны передней брюшной стенки.

Сакропетальный тип присущ долихоморфному телосложению и чаще встречается у взрослых людей. Ему характерны наклонение брюшно-

промежуточного апоневроза и органов малого таза в сторону крестца. В

данном случае оперативные доступы предпочтительнее производить со стороны промежности.

Конечным отделом кишечника, расположенного в полости таза является прямая кишка, типовая изменчивость которой представлена двумя крайними формами: цилиндрической и ампулярной (А.В.Старков, 1912). При цилиндрической форме прямая кишка отличается значительной длиной,

узким просветом, симфизопетальным расположением, значительной выраженностью гаустр мышечного слоя, повышенной реактивностью на раздражители, тогда как расстояние от ануса до копчика составляет более 3,5

см.

41

Для ампулярного типа прямой кишки типичны: короткая, но широкая ампула, близкое расположение к крестцу, а также расстояние от копчика до анального отверстия, составляющее менее 3,5 см. Значительная ширина ампулы и других отделов прямой кишки способствуют застою каловых масс,

с последующим развитием реактивного воспаления, атонии, что значительно повышает риск развития выпадения ее оболочек и усугубляется вертикальным расположением копчика у детей.(А.В.Старков, 1912;

B.Borchard, 1912).

Рис.42. Синтопия прямой кишки при разных еѐ формах:

А – ампулярная форма; Б – цилиндрическая.

1.прямая кишка;

2.предстательная железа и мочеиспускательный канал;

3.лобковый симфиз;

4.мочевой пузырь;

5.прямокишечно-пузырноная ямка (Дугласово пространство).

Согласно исследованиям В.А.Алферова (1920), почти во всех случаях наличия выпадения прямой кишки, на рентгенограмме определялось наличие ампулярного типа строения рэктум. Длина прямой кишки варьирует от 12 до

17 см, у взрослых часто имеет место левосторонний изгиб, а у детей в 50%

случаев встречается изгиб вправо от срединной линии крестца и только в

50% бывает изгиб влево.

Влитературе описано два крайних типа индивидуальной

анатомической изменчивости венозного русла прямой кишки. Первый

42

крайний тип характеризуется задержкой редукции клоачной венозной сети,

что ведет к высокому расположению истоков верхней геморроидальной вены и сочетается с сильным развитием средних и нижних геморроидальных вен и с обилием порто-кавальных анастомозов. Вторая крайняя форма связана с крайней степенью редукции первичной клоачной венозной сети и представлена низко расположенными истоками верхней прямокишечной вены, что сочетается со слабым развитием средних и нижних вен прямой кишки, а также с малым числом порто-кавальных анастомозов. При этом первый тип или «Задержанная редукция» приводит к варикозному расширению прямокишечных вен и способствует развитию геморроя

(И.С.Белозор, Ф.И.Валькер, А.С.Вишневский, А.Н.Максименков и др., 1947).

Рис.43. Индивидуальные различия вен прямой

кишки (по А.Н.Максименкову):

А – при задержанной редукции образование многочисленных связей между венами – сетевидная форма вен.

Б – при резко выраженной редукции вен отток происходит в нижнюю полую вену – магистральная форма.

За пределы анатомической изменчивости следует вынести пороки развития (атрезии) прямой кишки, представленные следующими видами:

заращением заднепроходного канала и анального отверстия с нормальным развитием остальных отделов; наличием перегородки, разделяющей ампулу и анальный отдел прямой кишки; присутствием недоразвитой ампулы

(Б.В.Огнев, В.Х.Фраучи, 1960; М.Л.Сресели, В.А.Долинин, О.П.Большаков и др., 1972).

43

Непосредственно позади лонного симфиза и предпузырной клетчатки располагается мочевой пузырь, который у детей имеет веретенообразную форму и почти целиком лежит выше лонного сочленения, на границе входа в полость малого таза. У взрослых людей мочевой пузырь имеет яйцевидную форму и к 20 годам жизни опускается в полость малого таза, на уровень симфиза. В зависимости от наполнения он смещается выше лонного симфиза,

а у стариков опускается вглубь малого таза, находясь ниже уровня симфиза

(И.С.Белозор, Ф.И.Валькер, А.С.Шевкуненко, 1947).

Мочевой пузырь у женщин лежит глубже, чем у мужчин, причем дно пузыря у рожавших женщин находится ниже, чем у нерожавших. При повторных родах и разрывах промежности дно опускается еще ниже и способствует выпадению органов малого таза. При сакропетальном типе отмечается низкое, а при симфизопетальном типе – высокое положение дна пузыря, что необходимо учитывать во время проведения операций. По данным Ю.М.Созон-Ярошевича (1899), чем шире и ниже располагается прямокишечно-мочепузырный треугольник, тем меньше глубина

операционной раны и больше ее протяженность.

При высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя поперечная складка брюшины (в месте перехода с передней брюшной стенки

на мочевой пузырь) отходит от симфиза на 4 – 6 см кверху, в то время как

задняя отстоит от прямой кишки на 9 см. При пустом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, тогда как задняя отстоит от прямой кишки на 4 – 5 см. При средней степени наполнения пузыря дно прямокишечно-пузырного углубления находится на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от прямой кишки на 6 – 7 см. У

детей брюшина покрывает всю стенку мочевого пузыря, а также семенные пузырьки и верхнюю часть простаты (Н.И.Пирогов, 1862; В.Н.Шевкуненко,

А.Н.Максименков, 1951).

В задне-нижних отделах мочевого пузыря располагаются мочеточники,

которые в своей юкста-везикальной части могут иметь косой,

44

крутоизогнутый ход, не редко при патологии, подвергаются расширению,

либо рубцовым деформациям. Существуют два крайних типа мочепузырного

(Льетодьевского) треугольника: равнобедренный и неравнобедренный.

Равнобедренный тип встречается в 70-75% случаев, а неравнобедренный – в 25% у мужчин и в 30% случаев у женщин. При этом, неравнобедренный тип треугольника может быть связан со сном на боку, изменениями в мускулатуре таза, либо со сращением с соседними органами. При этом площадь мочепузырного треугольника обычно больше у женщин, чем у мужчин (В.Н.Шевкуненко, 1935).

В некоторых случаях, появление конфигурации неравнобедренного треугольника может быть связано с развитием флегмоны околопузырного клетчаточного пространства. Отверстия, которыми открываются устья мочеточников, в пределах мочепузырного треугольника резко обозначены до

25 лет и имеют овальные очертания, а после 50 лет они сглаживаются и приобретают округлую форму. В детском возрасте, внутристеночные части мочеточников имеют горизонтальный ход или идут под прямым углом к вертикальной оси (крутое конвергирование к середине) – в молодом возрасте

(у мужчин в 2-3%, а у женщин в 8-10%), косое направление – в среднем возрасте и отвесное – после 40-50 лет и при ожирении (В.Н.Шевкуненко,

А.М.Геселевич, 1935). Н.И.Пирогов (1869) впервые описал анатомическую и физиологическую изменчивость положения мочевого пузыря и различия в топографическую изменчивость положения мочевого пузыря и различия в топографии хода уретры. Простатическая и перепончатая части мужской уретры формируют дугообразный изгиб в тех случаях, когда имеет место пустой и спавшийся мочевой пузырь, а также тогда, когда пузырное отверстие уретры располагается ближе к симфизу. В случаях резкого перенаполнения мочевого пузыря и расположения внутреннего отверстия уретры ближе к копчику задний отдел мужской уретры имеет прямое или почти прямолинейное направление (В.Н.Шевкуненко, А.М.Максименков, 1951; Д.Н.Лубоцкий, 1953).

45

Мочеиспускательный канал у женщин имеет свои отличительные особенности, особенно в плане положения, формы и размеров. Так, при веретенообразной форме мочевого пузыря, в раннем детском возрасте,

уретра длинная, слабоизогнута в сагиттальной плоскости, может иметь вогнутость кпереди. При шарообразной (овальной) форме пустого мочевого пузыря уретра также длинная, но чаще вогнутая кпереди или имеет .. –

образную конфигурацию. При плоской (чашеобразной) форме пустого мочевого пузыря уретра короткая, прямая или изогнутая кзади, либо кзади и книзу (В.Н.Шевкуненко, А.М.Геселевия, 1935).

А.Л.Фигурнов (1930) отмечает наличие переходных вариантов и форм уретры у женщин различного возраста.

Топографическая анатомия половых органов находится в прямой зависимости от определенных закономерностей эмбрионального развития,

причем последнее несет в себе выраженную половую изменчивость, что наглядно демонстрируется в таблице 5.

Таблица 5

Изменчивость развития мужских и женских половых органов

Согласно исследованиям В.С.Любина (1927), различаются три типа предстательной железы. Эмбриональный тип характерен людям брахиморфного телосложения и представлен железой конусовидной формы,

с поперечным размером, равным высоте. Предстательная железа в виде

«конского каштана» типична долихоморфному телосложению и здесь поперечник железы в 2 раза превосходит ее высоту, тогда как к старости имеет место сплющивание железы (дифференцированный тип). Реже встречается переходной тип, когда вертикальный размер несколько уступает поперечному. Кзади и по бокам от простаты располагается семенные пузырьки, которые по П.Л.Семенову (1932) могут быть в виде двух противоположных вариантов – с острыми, либо с тупыми межвезикулярными углами. При сакропетальном типе они располагаются на задне-бокой стенке мочевого пузыря, на уровне нижнего края симфиза и на расстоянии 6-7 см от прямой кишки.

При симфизопетальном типе они расположены на задней стенке, в

области дна мочевого пузыря (верхний его край) и на расстоянии 9-11 см от прямой кишки. Следовательно, при сакропетальном типе лучше использовать оперативные доступы со стороны тазового дна, а при симфизопетальном типе, как рекомендуют В.Д.Боделэ-Дговаль (1901) и П.Л.Семенов (1932),

предпочтительней подвздошно-паховые доступы. Выделительные протоки семенных пузырьков по-разному участвуют в формировании семявыбрасывающего протока. В одних случаях, семявыбрасывающий проток является непосредственным продолжением семявыносящего протока,

а в третьем варианте – семявыносящий проток и протоки семенных пузырьков в одинаковой степени участвуют в формировании семявыбрасывающего протока. Последнему наиболее типичен первый вариант его формирования. Семявыбрасывающие протоки в 70% случаев открываются в простатическую часть уретры ниже уровня расположения простатического синуса, в 20% - общим с синусом отверстием овальной формы и в 10% - выше синуса (В.Н.Шевкуненко, А.М.Геселевич, 1935).

47

По данным П.Л.Семенова различаются (1932) следующие формы яичек: цилиндрическая, когда продольный размер больше поперечного;

яйцеобразная или овальная – когда поперечный размер приближается к продольному и яички, имеющие грушевидную конфигурацию.

Среди женских половых органов наибольший интерес в плане анатомической изменчивости представляет матка (табл.6).

Таблица 6

Индивидуальная изменчивость положения матки в полости таза

Чем выше располагается мочевой пузырь, тем выше находится и матка.

Среди пороков развития наиболее часто встречаются удвоение матки,

однорогая или двурогая матка(В.Н.Шевкуненко, А.М.Геселевич, 1935;

Б.В.Огнев, В.Х. Фраучи, 1960).

Основными источниками кровоснабжения матки являются маточные артерии, которые у новорожденных проходят вдоль ее тела, а с возрастом приближаются к органу. С наступлением половой зрелости (периоды мензиса) увеличивается извилистость маточных артерий, а в послеродовом и послеабортном периодах, в связи с сокращением миометрия, значительная извилистость переходит в спиралеобразование. В возрасте 60 – 70 лет стволы маточных артерий отходят от ребер матки, тогда как в старческом возрасте

(70 – 90 лет) они располагаются на расстоянии 2 – 12 мм от матки, что сочетается с уменьшением калибра стволов и величины петель,

формируемых маточными, яичниковыми артериями и их ветвями (Д.Б.Беков,

Д.А.Ткаченко, Ю.Н.Вовк и др., 1988).

Взаимоотношения пузырного отверстия уретры и влагалища имеют выраженные возрастные особенности, которые влияют на беременность.

Степень наполнения мочевого пузыря и тесная связь уретры с влагалищем объясняются состоянием влагалищно – уретральной перегородки. Так , у

детей и плодов, внутреннее отверстие уретры располагается выше переднего свода влагалища, либо на уровне 1/3 передней стенки влагалища, тогда как в возрасте старше 7 лет – на уровне средней трети передней стенки влагалища и, наконец, у взрослых – на уровне нижней 1/3 влагалища (А.М.Геселевич,

1935).

По данным Л.К.Фигурнова (1934), при недержании мочи дно мочевого пузыря имеет симфизопетальный тип, а уретра вертикальное расположение.

Девственная плева, прикрывающая вход во влагалище, также подвержена индивидуальной анатомической изменчивости. Она может иметь полулунные очертания (наиболее часто), кольцевидную, бахромчатую (отличную от разрыва плевы) форму, с наличием одного или нескольких отверстий и

49

находиться в состоянии атрезии. Последнее имеет значение при проведении судебно – медицинских экспертиз и освидетельствований (Б.В.Огнев,

В.Х.Фраучи, 1960).

Знание индивидуальной анатомической изменчивости, ее крайних форм, а также аномалий и пороков развития, которые вместе с приобретенной патологией выходят за рамки анатомической нормы относительно топографии, строения и взаиморасположения органов в области малого таза позволяет усовершенствовать диагностику различных заболеваний органов, расположенных в области таза и использовать, а также анатомофизиологически обосновать рациональные и щадящие способы оперирования в этой области.

В.В.Москаленко(1924), выделил две формы прямой кишки:

ампулярную и цилиндрическую. М.Любин(1929) описал коническую

(эмбриональную), смешанную и дифференцированную формы предстательной железы. В.Н.Шевкуненко(1935) выделил ряд вариантов семенного бугорка и устий семявыносящих протоков безотносительно к форме тела. П.П.Семенов (1930) выделил цилиндрическую, яйцевидную и грушевидную формы яичников. В.В. Москаленко (1924), К.М.Фигурнов

(1929) описали два крайних варианта положения матки: антеверзио (70%) и

ретроверзио (20%) вне связи с формой таза и телосложением. Особо следует подчеркнуть строгую альтернативность избранных признаков для описания крайних форм индивидуальной анатомической изменчивости. Вот классические примеры. В.Н.Шевкуненко (1935) установил две крайние формы индивидуальной анатомической изменчивости мочепузырного треугольника: с большой высотой и малым основанием и с малой высотой и шириной основание. В.В.Москаленко (1921) выделил симфизо– и

сакропетальное положение мочевого пузыря, определяя, таким образом, его взаимоотношения с местными костными ориентирами в переднезаднем размере. В.А.Павленко (1922) описал интер- и экстраренальную формы

50